神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥

1、抗帕金森病藥,帕金森病(Parkinson disease,PD)又稱震顫麻痹，是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。其臨床表現(xiàn)為進行性運動徐緩、肌強直、震顫、和共濟失調(diào)。,典型臨床癥狀,靜止震顫肌肉僵直運動遲緩和姿勢反射受損記憶障礙和癡呆如不進行及時有效的治療，病情呈慢性進行性加重，晚期往往全身僵硬，活動受限，嚴重影響生活質(zhì)量,病因?qū)W說,（1）多巴胺（DA）學(xué)說（公認）（2）興奮性神經(jīng)毒性學(xué)說（3）氧自由基學(xué)說（4）線粒體功

2、能障礙學(xué)說,發(fā)病機制,目前認為，病變在黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路，是黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)元變性，多巴胺合成減少，紋狀體內(nèi)多巴胺含量降低，造成黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，因而出現(xiàn)一系列肌張力增高的癥狀。（老年血管硬化，65歲以上發(fā)病率大于1%）,黑質(zhì),多巴胺能神經(jīng),,紋狀體,脊髓前角運動神經(jīng)元,尾核,膽堿 能神經(jīng),,,殼核,（+）,脊髓前角運動神經(jīng)元,,,,黑質(zhì)病變,,多巴胺合成,,,多巴胺能神經(jīng)功能

3、,,膽堿能神經(jīng)功能相對,,,帕金森病運動障礙,(-),治療策略,增強多巴胺能神經(jīng)的功能降低膽堿能神經(jīng)的功能抗PD藥物分類 擬多巴胺類藥 抗乙酰膽堿藥,,帕金森病治療藥分類,擬多巴胺類藥： 1. 多巴胺的前體藥： 左旋多巴 2. 左旋多巴的增效藥 ：卡比多巴促進多巴胺的釋放及激動多巴胺受體藥 1. 多巴胺受體激動藥：溴隱亭 2. 促多巴胺釋放藥：金剛烷胺中樞抗膽堿藥 苯海索（安坦）、苯扎托

4、品,第一節(jié) 擬多巴胺類（補充）,體內(nèi)過程：,,左旋多巴（levodopa,L-dopa）,口服左旋多巴在小腸上段迅速吸收。血漿t1/2為1～3h，吸收后在首次通過肝臟時被肝臟的脫羧酶脫羧成為多巴胺，多巴胺不易通過血腦屏障（bbb)，僅不足1%的左旋多巴轉(zhuǎn)運到腦內(nèi)。因此，同時應(yīng)用外周脫羧酶抑制劑（如卡比多巴）可顯著增加腦內(nèi)可利用的左旋多巴而減少左旋多巴用量，又可減少外周多巴胺引起的不良反應(yīng)。左旋多巴及代謝產(chǎn)物多經(jīng)腎排出，少量經(jīng)腸道排出。,

5、【藥理作用及應(yīng)用】,1抗帕金森病 作用特點：（1）對輕癥及年輕患者療效好,對重癥或年老體弱者療效較差。（2）對肌肉僵直及運動困難療效好，對肌肉震顫療效較差。,,（3）對抗精神病藥引起的無效。（4）作用慢、持久、隨用藥時間延長，療效增加，1~6個月可獲最好療效。,【不良反應(yīng)】 本品不良反應(yīng)較多，其程度與劑量和療程有關(guān)，常見不良反應(yīng)有：1.胃腸道反應(yīng)，治療初期約30%～80%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，少

6、數(shù)患者可見胃腸道出血，胃潰瘍等。系因多巴胺刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)或左旋多巴及代謝產(chǎn)物直接刺激胃腸道所致。故消化性潰瘍病人慎用。,2.心血管反應(yīng)，約30%患者發(fā)生體位性低血壓，原因未明。部分患者可發(fā)生心動過速或室性早搏，這主要是多巴胺激動心臟β1受體所致。普萘洛爾可降低其發(fā)生率。,3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為不自主的異常運動和精神障礙。⑴不自主的異常運動表現(xiàn)為張口、咬牙、伸舌、皺眉、頭頸部扭動等，表明以達最大耐受量。也有病人表現(xiàn)為“開關(guān)現(xiàn)象

