神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀及常見疾病的臨床表現(xiàn),神經(jīng)內(nèi)科 周成芳,第一部分 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀,癇性發(fā)作 Seizure,暈厥 Syncope,第一節(jié) 癇性發(fā)作和暈厥,,,,,,,,,癇性發(fā)作,Seizure,syncope,由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電而導致的短暫腦功能障礙,由于大腦半球及腦干血液供應減少，導致的伴有姿勢性張力喪失的發(fā)作性意識喪失,暈厥,,,癇性發(fā)作和暈厥定義,,,,,,暈厥,意識障礙運動異常感覺異常精

2、神異常自主神經(jīng)功能異常,,暈厥前期暈厥期恢復期,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作和暈厥臨床表現(xiàn),,,,,,暈 厥,原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病特發(fā)性癲癇腦外傷腦卒中或腦血管畸形腦炎或腦膜炎系統(tǒng)性疾病低血糖、低血鈉、低血鈣高滲狀態(tài)尿毒癥肝性腦病高血壓腦病藥物中毒高熱,反射性暈厥血管迷走性、直立性低血壓性、特發(fā)性直立性低血壓性、頸動脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神經(jīng)痛性心源性心律失常、心瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先心病

3、、心包填塞、肺動脈高壓腦源性腦動脈閉塞、主動脈弓綜合征、基底動脈型偏頭痛其他哭泣、過度換氣、低血糖、嚴重貧血,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作和暈厥常見原因,,,,,,暈 厥,無或短（數(shù)秒）無關(guān)無規(guī)律、睡眠多青紫或正常常見常見常見常見可有無異常,,可較長通常站立時白天多蒼白無或少見無或少見無或少見無或少見無常有多正常,癇性發(fā)作,先兆癥狀與體位關(guān)系發(fā)作時間皮膚顏色肢體抽搐尿失禁或舌咬傷發(fā)作后

4、頭痛發(fā)作后意識障礙定位體征心血管異常腦電圖,癇性發(fā)作和暈厥鑒別診斷,第二節(jié) 眩 暈,（Vertigo）,真性眩暈,假性眩暈,周圍性眩暈,依眩暈性質(zhì),中樞性眩暈,是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中的反應失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺,非系統(tǒng)性 眩暈,系統(tǒng)性 眩暈,依解剖部位,前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引起,前庭神經(jīng)系統(tǒng)以外病變引起,眩暈的分類,眼部疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病中毒感染

5、貧血,存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置的錯覺,僅有一般的暈動感，無自身或外界環(huán)境空間位置錯覺,表3-2周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別,定義：指個體隨意運動功能的減低或喪失,第三節(jié) 癱 瘓,Paralysis,單癱,,,不完全性完全性,,不完全性完全性,癱瘓的分類,交叉癱,癱瘓的幾種常見形式,,,,,,受損下運動神經(jīng)元支配的肌力減弱,上運動神經(jīng)元性癱瘓,下運動神經(jīng)元性癱瘓,肌張力高（折刀樣）,肌力減弱：可為單癱、偏癱、截癱、四肢

6、癱,癱瘓時肢體遠端肌肉受累較重，近端較輕,腱反射活躍或亢進 、淺反射減弱,肌張力降低、肌肉松弛,腱反射減弱或消失 、淺反射減弱,肌肉萎縮明顯,病理反射出現(xiàn)，無明顯肌萎縮,癱瘓的臨床表現(xiàn),表3-4 上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元性癱瘓的比較,第四節(jié) 軀體感覺障礙,（Somatic Sensation）,軀體感覺指作用于軀體感受器的各種刺激在人腦中的反映,完全性感覺缺失,分離性感覺障礙,皮質(zhì)感覺缺失,（一）抑制性癥狀,一個部位各種感覺缺失,在意

