神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù),,,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 脊髓損傷的康復(fù) 腦卒中的康復(fù),,,,腦卒中的康復(fù),一、概述 腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外（CVA），是一組急性血管疾病。 定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。,,,出血性腦卒中,缺血性腦卒中 （腦梗死）,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,腔隙性梗死（有癥狀）,腦栓塞,腦血栓形成,,,,腦卒中,,,腦卒中是

2、常見病、多發(fā)病，死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高。 易發(fā)因素：高血壓、心臟病、吸煙、糖尿病、高血脂，可預(yù)防。 復(fù)發(fā)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、劇烈飲酒是中風(fēng)。 治療這些疾病、預(yù)防及糾正不良生活習(xí)慣，可以降低腦卒中的發(fā)病和復(fù)發(fā)。,,腦卒中的存活者中約有70％-80％留有不同程度的功能障礙。主要為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙等，若病后處理不當(dāng)可導(dǎo)致廢用綜合征和誤用綜合征。 康復(fù)治療的

3、目的是針對(duì)患者的功能障礙，使患者的功能障礙降低到最低水平。,相關(guān)概念,1. 共同運(yùn)動(dòng)：是腦損傷常見的一種肢體異?；顒?dòng)。當(dāng)讓患者活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的模式，這種模式稱共同運(yùn)動(dòng)。 共同運(yùn)動(dòng)在用力時(shí)特別明顯。表現(xiàn)為屈曲模式和伸展模式。上肢屈肌占優(yōu)勢，屈曲運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)早、也明顯，下肢伸肌占優(yōu)勢，主要為伸展的共同運(yùn)動(dòng)模式。,,2. 聯(lián)合反應(yīng)：是在某些環(huán)境下

4、（病理性）出現(xiàn)的一種非隨意運(yùn)動(dòng)或反射性肌張力增高的表現(xiàn)，腦損傷患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時(shí)，可以不同程度的增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)作，這種反應(yīng)就稱為聯(lián)合反應(yīng)。,,3. 非對(duì)稱性緊張性頸反射頸部轉(zhuǎn)向，面向側(cè)上、下肢伸肌占優(yōu)勢，對(duì)側(cè)屈肌占優(yōu)勢，故CVD病人臥位時(shí)多偏向患側(cè)。 4. 緊張性迷路反射 仰臥位，上、下肢伸肌占優(yōu)勢；俯臥位，上、下肢屈肌占優(yōu)勢。 5. 緊張性腰反射 當(dāng)上半身

5、向右扭轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)上肢屈肌占優(yōu)勢，左側(cè)上肢伸肌占優(yōu)勢。故CVD病人臥位時(shí)上半身應(yīng)轉(zhuǎn)向健側(cè)。,二、康復(fù)評(píng)定,（一）昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定 昏迷程度 格拉斯昏迷量表（GCS）， 臨床神經(jīng)功能缺損程度 中國腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （二）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 最為常用的有Brunnstrom6階段評(píng)價(jià)法，它將偏癱肢體功能的恢復(fù)過程根據(jù)肌張力的變化分為6階段來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。早期肌張力降低（軟癱）

6、，隨后肌張力增高（硬癱）。,,（三）ADL評(píng)定常用的有FIM和Barthel指數(shù)的評(píng)定。（四）生存質(zhì)量（QOL）評(píng)定量表（五）其他功能障礙的評(píng)定 其它的評(píng)定還有感覺的評(píng)定，認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)等。對(duì)有言語-交流功能障礙的腦卒中患者要進(jìn)行構(gòu)音障礙或失語癥的評(píng)定。對(duì)腦卒中產(chǎn)生心理障礙者，需要進(jìn)行心理評(píng)定。,三、康復(fù)治療,腦卒中的康復(fù)治療包括 物理治療 作業(yè)治療 言語治療

7、 心理治療 矯形器的應(yīng)用 傳統(tǒng)康復(fù)治療 可分為急性期和恢復(fù)期。,（一）急性期 以臨床搶救為主。康復(fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2-4周。,,,壓瘡 呼吸道和泌尿道感染 深部靜脈炎 關(guān)節(jié)攣縮和變形,康復(fù)目標(biāo)— 預(yù)防并發(fā)癥,1.,床上體位擺放體位變換預(yù)防壓瘡被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)床上活動(dòng)按摩,急性期康復(fù)措施,2.,（二）恢復(fù)期,腦卒