7、”（“on-off” phenomenon），患者表現(xiàn)為多動不安（開），突然轉(zhuǎn)變?yōu)榧∪鈴娭保\動不能（關(guān)），兩者反復(fù)交替出現(xiàn)，嚴重影響病人的正?；顒印?⑵精神障礙表現(xiàn)為失眠、焦慮、噩夢、躁狂、幻覺、妄想及情感抑制等。合用單胺氧化酶抑制藥，減少左旋多巴用量可減輕癥狀或降低發(fā)生率,卡比多巴（carbidopa）卡比多巴是a-甲基多巴肼的左旋體[作用和應(yīng)用] 卡比多巴為脫羧酶抑制劑，由于不能透過血腦屏障(bbb)，故與左旋多巴合用時，僅

8、能抑制外周多巴脫羧酶，從而減少左旋多巴在外周的脫羧，增加進入腦內(nèi)左旋多巴的數(shù)量，以提高腦內(nèi)多巴胺的濃度。因此，卡比多巴既能提高左旋多巴的療效，又能顯著減輕其外周的不良反應(yīng)，也可減少左旋多巴的用量。若將卡比多巴與左旋多巴的劑量按1：10應(yīng)用，可使左旋多巴的有效劑量減少75%。所以是左旋多巴治療帕金森病的重要輔助藥。單獨應(yīng)用卡比多巴則基本無藥理作用。,金剛烷胺（amantadine） 金剛烷胺為一種人工合成的抗病毒藥，臨床發(fā)現(xiàn)對帕金森病

9、有效。可緩解帕金森病的肌肉僵直、震顫和運動障礙，其療效優(yōu)于抗膽堿藥，但不及左旋多巴。此藥特點為顯效快、用藥后48h作用已達高峰，但療效維持時間短。常與左旋多巴合用發(fā)揮協(xié)同作用。,本品的作用機制可能是（1）多巴胺釋放 ； （2）多巴胺再攝取 ； ⑶激動多巴胺受體； ⑷降低左旋多巴在外周的代謝，使進入腦組織的量增加。不良反應(yīng)較少，常見四肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑和踝部水腫；其次為易激動、失眠，也有發(fā)生精神抑郁、嗜睡、口干及胃腸道不適，但均

10、不嚴重,,,溴隱亭（bromocriptine）溴隱亭又名溴麥角隱亭，是半合成的麥角生物堿，為多巴胺受體激動藥。近年發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)-紋狀體多巴胺受體尚可分為D1、D2兩種亞型，并認為多巴胺在D2受體處不足時可引起帕金森綜合征。溴隱亭能選擇性興奮D2受體，故可用于帕金森病的治療。本品對重癥患者療效佳，可能是重癥患者多巴胺受體有去神經(jīng)敏化之故，與左旋多巴合用效果更好?？蓽p少催乳素和生長素的分泌，用于治療肢端肥大癥和回乳。可引起幻視、幻聽。,

11、苯海索（benzhexol）苯海索又名安坦（artane），為人工合成的膽堿受體阻斷藥。療效不如左旋多巴。[作用和應(yīng)用] 本品可阻斷紋狀體內(nèi)M膽堿受體，以恢復(fù)膽堿能神經(jīng)與多巴胺能神經(jīng)的功能平衡。其外周抗膽堿作用較弱，僅為阿托品的1/10～1/3。臨床用于腦炎或動脈硬化引起的帕金森病，對改善流涎有效，減輕震顫明顯，但改善僵直和運動遲緩較差。,主要用于：⑴輕癥患者；⑵不能耐受左旋多巴或禁用的患者；⑶以及抗精神病藥引起的帕金森綜合征。

12、 不良反應(yīng)有口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、視力模糊等阿托品樣副作用。青光眼、前列腺肥大患者慎用。,重癥肌無力藥,一、重癥肌無力概述,重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱,何為重癥肌無力,重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭 處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylch

13、olinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致的典型的以抗體為媒介的自身免疫性疾病。,,MG的發(fā)病特點,本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。,,臨床上表現(xiàn)為： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,

14、 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等；,,重癥肌無力的治療,其作用具有以下特點：對骨骼肌興奮作用最強，能直接激動骨骼肌運動終板上的N2受體，并能促進運動神經(jīng)末梢釋放Ach。對胃腸道及膀胱平滑肌的興奮作用也較強。對心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌作用較弱。,作用:,新斯的明,能可逆性抑制膽堿酯酶(AChE)活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用，即興奮M、N膽堿受體。,治療重癥肌無力時，可口服給藥，也可皮下或肌內(nèi)注射給藥。本品靜注給藥時有一定危險

15、性。 新斯的明也常用于減輕由手術(shù)或其他原因引起的腹氣脹及尿潴留。,用途　?、俑箽饷浐湍蜾罅簦和ㄟ^興奮胃腸道平滑肌和膀胱逼尿肌，促進排氣和排尿。　?、陉嚢l(fā)性室上性心動過速：藥物的擬膽堿作用可減慢心室率。　?、壑匕Y肌無力：利用藥物對骨骼肌選擇性的興奮作用，可迅速緩解癥狀?？煽诜o藥，也可皮下或肌內(nèi)注射給藥。本品靜注給藥時有一定危險性?！　?3)有機磷酸酯類的毒理及中毒解救,有機磷酸酯類主要包括兩類，即農(nóng)業(yè)或環(huán)境殺蟲劑(

16、如樂果、美曲膦酯、敵敵畏、甲拌磷、對硫磷等)和戰(zhàn)爭毒氣(如沙林、塔崩等)。本類藥物毒性極大。,抗癲癇藥,第一節(jié)　抗癲癇藥(Antiepileptic Drugs),癲癇是一類慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)作時多伴有腦局部病灶的神經(jīng)元興奮性過高，而產(chǎn)生陣發(fā)性的異常高頻放電，并向周圍擴散而出現(xiàn)大腦功能短暫失調(diào)的綜合癥。臨床表現(xiàn)為不同的運動、感覺、意識和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀?？砂橛心X電圖的異常，發(fā)病率約占人群的0.5%。,

17、病因,原發(fā)性：（遺傳或病因未明） 繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致,分類,全身性發(fā)作： 強直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作） 失神發(fā)作（小發(fā)作） 癲癇持續(xù)狀態(tài)部分性發(fā)作∶ 單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作） 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）,根據(jù)發(fā)作時的癥狀主要分為以下幾種類型：,全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識喪失。最常見的為：1、大發(fā)作：強直-陣攣性發(fā)作。病人

18、突然意識喪失，先出現(xiàn)全身強直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。,2、小發(fā)作：又稱失神性發(fā)作，以突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。00,部分性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴散至大腦半球某個部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。常見的有：,2、精神運動性發(fā)作：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識模糊，伴有無意識動作，可

19、持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。,1、局限性發(fā)作：為大腦皮層局部神經(jīng)細胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對側(cè)則可出現(xiàn)意識消失，全身抽搐。 癲癇發(fā)作類型中，以大發(fā)作最常見，部分病人可同時出現(xiàn)二種以上類型的發(fā)作。,癲癇的發(fā)病機制：不完全清楚。多數(shù)患者腦組織中存在局部病灶，其中大量神經(jīng)元突然同時去極化時產(chǎn)生高頻率、同步化、爆發(fā)式放電，并向病灶周圍正常腦組織擴散，導(dǎo)致更加廣泛的腦組織興奮，引起癲癇發(fā)作。,癲癇

20、治療,癲癇無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，均可造成神經(jīng)元損害、智力減退、外傷、甚至突然意外的死亡等。治療最重要的目的是控制發(fā)作，維持神經(jīng)精神功能的正常. 藥物治療 手術(shù)治療 γ-刀治療,癲癇治療策略,癲癇病灶,手術(shù)：破壞病灶,抑制放電 藥物：穩(wěn)定細胞膜，抑制放電,抑制放電,穩(wěn)定膜，阻止異常放電向正常腦細胞擴散（主要的）,異常高頻放電,,,,藥物治療,作用方式兩種：①直接抑制病灶神經(jīng)元的過度放電，②防止病灶異常放電向周圍正常腦組織的擴散