7、識清醒的情況下某部位出現(xiàn)某 種感覺障礙而該部位其他感覺保存,深淺感覺正常 在無視覺參加的情況下對刺激部位 物體形狀、重量等不能辨別,（二）刺激性或激惹性癥狀,（二）刺激性或激惹性癥狀,指一般情況下對正常人不會引起不適或只引起輕微感覺的刺激，患者卻感覺非常強烈，甚至難以忍受,（二）刺激性或激惹性癥狀,潛伏期長感受性降低興奮閾增高不愉快的感覺擴散性延時性,發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上，具有以下特點：,（二）刺激性或

8、激惹性癥狀,感覺倒錯指對刺激產(chǎn)生的錯誤感覺，如冷的刺激產(chǎn)生熱的感覺，觸覺刺激或其他刺激誤認為痛覺等,在沒有任何外界刺激的情況下，患者感到某些部位有蟻行感、麻木、瘙癢、重壓、針刺、冷熱、腫脹，而客觀檢查無感覺障礙,（二）刺激性或激惹性癥狀,是感覺纖維受刺激時的軀體感受，是機體的防御機制。臨床上常見的疼痛可有以下幾種：,局部疼痛 放射性疼痛 擴散性疼痛 牽涉性疼痛 幻肢痛 灼燒性神經(jīng)痛,指患者在意識清楚的情況下，出現(xiàn)的不受主觀控

9、制的無目的的異常運動,第五節(jié) 不自主運動,（Involuntary Movement）,,不自主運動,（一）震顫（tremor）,靜止性震顫（static tremor）是指在安靜和肌肉松弛的情況下出現(xiàn)的震顫 表現(xiàn)為安靜時出現(xiàn)，活動時減輕，睡眠時消失，手指有節(jié)律的抖動，每秒約4~6次，呈“搓藥丸樣”，嚴重時可發(fā)生于頭、下頜、唇舌、前臂、下肢及足等部位 常見于帕金森病,（一）震顫（tremor）,,,（1）姿勢性震顫,,,（2）運動性

10、震顫,肢體和軀干主動保持在某種姿勢時才出現(xiàn),姿勢性震顫以上肢為主，頭部及下肢也可見到,常見于特發(fā)性震顫、慢性乙醇中毒、肝性腦病、肝豆狀核變性等,又稱意向性震顫,在運動過程中出現(xiàn)的震顫，越接近目標震顫越明顯,多見于小腦病變，丘腦、紅核病變時也可出現(xiàn)此種震顫,（一）震顫（tremor）,（二）舞蹈樣運動（choreic movement）,,,臨床表現(xiàn)：肢體不規(guī)則、無節(jié)律和無目的的不自主運動。上肢比下肢重，遠端比近端重，隨意運動或情緒激動時

11、加重，安靜時減輕，入睡后消失。頭面部可出現(xiàn)擠眉弄眼、噘嘴伸舌等動作 病變部位：尾狀核和殼核,,,又稱指劃動作或易變性痙攣 臨床表現(xiàn)：由于上肢遠端的游走性肌張力增高或降低，而產(chǎn)生手腕及手指作緩慢交替性的伸屈動作。有時出現(xiàn)發(fā)音不清和鬼臉，亦可出現(xiàn)足部不自主動作,（三）手足徐動癥（athetosis）,,,病變位于基底節(jié)，又稱變形性肌張力障礙臨床表現(xiàn)為：軀干和四肢發(fā)生的不自主的扭曲運動，軀干及脊旁肌受累引起的圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)

12、性不自主運動是本癥的特征性表現(xiàn)。頸肌受累時出現(xiàn)的痙攣性斜頸是本癥的一種特殊局限性類,（四）扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spasm）,,,（五）偏身投擲運動（hemiballismus）,為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣的不自主運動，運動幅度大，力量強，以肢體近端為重 為對側(cè)丘腦底核損害所致，也可見于紋狀體至丘腦底核傳導通路的病變,,,（六）抽動癥（tics）,為單個或多個肌肉的快速收縮動作，固定一處或呈游走性 表現(xiàn)為擠眉弄眼、面肌抽動、鼻