8、中恢復(fù)其一般為1年，言語和認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要2年以上。發(fā)病后1-3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。 恢復(fù)后期功能進(jìn)步緩慢或停滯不前，出現(xiàn)肢體的廢用。對(duì)患側(cè)功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差者，應(yīng)充分發(fā)揮健側(cè)的代償作用，必要時(shí)加用自助器具。,,1. 康復(fù)目標(biāo),改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力； 增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力； 適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能； 重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，

9、使患者重返社會(huì)。,2. 腦卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)與促進(jìn)技術(shù),目前普遍被接受的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的理論是神經(jīng)的可塑性論與功能重組論。 常使用神經(jīng)發(fā)育療法，如Babath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）等。 在腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練中，常綜合運(yùn)用以上各種技術(shù)，按照個(gè)體發(fā)育的正常順序，重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制及協(xié)調(diào)。,翻身和起坐訓(xùn)練,床上活動(dòng),坐位平衡訓(xùn)練,坐-站立訓(xùn)練,站

10、立平衡訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,,,,,,訓(xùn) 練 順 序,,3. 其他療法（1）ADL訓(xùn)練 包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、如廁、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等，通過作業(yè)治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)生活自理。（2）作業(yè)治療 針對(duì)其功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)治療，重點(diǎn)是手的精細(xì)功能。（3）言語治療（4）手杖、步行器、輪椅和矯形器的應(yīng)用 手杖常用方法：手杖-患足-健足。由于偏癱患者常有垂足和足內(nèi)翻，佩戴踝足矯形器可以糾正。,（三）腦卒中康復(fù)的預(yù)

11、測,康復(fù)治療收益最大的是中等程度功能缺損患者。影響腦卒中預(yù)后的因素有： ① 高齡患者預(yù)后不良； ② 認(rèn)知障礙嚴(yán)重者預(yù)后差； ③ 抑郁和焦慮患者功能恢復(fù)差； ④ 運(yùn)動(dòng)持續(xù)不能者預(yù)后不良； ⑤ 其他因素： 昏迷時(shí)間長；持續(xù)大、小便失禁；視野缺損；平衡障礙；兩次以上腦卒中發(fā)作，均康復(fù)預(yù)后差。,（四）腦卒中的特殊臨床問題,肩手綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位深靜脈血栓形成腦卒中后

12、的抑郁癥,,腦梗死 指由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。腦梗死約占全部腦卒中的80﹪。 腦血栓形成 是腦梗死中最常見的類型，通常是指腦動(dòng)脈的主干或其皮層分支因動(dòng)脈梗死或其它腦血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 腔隙性梗死 指發(fā)生在大腦半球深

13、部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20 ﹪。 腦栓塞 指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。,,,偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段的理論：階段Ⅰ 弛緩期 遲緩，無隨意運(yùn)動(dòng)。階段Ⅱ 痙攣期 出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣開始發(fā)生。階段Ⅲ 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期 共同運(yùn)動(dòng)能隨意進(jìn)行，痙攣加強(qiáng)。

14、 階段Ⅳ 部分分離運(yùn)動(dòng)期 能脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的某些 運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕。階段Ⅴ 分離運(yùn)動(dòng)期 能脫離共同運(yùn)動(dòng)模式自由運(yùn)動(dòng)，痙攣輕微。階段Ⅵ 運(yùn)動(dòng)大致正常 能自由進(jìn)行單個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，協(xié)調(diào)接近正常，無痙攣。,,,,,,,,腦卒中患者應(yīng)以側(cè)臥位為主,,床上活動(dòng) 急性期主動(dòng)訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行，目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立完成從仰臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。,上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 橋

15、式運(yùn)動(dòng),,,,Bobath握手,,床上活動(dòng),① 牽伸患者的軀干肌 患者屈膝、髖內(nèi)旋，治療者在一手下壓患者患膝的同時(shí)另一手作用于肩，使患側(cè)的軀干肌得到緩慢和持續(xù)的牽伸。 ② 髖控制能力的訓(xùn)練 重點(diǎn)是擺髖的訓(xùn)練，具體方法：患者取仰臥位立膝位，雙膝從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。同一體位，患者兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，治療師可在內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)以促進(jìn)患髖由外旋回到中立位。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿的分