21、。目前多數(shù)抗癲癇藥物是通過后一種方式發(fā)揮作用的。,抗癲癇藥物的分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：乙內(nèi)酰脲類、巴比妥類、琥珀酰亞胺類、苯二氮卓類及其它類。,一、卡馬西平(Carbamazepine),又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂-抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,藥理作用和臨床應(yīng)用,1、抗癲癇作用：對精神運動性發(fā)作有良好療效，至少2/3病人發(fā)作得到控制和緩解。對大發(fā)作也有效，對小發(fā)作效果差，可作為大發(fā)作和

22、部分性發(fā)作的首選藥物之一?？拱d癇作用機理與苯妥英鈉相似，包括對神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定作用和加強GABA能神經(jīng)的功能。,2、對中樞性疼痛有效，且優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細胞膜有關(guān)。3、抗躁狂作用：鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。,不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)有頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)，手指震顫、皮疹、粒細胞減少及血小板減少。嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害和虛脫。,二、丙戊酸鈉(Sodium valproate),早年作有機溶劑

23、用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動物驚厥模型都有效。 廣譜抗癲癇藥。對各型癲癇發(fā)作都有一定療效。對失神小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺； 對大發(fā)作有效但不及苯妥英鈉、卡馬西平；對非典型小發(fā)作的療效不及氯硝西泮； 對復(fù)雜部分性發(fā)作與卡馬西平相似。,抗癲癇作用機理：,(1)增加谷氨酸脫羧酶的活性，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性，增加腦內(nèi)GABA的濃度；(2)與Bz類類似，從受體水平提高GABA能神經(jīng)的功能。,不良反應(yīng),

24、較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年來發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,三、苯妥英鈉（phenytoin sodium） 又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的非鎮(zhèn)靜催眠性抗癲癇藥。,,1、抗癲癇：大發(fā)作首選，部分性發(fā)作次之，小發(fā)作無效。 2、外周神經(jīng)痛

25、 3、抗心律失常 ：強心苷中毒室性心律失常首選藥,作用及用途,抗癲癇作用機理,主要通過下列二種方式阻止病灶異常放電向周圍正常腦組織的擴散： 膜穩(wěn)定作用：減少鈉內(nèi)流，抑制鈣內(nèi)流，導(dǎo)致動作電位不易產(chǎn)生，降低神經(jīng)細胞的興奮性。 增強腦內(nèi)GABA能神經(jīng)的中樞抑制作用。,不良反應(yīng),1．局部刺激:胃腸道，靜脈炎及齒齦增生 2．神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(與劑量有關(guān)) >20μg/ml 共濟失調(diào)； >40μg/

26、ml 精神錯亂; >50μg/ml昏迷。 3．過敏反應(yīng) 4．血液系統(tǒng)：巨幼紅細胞性貧血 5．其他 致畸、心律失常,,藥物相互作用,與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度：氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝：苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。,四、巴比妥類,苯巴比

27、妥和撲米酮(primidone) 本類除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，尚有抗癲癇作用。其抗癲癇作用的機理與加強中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)，可以選擇性抑制病灶的放電，也可以阻止放電向周圍腦組織的擴散。,苯巴比妥對大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好，對單純局限性發(fā)作及精神運動性發(fā)作亦有一定療效，對小發(fā)作效果差。優(yōu)點　起效快，療效好，毒性低和價格低廉。,撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用

28、。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血、白細胞減少、血小板減少。,五、琥珀酰亞胺類（補充）,乙琥胺(Ethosuximide) 只對失神小發(fā)作有效，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少，是防治小發(fā)作的首選藥物。對其他癲癇無效。作用機理是通過刺激突觸前膜釋放GABA實現(xiàn)。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見