13、翼扇動、噘嘴。如果累及呼吸及發(fā)音肌肉時，抽動時伴有不自主的發(fā)音，或伴有穢語，故稱“抽動穢語綜合征”,第六節(jié) 認知障礙,,4,,,,遺忘是對識記過的材料不能再認與回憶或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶,一、記憶障礙,識記、保持、再認和回憶普遍減退,對遠事記憶的異常性增加,,記憶有時間順序上的錯誤，將過去生活中所經(jīng)歷的事件歸之于另一無關(guān)時期，患者并不自覺，并且堅信自己所說的完全正確,,包括似曾相識、舊事如新、重演性記憶錯誤, 與記憶減退過程有關(guān),

14、,,將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗回憶為確有其事，不能自己糾正其錯誤,,虛構(gòu),,記憶 恍惚,錯構(gòu),一、記憶障礙,二、視空間障礙,患者因不能準確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙,三、執(zhí)行功能障礙,,不能確立目標、制定計劃和修正計劃、實施計劃，從而進行有目的的活動,100-7＝？,四、計算力障礙,計算能力減退，以前能作的簡單計算無法正確作出,,,,自發(fā)談話聽理解復述,失語的表現(xiàn),,,,,失語的定義,是指在神志清楚、意識正常，

15、發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導致的言語交流能力障礙,命名閱讀書寫,以下各項能力殘缺或喪失,五、失語,,又稱表達性失語或Broca失語,以口語表達障礙最突出，談話為非流利型,口語理解相對保留,復述、命名、閱讀和書寫不同程度受損,講話費力、找詞困難、用詞不當,優(yōu)勢側(cè)額下回后部（44區(qū)）,,,,,,,44區(qū),五、失語,,又稱聽覺性失語或Wernicke失語,嚴重聽理解障礙,口語表達為流利型、語量增多、發(fā)音和語調(diào)正常，

16、但難以理解，答非所問44,復述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙,優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（22區(qū)）,,,,,,22區(qū),五、失語,,也稱混合型失語，所有語言功能均嚴重障礙或幾乎完全喪失,聽理解嚴重缺陷，命名、復述、閱讀和書寫均不能,,,五、失語,六、失用,失用（apraxia）是指意識清楚、語言理解功能及運動功能正常情況下，患者喪失完成有目的的復雜活動的能力，分為以下幾種：,觀 念 性 失 用：對復雜精細的動作失去準

17、確概念導致患者不能把一 組復雜精細動作按邏輯次序分解組合，使得各個動 作的前后次序混亂，目的錯誤，無法完成整套動作 觀念運動性失用：在自然狀態(tài)下，患者可完成相關(guān)動作，可以口述相 關(guān)動作過程，但不能按指令去完成這類動作肢體運動性失用：肢體失去執(zhí)行精細熟練動作的能力結(jié) 構(gòu)

18、 性 失 用：對空間分析和對動作概念化的障礙，患者繪制和制 作包含有空間位置關(guān)系圖像或模型有困難，不能將 物體的各個成分連貫成一個整體穿 衣 失 用 ：患者穿衣時上下顛倒，正反及前后顛倒，扣錯紐扣， 將

19、雙下肢穿入同一條褲腿等,七、失認,是指患者無視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識正常情況下，不能辨認以往熟悉的事物，失認可有以下幾種：,視覺失認：以前熟悉的事物不能準確識別、描述及命名，通過 其他感覺途徑可以認出聽覺失認：聽力正常卻不能辨認以前熟悉的聲音觸覺失認：無初級觸覺及位置覺障礙，但閉眼后不能通過觸摸 辨別以前熟悉的物品，睜眼看到或聽到物體發(fā)出的

20、 聲音就能識別體象障礙：患者基本感知功能正常，但對自身存在、空間位置 及各部分之間的關(guān)系失去辨認能力,八、輕度認知障礙和癡呆,認知功能下降,日?；灸芰φ?介于正常衰老和癡呆之間的中間狀態(tài)，是一種認知障礙綜合征,伴發(fā)精神行為異常,兩項或以上認知域受損,日?；蛏鐣芰γ黠@減退,由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征,八、輕度認知障礙和癡呆,第二部分 神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的 臨床表