16、和運(yùn)動(dòng)。,,③仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng) 仰臥位下，膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，治療者可幫助控制足跟不離開床面或稍給予助力。俯臥位時(shí)，在髖關(guān)節(jié)伸展下，向后勾腿屈膝，治療者應(yīng)幫助控制因屈膝時(shí)易產(chǎn)生地足內(nèi)翻和屈髖。 ④起立床訓(xùn)練 早期的起立床訓(xùn)練能預(yù)防直立性低血壓，通過患肢負(fù)重，獲得直立的感覺刺激，并通過反射機(jī)制誘發(fā)肌張力。,起立床,,,,翻身訓(xùn)練,起坐訓(xùn)練,,,坐位平衡訓(xùn)練,當(dāng)患者能完成從臥位到坐位的動(dòng)作

17、后，應(yīng)開始坐位平衡的訓(xùn)練。平衡有三種：一級(jí)平衡（靜態(tài)平衡）——患者能無支撐坐在椅子上；二級(jí)平衡（動(dòng)態(tài)平衡）——患者能于坐位時(shí)軀干向各方向不同擺動(dòng)；三級(jí)平衡（受力時(shí)平衡）——在受到外力時(shí)（如他人推動(dòng)），患者能抵抗他人外力而保持平衡。,,坐-站立訓(xùn)練,① 患肢負(fù)重訓(xùn)練 患者取坐位，雙足平放于地面，雙上肢握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向側(cè)方向觸及目標(biāo)物，將重心移至患側(cè)下肢 。 ② 坐-站起

18、訓(xùn)練 患者坐直，足尖與膝蓋成一直線，上肢像上述負(fù)重訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，讓重心從臀部慢慢轉(zhuǎn)移到雙足上而站立。,,,步行訓(xùn)練,恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。 ①手杖和扶持下的步行 對(duì)不能恢復(fù)獨(dú)立步行或老年穩(wěn)定性差的患者，可給予使用手杖的訓(xùn)練。 ②上、下樓梯的訓(xùn)練 正確的上下樓梯的訓(xùn)練方法是上樓先上健腿，后

19、上患腿；下樓先下患腿，再下健腿。 ③針對(duì)性的訓(xùn)練,,,,,,,,脊髓損傷的康復(fù),脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。,,運(yùn)動(dòng)功能感覺功能自主神經(jīng)功能,,根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時(shí)稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)稱截癱。 按損傷原因分外傷性和非外傷性脊髓損傷。,發(fā)育障礙（先天性脊柱側(cè)彎）感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染

20、）腫瘤（脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤）,,,三、康復(fù)治療,一、概 述,二、康復(fù)評(píng)定,一、概述,（一）流行病學(xué) 脊髓損傷以青壯年為主，年齡在40歲以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次為高空墜落和運(yùn)動(dòng)損傷。 （二）好發(fā)部位 在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪見于脊柱T12-L1段；其次脊柱的頸段約占20﹪-25﹪，其余散發(fā)于其他椎節(jié)。,,（三）脊髓損傷的病理變化

21、 脊髓損傷早期(傷后6-12小時(shí))的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血。而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變。因此爭取傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓，是脊髓恢復(fù)的最佳時(shí)期。若在6小時(shí)內(nèi)不能治療，也應(yīng)力爭在24小時(shí)內(nèi)給予治療。 病理類型： 震蕩 脊髓出血或血腫 挫傷 脊髓受壓 脊髓斷裂,,（四）臨床特征 脊髓休克 運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 體溫控制障礙 痙攣

22、 大小便功能障礙 性功能障礙,,除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具有特殊表現(xiàn)，可分為以下7種情況： 中央束綜合征 半切綜合征 前索綜合征 后索綜合征 脊髓圓錐綜合征 馬尾綜合征 脊髓震蕩,Back,二、康復(fù)評(píng)定,（一）損傷的評(píng)定 （二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 （三）感覺功能評(píng)

23、定 （四）ADL能力評(píng)定 （五）功能恢復(fù)的預(yù)測 （六）其它功能的評(píng)定,Back,（一）損傷的評(píng)定,1．神經(jīng)損傷水平的評(píng)定 神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。確定損傷水平時(shí)應(yīng)注意： （1）脊髓損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。 （2）運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌

24、力和感覺點(diǎn)的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。,,（3）確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉必須≥4級(jí)。 （4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)需同時(shí)檢查身體兩側(cè)運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄（右-運(yùn)動(dòng)，左-運(yùn)動(dòng)，右-感覺，左-感覺）。,,2．損傷程度的評(píng)定 可初步分為完全性損傷和不完全性損傷。 通常以脊髓骶節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)功能的有

25、無來區(qū)分。 不完全性損傷是指脊髓損傷平面以下保留部分神經(jīng)功能包括最低位的骶節(jié)段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能。,骶部感覺包括肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門的感覺。 運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指肛檢肛門外括約肌的自主收縮。,美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí),感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常,不完全損傷,E,損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí),不完全損傷,D,損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級(jí),不完全損

26、傷,C,損傷水平以下，包括S4-5，有感覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能,不完全損傷,B,S4-5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能,完全損傷,A,臨 床 表 現(xiàn),損傷程度,,,,,,,,,,,,,,,,,Back,（二）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定,1．運(yùn)動(dòng)評(píng)分 脊髓損傷的肌力評(píng)定不同于單塊肌肉，需要綜合進(jìn)行。ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MS）。評(píng)定時(shí)分左、右兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 采用MMT法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級(jí)別相同，從1分-5分不

27、等。 如測得肌力為1級(jí)則評(píng)1分，肌力為5級(jí)則得5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。評(píng)分越高肌肉功能越佳，據(jù)此可評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。,,2．痙攣評(píng)定 目前臨床上多用改良的Ashworth量表。評(píng)定時(shí)檢查者徒手牽伸痙攣肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分為0-4級(jí) 。,Back,（三）感覺功能的評(píng)定,采用ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分法。選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，檢查

28、左、右兩側(cè)各關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺和輕觸覺，結(jié)果分： 正?！?2分； 感覺異常（減退或過敏）—— 1分； 感覺消失—— 0分。 每側(cè)每點(diǎn)感覺最高分為2分，一側(cè)最高分為56分，兩種感覺之和最高可達(dá)224分。 分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。,Back,損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系,,Back,三、康復(fù)治療,（一）急性期的康復(fù)（二）恢復(fù)期的康復(fù)（三）合并癥的處理,脊髓損傷的康復(fù)治療分為急性期和

29、恢復(fù)期，不論在哪一期，都要注意及時(shí)防治并發(fā)癥。,（一）急性期的康復(fù),患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。 1. 康復(fù)目的 防止廢用綜合征（制動(dòng)綜合征），如預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等，為后期的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。,,2. 具體措施 良肢位訓(xùn)練 電刺激 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 體位變換 早期坐起訓(xùn)練

30、 站立訓(xùn)練 呼吸及排痰訓(xùn)練 大、小便的處理,Back,神經(jīng)源性膀胱,指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙。 可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等引起，導(dǎo)致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤多見于脊髓損傷。,,,,,,膀胱逼尿肌,,膀胱括約肌,,,脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)為尿潴留，后期表現(xiàn)為尿失禁。

31、 由于損傷后早期為尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置導(dǎo)尿的方法。之后采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)。,,留置導(dǎo)尿時(shí)要注意夾放尿管的時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為膀胱儲(chǔ)尿在300-400ml時(shí)有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，因而要記錄出入水量，以判斷放尿的時(shí)機(jī)。每天進(jìn)水量必須達(dá)到2500-3000ml，以免膀胱尿液中細(xì)菌的繁殖。,,SCI約2周后，拔掉尿管，開始進(jìn)行膀胱排尿功能的訓(xùn)練，使患者盡可能自行排尿。常用方法： 恥骨上區(qū)輕叩法 用

32、手指輕叩恥骨上區(qū)，引起膀胱逼尿肌收縮而不伴有尿道括約肌的同時(shí)收縮，產(chǎn)生排尿。 屏氣法 用增加腹壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸開放而引起排尿。,,如果通過膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以使用清潔導(dǎo)尿術(shù)。 一般1次/4-6h，每日不超過6次。每次導(dǎo)尿前，可配合多種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，可根據(jù)排出尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。,在無菌或清潔的條件下，定時(shí)將尿管插入膀胱內(nèi)，使膀胱

33、有規(guī)律的排空尿液。,,目前常采用膀胱容量測定儀測量膀胱容量，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿。一般情況下，殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。 對(duì)膀胱逼尿肌無力，殘余尿保持在100ml或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。,Back,,脊髓休克 指脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失。 持續(xù)的時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)到數(shù)周，包括軀體感覺、內(nèi)臟感覺、運(yùn)動(dòng)功能