29、白細胞、粒細胞減少，嚴重者出現(xiàn)再障。,六、苯二氮卓類（補充）,地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。 硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。氯硝西泮：是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，對小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型小發(fā)作療效好。,七、抗癲癇藥物的臨床應(yīng)用,一年內(nèi)偶發(fā)1~2次者，無需用藥。 選擇藥物種類的主要依據(jù)是癲癇發(fā)作的類型。癲癇為慢性疾病

30、，一般須長期用藥甚至終生維持用藥。該類中許多藥物的有效劑量個體差異大，一般應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，直至產(chǎn)生較滿意的療效而且不出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。調(diào)整劑量宜慢，以臨床反應(yīng)或TDM結(jié)果為依據(jù)。當(dāng)增量至出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)仍不能控制發(fā)作時應(yīng)合并用藥或更換藥物。,腦血病用藥及降顱壓藥,腦血管病用藥,腦血管病是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，大部分為缺血性和出血性腦血管病。 腦血管病用藥多為輔助治療用藥，可改善腦

31、循環(huán)、增加腦血流量、改善腦部氧供應(yīng)，以便恢復(fù)或緩解腦血流障礙造成的癥狀。,尼莫地平,尼莫地平是一種Ca2+通道阻滯劑，通過有效地阻止Ca2+進入細胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣之目的， 【適應(yīng)癥】： 本品用于預(yù)防和治療由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷以及老年性腦功能損傷、偏頭痛、突發(fā)性耳聾等。,【禁忌癥】： 嚴重肝功能損害的患者禁用。哺乳婦女禁用。,【不良反應(yīng)】： 最常見的不良

32、反應(yīng)有：1 、血壓下降，血壓下降的程度與藥物劑量有關(guān)。2 、肝炎?！? 、皮膚刺痛。4、 胃腸道出血。 5 、血小板減少。6 、偶見一過性頭暈、頭痛、面潮紅、嘔吐、胃腸不適等。 此外，口服尼莫地平以后，個別病人可發(fā)生堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高，血糖升高以及個別人的血小板數(shù)的升高。,麥角胺咖啡因片,本品為復(fù)方制劑，麥角胺主要是通過對平滑肌的直接收縮作用，使擴張的顱外動脈收縮，或與激活動脈管壁的5－羥色胺受體

33、有關(guān)，使腦動脈血管的過度擴張與搏動恢復(fù)正常，從而使頭痛減輕。 與咖啡因合用療效比單用麥角胺好，副作用也較輕,【適應(yīng)癥】： 　　 主要用于偏頭痛，能減輕其癥狀，無預(yù)防和根治作用，只宜頭痛發(fā)作時短期使用。 【禁忌癥】： 　　活動期潰瘍病、冠心病、嚴重高血壓、甲狀腺功能亢進、閉塞性血栓性脈管炎、肝功能損害、腎功能損害、妊娠期和哺乳期婦女以及對本藥過敏者均禁用。 麥角胺有催產(chǎn)作用，孕婦禁用,【不良反應(yīng)】

34、： 　　1. 常見的有：手、趾、臉部麻木和刺痛感，腳和下肢腫脹（局部水腫），肌痛； 　　 2. 少見或罕見的有：焦慮或精神錯亂（大腦缺血）、幻視（血管痙攣），胸痛、胃痛、氣脹等。 注意：本品列為國家第二類精神藥品管理的藥品，　醫(yī)療機構(gòu)使用該藥醫(yī)生處方量每次不應(yīng)超過7日常用量。處方留存兩年備查。,降顱壓藥,甘露醇（Mannitolum,D-mannitol）★藥理作用：高滲性利尿，通過產(chǎn)生組織脫水而降顱壓。靜脈注入后

35、約20－30分鐘顯效，2－3H作用達高峰，持續(xù)時間6－8H。在缺血性腦血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循環(huán)?！镉猛荆?.用于腦水腫及青光眼的治療； 2.用于大面積燒、燙傷引起的水腫；,用法：靜滴20％溶液250－500ml，速度每分鐘10ml，每4－6小時根據(jù)需要重復(fù)一次。注意事項： 1.注入過快會造成一過性頭痛、眩暈、注射部位的疼痛； 2.心腎功能不全者慎用； 3.過敏反應(yīng)； 4.