21、現(xiàn),第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,（Transient ischemic attack, TIA）,是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小時，且無責任病灶的證據(jù)。,（一）TIA的概念,（二）TIA的臨床表現(xiàn),年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復性,常見癥狀,特征性癥狀,可能出現(xiàn)的癥狀,對側(cè)肢體無力/輕偏癱或感覺障礙,眼動脈交叉癱 （患側(cè)單眼一過性黑曚、失明

22、 和/或?qū)?cè)偏癱及感覺障礙） Horner交叉癱 （患側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱）,失語和失用 （優(yōu)勢半球） 空間定向障礙 （非優(yōu)勢半球）,（二）TIA的臨床表現(xiàn),常見癥狀,特征性癥狀,可能出現(xiàn)的癥狀,眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視,跌倒發(fā)作 （drop attack） 短暫新全面遺忘癥 （TGA）雙眼視力障礙發(fā)作,單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木 典型或不典型的腦干缺血綜合征,

23、（二）TIA的臨床表現(xiàn),CT,MRI,CTA、MRA、DSA,大多正常，無責任腦區(qū)的病灶,大多正常彌散加權(quán)（DWI）可在發(fā)病早期顯示一 過性缺血灶，缺血灶多呈小片狀，一般 體積1-2ml。,可見血管狹窄、動脈粥樣硬化改變,（二）TIA的臨床表現(xiàn),第二節(jié) 腦梗死,（Cerebral infarction）,（一）腦梗死的概念,是各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜

24、合征。,（二）腦梗死的臨床表現(xiàn),,患者多為中老年常在安靜或睡眠中發(fā)病多有長期高血壓、糖尿病病史部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等神經(jīng)功能定位癥狀多在發(fā)病后10余小時或1-2天達高峰神經(jīng)功能定位癥狀取決于梗死灶的大小和部位頭顱CT可無病灶顯示或提示低密度梗死病灶頭顱MRI提示T1低信號、T2高信號、DWI高信號梗死病灶,,,,單眼一過性黑曚、偶見永久性失明或 Horner征對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和（或）同向性

25、 偏盲失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音,頸內(nèi)動脈閉塞,（三）不同部位腦梗死的臨床癥狀或體征,,（三）不同部位腦梗死的臨床癥狀或體征,,,,,,中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語,主干閉塞,皮層支閉塞,對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀,,深穿支閉塞,對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱,,（三）不同部位腦梗死

26、的臨床癥狀或體征,,,,,,三偏（對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）頭、眼向病灶側(cè)凝視完全性失語（優(yōu)勢側(cè)）體象障礙（非優(yōu)勢側(cè)）可出現(xiàn)意識障礙,主干閉塞,皮層支閉塞,,深穿支閉塞,不均等性偏癱、偏身感覺障礙、視野缺損頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕Broca失語（優(yōu)勢側(cè)）體象障礙（非優(yōu)勢側(cè)）通常不伴有意識障礙,對側(cè)中樞性均等性輕偏癱對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲皮質(zhì)下失語（優(yōu)勢側(cè)）：自發(fā)性言語受限、 音量小、語調(diào)低、持續(xù)時間

27、短暫,,（三）不同部位腦梗死的臨床癥狀或體征,,,,,,對側(cè)同向性偏盲，黃斑區(qū)視力不受影響失讀、命名性失語、失認（優(yōu)勢側(cè)）,皮質(zhì)支閉塞,深穿支閉塞,,腳間支閉塞,紅核丘腦綜合征：病灶側(cè)肢體舞蹈樣動作、意向 性震顫、小腦性共濟失調(diào)、對側(cè)偏身感覺障礙丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感 覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)、手部舞蹈樣動作,Weber綜合征Claude綜合征Benedikt綜合征中腦中央和下丘腦綜合征,,（三）不