34、、肌張力和損傷平面以下的神經(jīng)反射完全消失。但脊髓休克并不意味著完全損傷，在此期間無法對(duì)損害程度做出正確評(píng)估。 在渡過脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才會(huì)表現(xiàn)出來。此時(shí)是評(píng)估脊髓損傷程度的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。脊髓休克應(yīng)被視為一種病理生理過程，而不是提示預(yù)后的征象。,Back,（二）恢復(fù)期的康復(fù),患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定后，即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。項(xiàng)目： 1. 肌力訓(xùn)練

35、2. 墊上訓(xùn)練 3. 坐位訓(xùn)練 4. 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 5. 步行訓(xùn)練 6. 輪椅訓(xùn)練 7. 矯形器的使用 8. ADL的訓(xùn)練,Back,,Back,,1. 肌力訓(xùn)練 完全性SCI肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶的肌肉，包括上肢支撐力訓(xùn)練和手的握力訓(xùn)練，不完全性SCI還要訓(xùn)練殘留肌肉。

36、 采用低靠背輪椅的患者還要訓(xùn)練腰背肌肌力。 目標(biāo)是肌力達(dá)到3級(jí)以上。 3級(jí)肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2級(jí)肌力——助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 1級(jí)肌力——功能性電刺激,Back,,Back,（三）合并癥的處理,呼吸系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成異位骨化（見后）,,異位骨化 通常指在軟組織中形成骨組織,這是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制不明。 此癥好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，部位以髖關(guān)

37、節(jié)附近為多見，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱。,,一般發(fā)生于傷后1-4個(gè)月，通常發(fā)生在損傷平面以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何SCI患者如有不明原因的低熱應(yīng)想到此癥。 嚴(yán)重的異位骨化影響ROM及生活自理能力。骨化治療措施有：輕柔的ROM訓(xùn)練，應(yīng)用消炎止痛藥物、冷敷、手術(shù)。若骨化限制關(guān)節(jié)活動(dòng)則需手術(shù)摘除。,Back,,2. 墊上訓(xùn)練 （1）翻身訓(xùn)練 適用于早期未完全掌握翻身動(dòng)作技巧的患者繼續(xù)學(xué)習(xí)。

38、 （2）牽伸訓(xùn)練 主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。牽伸腘繩肌是為了使患者直腿抬高大于90°，以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。牽伸內(nèi)收肌是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。牽伸跟腱是為了防止跟腱攣縮，以利于步行訓(xùn)練。牽伸訓(xùn)練可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。 （3）墊上移動(dòng)訓(xùn)練 （4）手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練,Back,,3. 坐位訓(xùn)練 正確獨(dú)立的坐姿是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和

39、步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長坐位（膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90°）。 進(jìn)行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需要有一定的控制能力或肌力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需接近正常。 坐位訓(xùn)練可分別在長坐位和端坐位兩種姿勢下進(jìn)行。,長坐位平衡訓(xùn)練,端坐位平衡訓(xùn)練,Back,,5. 步行訓(xùn)練（1）步行的基本條件 完全性SCI——上肢有足夠的支撐力和控制能力，即脊髓損傷平面必須在胸或胸以

40、下。 不完全損傷者——要根據(jù)肌力情況確定步態(tài)預(yù)后。（2）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ) 坐位和站位平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制能力訓(xùn)練。對(duì)于以上關(guān)節(jié)控制肌的肌力仍然不能達(dá)到3級(jí)以上水平者，必須使用適當(dāng)?shù)闹Ь咭源鷥敿∪獾墓δ堋?,條件具備后，患者可以開始在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練和拐杖步行訓(xùn)練，包括擺至步、擺過步和四點(diǎn)步，逐步過渡到平衡訓(xùn)練和持雙拐行走訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時(shí)要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強(qiáng)后可以練習(xí)跨越障礙、上下臺(tái)階

41、摔倒及摔倒后起立等。 ①擺至步：同時(shí)拖地步行，即同時(shí)伸出兩支腋仗→兩足同時(shí)拖地向前，到達(dá)腋杖附近。②擺過步：方法與擺至步相似，但雙足不拖地，而是在空中擺向前，故步幅較大、速度快，患者的軀干和上肢控制力必須較好，否則容易跌倒。③四點(diǎn)步：伸出左腋仗→邁出右腳→伸出右腋杖→邁出左腳。,,（3）步行訓(xùn)練的目標(biāo) 1）社區(qū)功能性行走 要求達(dá)到：①終日穿戴支具并能耐受；②能自己上下樓；③能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)；④能