36、氣溫較低時易析出結(jié)晶。,鎮(zhèn)靜催眠藥,[基本概念],第十一章 鎮(zhèn)靜催眠藥,是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)具有抑制作用，能引起鎮(zhèn)靜和近似生理性睡眠的藥物。隨著劑量的增加，依次產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和中樞性肌松作用。,睡眠是重要的生理現(xiàn)象，正常生理性睡眠可分為:非快動眼睡眠（NREMS）和快動眼睡眠（REMS）,,,,,,非快動眼睡眠（NREMS）,快動眼睡眠（REMS）,1,2,3,4,,慢波睡眠（SWS）,夜驚，夜游癥,腦和智

37、力的發(fā)育夢境,SWS有利于機體的發(fā)育和疲勞的消除,,睡眠障礙：(1)入眠及睡眠持續(xù)障礙；(常見，用速效類)(2)睡眠過剩障礙；（多見于老年人、抑郁癥患者及精神壓力大的人，用效慢而作用時間長類）(3)睡眠覺醒節(jié)律障礙；同（2）(4)階段性睡眠或部分性覺醒有關(guān)的機能障礙。（多夢易醒，用強、中、長效類）,多數(shù)催眠藥久用，會產(chǎn)生耐受性和依賴性，所以現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜催眠藥引起的睡眠都是非生理性睡眠。,常用鎮(zhèn)靜催眠藥的分類(1)苯二氮卓類：

38、如地西泮（安定）(2)巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那）(3)其他：如水合氯醛,根據(jù)作用時間的長短分為三類 ：長效類：地西泮（diazepam，安定，valium）、氟西泮、氯氮卓 中效類：硝西泮、氟西泮短效類：三唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮,第一節(jié)┃苯二氮?類,苯二氮?類（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。,【體內(nèi)過程】,1. 口服吸收好，i.m吸收不規(guī)則，i.v可快速顯效；2.

39、 與血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積大；3. 主要經(jīng)肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物仍具活性半衰期也較長。,【藥理作用及應(yīng)用】,1. 抗焦慮作用：主要用于焦慮癥及神經(jīng)官能癥，首選地西泮和氯氮卓。,2. 鎮(zhèn)靜催眠作用:用于失眠癥、術(shù)前鎮(zhèn)靜。,特點：①不影響FWS，停藥后很少出 現(xiàn)“反跳”多夢現(xiàn)象； ②耐受性、成癮性較小； ③不引起麻醉；,3. 抗驚厥、抗癲癇作用 用于破

40、傷風(fēng)、小兒高熱、子癇等引起的驚厥，首選地西泮和三唑侖。 能抑制由大腦皮層、丘腦、邊緣系統(tǒng)等癲癇病灶異常放電的擴散，癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定。,,4. 中樞性肌松作用,作用的機制，可能與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行系統(tǒng)對脊髓γ神經(jīng)元的易化作用，以及增強脊髓神經(jīng)元的突觸前抑制作用有關(guān)(抑制脊髓多突觸反射)。 用于肌肉痙攣、腰肌勞損及肌僵直。,[BDZ機制] 地西泮與苯二氮卓受體(BDZ-R)結(jié)合→調(diào)控蛋白變構(gòu)→GABAA-R與氯

41、通道偶聯(lián)→當(dāng)GABA激活GABAA-R后→Cl-通道開放,Cl-內(nèi)流→神經(jīng)細胞超極化→增強GABA的中樞抑制作用。,BDZ-R，廣泛存在于CNS，受體密度以皮層最高，其分布與GABAA-R（亞型-R ）分布基本一致。,1．副作用：常見服藥次日出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭暈、記憶力下降，精神不振、共濟失調(diào)、動作能力低下等宿醉反應(yīng)。飲酒加重CNS抑制。2．依賴性：連續(xù)用藥，會發(fā)生依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。,3．急性中毒：過量可致昏迷和呼吸抑