28、同部位腦梗死的臨床癥狀或體征,,,,,,腦干廣泛梗死、眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔,主干閉塞,分支閉塞,,中腦支：Weber綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）,覺醒和行為障礙、動眼神經(jīng)麻痹、無明顯 運動和感覺障礙。CT和MRI示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦多 發(fā)病

29、灶。,基底動脈尖綜合征,CT,MRI,CTA、MRA、DSA,發(fā)病24小時內(nèi)病灶可能不顯示24小時候逐漸顯示低密度病灶,T1低信號，T2高信號出血性梗死時T1有高信號混雜彌散加權(quán)（DWI）可在早期（2小時內(nèi)） 顯示高信號缺血灶,可見血管狹窄、閉塞及其他血管病變,（四）腦梗死的影像學表現(xiàn),第三節(jié) 腦出血,（Intracerebral hemorrhage,ICH）,是指非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血,,多有高血壓病史多在情緒激動或

30、活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙發(fā)病后血壓常明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征（各腦區(qū)受累的神經(jīng)缺損癥狀 大致同腦梗死定位體征）可有腦膜刺激征可有應激性潰瘍的表現(xiàn)頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：應慎重進行，腦脊液壓力升高，多呈血性,腦出血的臨床表現(xiàn),第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血,（Subarachnoid hemorrhage

31、,SAH）,是指各種原因引起的出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,,青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突發(fā)嚴重劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作、一過 性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀（如欣快、譫妄和幻覺等）多數(shù)無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙腦膜刺激征陽性動脈瘤性SAH可伴有動脈瘤的定位癥狀，如眼球運動障礙、偏癱、失語、抽搐、偏盲、Weber綜合征等頭顱CT可顯示大腦外

32、側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋腦小腦腳池高密度出血征象腰穿腦脊液檢查是最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見皺縮紅細胞，一周后腦脊液黃變CTA、MRA、DSA檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形,蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn),第五節(jié) 癲癇,（Epilepsy）,是指多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性的特點。,（一）癲癇的臨床表現(xiàn),發(fā)作性：癥狀突然發(fā)生，持

33、續(xù)一段時間后迅速恢復，間 歇期正常。短暫性：發(fā)作持續(xù)時間非常短，通常為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘， 除癲癇持續(xù)狀態(tài)外，很少超過半小時。重復性：即第一次發(fā)作后，經(jīng)過不同時間間隔會有第二 次或更多次的發(fā)作?？贪逍裕好看伟l(fā)作的臨床表現(xiàn)幾乎一致。,部分運動性發(fā)作,部分感覺性發(fā)作,表現(xiàn)為身體某一局部發(fā)生不自主抽動， 多見于一側(cè)眼瞼、口

34、角、手或足趾，也 可波及一側(cè)面部或肢體。,一側(cè)肢體麻木感和針刺感嗅覺性、視覺性、聽覺性、味覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作,蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、 瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和 預排尿感等。,（一）癲癇的臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)性發(fā)作,精神性發(fā)作,記憶障礙、情感障礙、錯覺、幻覺等,（一）癲癇的臨床表現(xiàn),（一）癲癇的臨床表現(xiàn),（一）癲癇的臨床表現(xiàn),腦電圖：可記錄到發(fā)作和發(fā)作間期的癇性放電；部分患 者腦電圖檢測

35、始終正常。神經(jīng)影像學檢查：可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、海馬區(qū)的異常病 灶或萎縮。,第六節(jié) 帕金森病,（Parkinson disease,PD）,靜止性震顫,肌強直,表現(xiàn)為拇指與示指呈“搓丸樣”動作靜止位時出現(xiàn)或明顯，隨意運動時減輕 或停止,被動運動關(guān)節(jié)時阻力增高鉛管樣強直齒輪樣強直,隨意運動減少、動作緩慢、笨拙面具臉、寫字過小征語速慢、語調(diào)低,（一）帕金森病的臨床表現(xiàn),運動遲緩,姿勢障礙,慌張步態(tài)、凍結(jié)現(xiàn)象,感覺障礙,自