42、連續(xù)行走900m。 2）家庭功能性行走 能夠完成上述3項(xiàng)活動(dòng)，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900m，適合于L1-L3平面損傷患者。 3）治療性步行 上述4項(xiàng)活動(dòng)均不能達(dá)到，但佩帶骨盆脫矯形器或膝踝足矯形器，借助雙腋拐進(jìn)行短暫步行，一般適合T6-T12平面損傷患者。,,Back,4. 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移是SCI患者必須掌握的技能。包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移動(dòng)作包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱

43、向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移，以及輪椅到地、地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)，可借助一些輔助器具，如滑板等。,,Back,6. 輪椅訓(xùn)練,傷后2-3個(gè)月患者脊柱穩(wěn)定性好良好，坐位訓(xùn)練已完成，可獨(dú)立坐15分鐘以上時(shí)，開始進(jìn)行輪椅訓(xùn)練。 訓(xùn)練上肢的力量和耐力，是使用輪椅的前提。 技術(shù)上包括前后輪操縱，左右轉(zhuǎn)訓(xùn)練、進(jìn)退操縱，前輪躍起行走和旋轉(zhuǎn)操縱，上樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練。 注意每坐3

44、0分鐘，就應(yīng)拾起臀部，以免坐骨結(jié)節(jié)受壓發(fā)生壓瘡。,Back,7. 矯形器的使用,矯形器等輔助器械是脊髓損傷康復(fù)治療的重要組成部分。脊髓損傷的平面不同，其康復(fù)目標(biāo)不同，所需要的矯形器種類也不同。對(duì)于同一損傷平面，脊髓損傷的嚴(yán)重程度不同，其殘存的肌力不同，所需要的輔助器械也不同。 一般來說，四肢癱患者主要應(yīng)用上肢支具和自助具及輕型輪椅，截癱患者主要應(yīng)用下肢支具和助行器及標(biāo)準(zhǔn)輪椅。,Back,周圍神經(jīng)病損的康復(fù),一、概述二、康復(fù)

45、評(píng)定三、康復(fù)治療,一、概述,（一）周圍神經(jīng)的概念 周圍神經(jīng)是由腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢組成，是傳遞中樞神經(jīng)和軀體各組織間信號(hào)的裝置。 依其功能及在中樞的起始部位，分為腦神經(jīng)和脊神經(jīng)；依據(jù)分布的對(duì)象不同，又分為軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，含運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維和自主神經(jīng)纖維。,（二）周圍神經(jīng)病損的分類及病理變化,1. 分類 周圍神經(jīng)損傷（屬外傷）——是由于周圍神經(jīng)

46、叢、神經(jīng)干、或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，如擠壓、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、切割傷、火器傷、醫(yī)源性損傷等。 神經(jīng)?。▽偌膊。侵钢車窠?jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變，舊稱神經(jīng)炎。,,2. 病理變化 瓦勒變性——神經(jīng)外傷后損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維的退變過程。 軸突變性——周圍神經(jīng)疾病最常見的一種病理改變。 周圍神經(jīng)損傷又分為以下三種： 神經(jīng)失用

47、 神經(jīng)軸突斷裂 神經(jīng)斷裂,,,（三） 周圍神經(jīng)損傷的常見的原因 造成周圍神經(jīng)損傷的原因很多，但開放性損傷、牽拉傷及骨折脫位造成的損傷，是臨床上三種最常見的神經(jīng)致傷原因。其他如擠壓傷、缺血性損傷、醫(yī)源性損傷、產(chǎn)傷、化學(xué)及物理性損傷都可以成為神經(jīng)損傷的原因。,切割傷撕裂傷火器傷,（四）神經(jīng)修復(fù),1. 原則——恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性 有效的神經(jīng)修復(fù)取決于感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)的軸突能否與其遠(yuǎn)端效應(yīng)器重新建立正

