老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病,第一中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 黃維惠,老年人神經(jīng)系統(tǒng)的生理性變化,神經(jīng)細胞減少：神經(jīng)元減少10-30%，重量減少5- 20%，體積縮小，皮質(zhì)變薄，腦溝加深。脂褐質(zhì)沉積：β樣淀粉物質(zhì)-老年斑細胞形態(tài)的改變：細胞內(nèi)線粒體及尼氏體數(shù)量減少，突起減少，軸突萎縮。腦血管改變：內(nèi)膜增生，中層纖維化和透明變性。外周神經(jīng)改變：神經(jīng)束內(nèi)結(jié)締組織增生，神經(jīng)纖維變性。,

2、腦血管病概述,,腦卒中是人類的一個殺手,2002年中國 因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬人全球第2 因卒中死亡人數(shù)為165.3萬人全球第1,卒中在我國每年有高達150萬—200萬新發(fā)病例。平均每12秒鐘就有一人發(fā)生卒中，每21秒鐘就有一人死于卒中，,腦部動脈系統(tǒng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng),,腦部各動脈分支及其來源示意圖,,Willis環(huán),,,腦基底部動脈圖,,頸內(nèi)動脈：大腦前3/5的血液供應椎基底動脈：大腦后2/5及腦干、小腦的血液

3、供應頸內(nèi)動脈分支： 眼動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈,深穿支：內(nèi)囊，基底節(jié) 主干：大腦半球凸面，支配面、上肢的運動和感覺，視放射,大腦中動脈,,,額頂葉內(nèi)側(cè)面及凸面一狹長區(qū)，支配小腿及足部的運動和感覺。旁中央小葉支配排尿。深穿支到基底節(jié)。,,大腦前動脈,,,大腦半球外側(cè)面血液供應分布,,,大腦前動脈,,椎基底動脈,小腦后下動脈 短旋動脈 小腦前下動脈小腦上動脈大腦后動脈： 枕葉視覺中

4、樞，顳葉底面。,,供應腦干、小腦,2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應 頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)--頸外動脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈 (頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈 椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦動脈供應的特點,1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動

5、脈壁薄,腦部靜脈系統(tǒng),,,大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 →海綿竇&大腦大靜脈,腦部靜脈,,腦靜脈,靜脈竇,腦靜脈系統(tǒng),大腦大靜脈包括: 大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V \透明隔V \丘腦上 V\側(cè)腦室V組成) 基底靜脈(由大腦前V \大腦中V \下紋狀體V組 成)

6、 下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇,大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈),深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱,腦血液循環(huán)的生理及病理,平均腦重量1400克左右，占體重2-3%。需血液40-50ml/100g/min，占心博出量的15-20%。需氧量3ml/100g/min，占全身組織氧耗量的25%，灰質(zhì)較白質(zhì)需氧、需糖高。整個腦組織葡萄糖消耗約4-8g/h，占全身葡萄糖消耗的25%。,整個腦組織幾乎沒有能量儲備且代謝

7、率高。當血糖<2.2mmol(相當40mg/dl)時，出現(xiàn)意識障礙。腦血液供應停止6-8min后，灰質(zhì)內(nèi)既無氧分子。停止3-4min無游離葡萄糖。停止5分神經(jīng)元依賴蛋白質(zhì)分解維持能量。,腦血管的自動調(diào)節(jié)Bayliss效應： 腦循環(huán)儲備能力-平均動脈壓60-125mmHg。代謝儲備能力-rCBF輕度降低時，神經(jīng)細胞對02、葡萄糖攝取增加局部PH↓、PCO2↑、PO2↓、腦血流量↑ ，反之亦然。,腦血管疾病分類,我國腦血管

8、疾病分類草案(1995, 簡表),腦梗死,腦梗死是腦部血供急劇下降引起的腦組織壞死、軟化。缺血性腦血管病占腦血管病的75%。,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠缺,,改了3次,經(jīng)過廣泛討論,仍分五型

9、…大A粥樣硬化又分主A弓和顱內(nèi)外大A硬化，并設計了發(fā)病機制分型,1. 血管壁病變 動脈粥樣硬化性血栓形成-最常見血栓形成“三要素”：血管壁異常、血液成分異常、血流異常。 動脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病 先天性血管病--動脈瘤\血管畸形 血管損傷--外傷\顱腦手術(shù) 藥物\毒物\惡性腫瘤所致,2. 心臟病&血流動力學改變 高血壓\低血壓&血壓急驟波動 心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病 心律失常,

10、 特別是房顫,腦卒中病因,4. 其他病因 空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學改變 高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),高血壓(hypertention) 心臟病\ 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(al

11、cohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\ 藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性 頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等,腦卒中危險因素,可干預的危險因素,高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史,不可干預的危險因素包括,①超早期(1~6h): 部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形 膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹空化②急性期(6~24

12、h): 缺血腦組織蒼白\輕度腫脹, 神經(jīng) 細胞\膠質(zhì)細胞\內(nèi)皮細胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞 變, 中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫④軟化期(3d~3w): 病變區(qū)液化變軟⑤恢復期(3~4w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風囊,病理&病理生理,腦缺血性病變病理分期,存在側(cè)支循環(huán)&部分血

13、供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復\腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復功能,中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,,再灌注損傷機制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應 神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,減輕再灌注損傷

14、應積極進行腦保護,搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈主干\大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹,1. 神經(jīng)影像學檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶

15、 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應”--CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤,CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B:

16、 T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,,,,輔助檢查,CTA、MRA、DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形,,,2. 腰穿檢查 不能做CT及MRI檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\ 動脈粥樣硬化斑\血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁

17、血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,(1) 腦出血,(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰 心源性栓子來源(風心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時

18、易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,溶栓適應證①發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導下可延長至6h②年齡?18歲，≤75歲③ CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血④ 患者本人或家屬同意,超早期溶栓治療,絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史

19、⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板計數(shù)<100?109/L),溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達10%~20%, 機制不清,1、一般治療：生

20、命體征維持，臥床，血壓控制等。2、腦水腫的治療3、抗栓治療4、神經(jīng)保護5、擴血管治療：不主張急性期使用。6、康復治療7、預防,治療,高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,腦栓塞,①中老年發(fā)病, 長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征

21、之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶，EEG\CSF\DSA正常④預后良, 多在短期內(nèi)恢復,腔隙性腦梗死,原發(fā)性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%~30%,腦出血,高血壓—老年人最常見病因,病因,腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎 血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜 \血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&

22、;轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤,發(fā)病機制,腦動脈壁薄弱, 肌層\外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型--形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病

23、 腦腫瘤,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各 10%,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲, 男性略多 活動\激動時發(fā)病, 多無預兆 劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,CT檢查-

24、-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應 \腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張 血腫吸收→低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,CT檢查,,分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,2. MRI檢查,Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 (ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導

25、致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達高峰, 維持3~5d或更長時間消退 ICP增高, 導致腦疝--腦出血主要死因 脫水藥--20%甘露醇\10%復方甘油\10%血漿白蛋白 利尿藥--速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,3、外科治療,①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦

26、半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水④腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應明顯者,1、支持治療2、康復治療3、預防,3、其它,帕金森病,神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的一種疾病，病因系錐體系外病變所致，黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元可明顯變性或減少，甚至完全消失。 患病率約為100/10萬；

27、而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬；隨著老齡化社會的到來，帕金森病的患病率將進一步增加。,帕金森病的臨床特征,運動癥狀:靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙,非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗， 性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙,,帕金森病治療進展,20世紀20~60年代 外科

28、治療20世紀60年代后 左旋多巴20世紀80年代后 新型藥物+腦深部刺激術(shù) （DBS）,神經(jīng)影像早期PD之DOPA神經(jīng)元減少可以由PET檢出,FD-PET,帕金森病的治療原則,帕金森病的治療藥物,1. 左旋多巴制劑2. 金剛烷胺3. 抗膽堿能藥物4. 單胺氧化酶(MAO-B)抑制劑5. 多巴胺受體激動劑6. 兒茶酚--氧位--甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑,何時開始對癥治療,病情

29、尚未造成心理生理影響,,繼續(xù)觀察,,鼓勵體療,一旦造成影響,,即時病情不重,,對癥治療,早期治療,,,,DR激動劑司來吉蘭復方左旋多+COMT抑制劑復方左旋多巴,患者（≤65歲）且無認知功能障礙,安坦金剛烷胺,患者（≥65歲）或有認知功能障礙,,復方左旋多或+COMT抑制劑,,早期PD治療策略,早期并發(fā)癥：精神癥狀,癥狀：生動夢境，定向障礙，幻覺，譫妄簡化醫(yī)療措施

30、 —停用不必要的非帕金森病藥物 —停用：抗膽堿能藥物,金剛烷胺,單胺氧酶 抑制劑,多巴胺激動劑,COMT抑制劑將左旋多巴控釋片改為標準左旋多巴試用非典型抗精神病藥物試用低效力傳統(tǒng)抗精神病藥物,晚期并發(fā)癥,運動障礙—運動波動、異動癥、肌張力障礙，凍結(jié)、跌倒行為/神經(jīng)心理障礙—抑郁、睡眠障礙、精神癥狀自主神經(jīng)障礙—位置性低血壓、多汗、便

31、秘、陽痿、小便失禁或潴留,Deep Brain Stimulation,腦深部電刺激術(shù)是采用立體定向手術(shù)，將刺激電極植入患者腦內(nèi)特定靶點部位，將刺激發(fā)生器植入患者前胸皮下，通過電脈沖調(diào)節(jié)靶點，從而改善帕金森病、原發(fā)性震顫等疾病的癥狀。,關(guān)于DBS適應癥的初步共識,IPD診斷明確左旋多巴反應良好優(yōu)化藥物治療后運動障礙嚴重運動波動、異動癥、藥物抵抗的震顫不能耐受控制癥狀所需的藥物患者對手術(shù)期望值合理并愿意合作,DBS的排除標準,不

32、典型帕金森綜合征對左旋多巴缺乏足夠的反應中度到重度癡呆嚴重、難以治療的精神疾病其他不適合手術(shù)的疾病,理想的手術(shù)時機,目前臨床上常見求助于DBS治療的患者多是藥物治療完全失效或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，已經(jīng)基本喪失獨立生活能力的患者，這在很大程度上影響了DBS的療效。癥狀以肢體運動障礙為主，還未影響到患者精神狀態(tài)和獨立生活能力，且無嚴重的其他全身疾病，此時是手術(shù)治療的良好時機。,常見的死因,肺部感染 泌尿道感染肺栓塞由于摔倒或骨折