48、確的關(guān)系。 2. 常用的神經(jīng)修復(fù)方法 神經(jīng)縫合 神經(jīng)外膜縫合、神經(jīng)束膜縫合 神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)外松解術(shù)、神經(jīng)內(nèi)松解術(shù),（五）周圍神經(jīng)病損的臨床表現(xiàn),1. 運(yùn)動(dòng)障礙 遲緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮。 2 . 感覺障礙 感覺減退或消失、感覺過敏，主觀有麻木感、自發(fā)疼痛等。 3. 反射障礙 腱反射減弱或消失。 4 . 自主神經(jīng)功能

49、障礙 皮膚發(fā)紅或紫紺；皮溫低；無汗、少汗或多汗；指（趾）甲粗糙變脆等。,Back,二、康復(fù)評(píng)定,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（二）感覺功能能評(píng)定（三）反射檢查（四）自主神經(jīng)功能評(píng)定（五）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（六）電診斷檢查,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,1．肌力評(píng)定 2．關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 3．患肢周徑的測量 用尺測量或用容積儀測量受累肢體周徑并與健側(cè)肢體比較。 4．運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)評(píng)定 由英國醫(yī)學(xué)

50、研究會(huì)（BMRC）提出，將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級(jí)，是評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)常用的方法。,周圍神經(jīng)病損后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表,Back,,（二）感覺功能評(píng)定,周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的痛、溫、觸覺及振動(dòng)覺、兩點(diǎn)辨別覺可完全喪失或減退。 由于各皮膚感覺神經(jīng)有重疊分布，所以周圍神經(jīng)病損后感覺消失區(qū)往往較實(shí)際損傷小，且感覺消失區(qū)邊緣存在感覺減退區(qū)。周圍神經(jīng)病損感覺功能恢復(fù)的評(píng)定可參考英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)的分級(jí)評(píng)定表。,周圍神經(jīng)病損后感

51、覺功能恢復(fù)評(píng)定表,Back,,（四）自主神經(jīng)功能評(píng)定,神經(jīng)損傷后，由交感神經(jīng)纖維支配的血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。 開始時(shí)出現(xiàn)血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。兩周后，血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。其它的營養(yǎng)性變化有皮膚變薄、皮溫變淺、光華發(fā)亮，指甲增厚變脆，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，又是皮膚可以出現(xiàn)水皰或潰瘍。,Back,（六）電診斷檢查,對(duì)周圍神經(jīng)病損，電診斷檢查具有重

52、要意義，具有診斷和功能評(píng)定的價(jià)值。常用方法有： 1．直流感應(yīng)電測定 應(yīng)用間斷直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)、肌肉，根據(jù)閾值的變化和肌肉收縮狀況，來判斷神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)。 2．強(qiáng)度-時(shí)間曲線 是一種神經(jīng)肌肉興奮性的電診斷方法。,,3．肌電圖檢查 對(duì)周圍神經(jīng)病損有重要的評(píng)定價(jià)值，可判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生的情況。由于神經(jīng)損傷后的變性、壞死需經(jīng)過一定時(shí)間，失神經(jīng)表現(xiàn)在傷后3周左右才出

53、現(xiàn)，故最好在傷后3周進(jìn)行肌電圖檢查。,,4．神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定 對(duì)周圍神經(jīng)病損是最為有用的?？梢源_定傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度和末梢潛伏時(shí)間。即可用于感覺神經(jīng)，也可用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能評(píng)定，以及確定損傷部位。正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為40-70m/s。神經(jīng)損傷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢。,Back,三、康復(fù)治療,康復(fù)治療的目的 早期 防止各種合并癥（炎癥、水腫等） 恢復(fù)期 促進(jìn)受損神經(jīng)

54、再生，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能的恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。 康復(fù)治療應(yīng)早期介入，介入越早，效果越好。治療時(shí)根據(jù)病情的不同時(shí)期進(jìn)行有針對(duì)性的處理。,（一）早期,首先要針對(duì)致病因素去處病因，減少對(duì)神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，為神經(jīng)再生做好準(zhǔn)備。具體措施： 1. 受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持 2. 受累肢體各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng) 3. 受累肢體出現(xiàn)腫脹的處理 4. 物理因子的應(yīng)用

55、5. 受累部位的保護(hù),（二）恢復(fù)期,急性期（約5-10天）炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期，早期的治療措施仍可有選擇的繼續(xù)使用。此期的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。具體措施： 1. 神經(jīng)肌肉電刺激法 2. 肌力訓(xùn)練 3. ADL訓(xùn)練 4. 作業(yè)治療 5. 感覺訓(xùn)練 6. 手術(shù)治療,（三）注