42、制。用氟馬西尼解毒（為BZ-R拮抗藥）。,【不良反應(yīng)】,安定（ 地西泮）安定類藥抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠兼肌松?？贵@抗癲顯良效，取代巴比較安全。,【藥物分類】,長效 苯巴比妥 6-8h 原型經(jīng)腎排出中效 戊巴比妥、 3-6h 主要肝內(nèi)破壞 異戊巴比妥短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝內(nèi)破壞超短效 硫賁妥 1/4h 全部肝內(nèi)破壞,第二節(jié)┃巴比

43、妥類,【體內(nèi)過程】,1. 藥物作用的快慢、強度與脂溶性有關(guān)： 脂溶性大→易透過血腦屏障→作用快而強2. 藥物維持時間長短與藥物消除的方式有關(guān)。,【藥理作用】 巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,1. 鎮(zhèn)靜、催眠作用特點: ⑴ 縮短FWS，久用停藥后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；⑵不易喚醒，有后遺反應(yīng)；⑶成癮性，耐受性較大； ⑷可引起麻醉；⑸毒性大，安全

44、范圍小。,2. 抗驚厥、抗癲癇麻醉和麻醉前給藥 ⑴麻醉：靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉，用硫噴妥鈉； ⑵麻醉前給藥：常用苯巴比妥。,作用機制： 巴比妥類可與GABAA受體-氯通道復(fù)合物上相應(yīng)的結(jié)合位點結(jié)合，可促進GABA與GABAA受體的結(jié)合，而延長氯通道開放時間，增加Cl-的內(nèi)流。,【不良反應(yīng)】,1．副作用：次晨出現(xiàn)頭昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遺反應(yīng)。2．肝藥酶誘導(dǎo)作用 3．耐受性和依賴性：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。4．急性中

45、毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓下降。,解救措施：,（2）對癥治療：吸O2，輸液，升壓藥等。。,水合氯醛（Chloral hydrate）,作用特點：1. PO易吸收，催眠強而可靠 2. 不影響FWS，停藥后無反跳現(xiàn)象；3. 大劑量有抗驚厥作用；4. 對胃腸道有強刺激作用；5. 久服也可引起耐受性、成癮性；6. 大劑量對心臟有抑制作用。,第三節(jié)┃其他鎮(zhèn)靜催眠藥,,本藥用于臨床已有100多年的歷史，現(xiàn)仍不

46、失為一種安全有效的催眠藥，催眠作用確實。臨床上主要用于頑固性失眠及對其它催眠藥效果不佳的患者，也可用于子癇、破傷風(fēng)，以及小兒高熱等致驚厥。 一般口服，用10％溶液，15分鐘起效，維持4－6小時。,優(yōu)點：不縮短異相睡眠時相，醒后精神清晰，無后遺作用。 缺點：味道不好，久用可耐受及成癮；對胃腸有刺激性，對心臟有抑制作用。,佐匹克隆,佐匹克隆為環(huán)吡咯酮類催眠藥，與BZ相比具有高效、低毒、成癮性小的特點。 該藥通過激動

47、BZ受體，增強GABA抑制作用，縮短入睡時間，延長睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，對記憶功能幾乎無影響；催眠時能延長SWS時相，對FWS時相無明顯作用。有抗焦慮、抗驚厥和肌松作用.,,不良反應(yīng): 嗜睡、頭暈、口苦、口干、肌肉無力、健忘等.長期應(yīng)用后突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。禁忌：對本品過敏者、呼吸功能不全者禁用。,“理想的”安眠藥,1. 能夠很快催眠，服后30min內(nèi)即可入睡。2. 不引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。3. 沒有宿醉作用。4. 無

48、呼吸抑制。5. 不引起藥物依賴。6. 和其他藥物沒有相互作用。,治療精神障礙要的臨床應(yīng)用,精神障礙襲向現(xiàn)代人,全球有近四分之一，我國亦有10%的人受到失眠,抑郁癥,精神分裂癥的困擾,精神障礙簡介,,精神障礙（精神失常）,精神病,神經(jīng)癥,,精神分裂癥,情感障礙,,躁狂癥,抑郁癥,精神活動和行為的紊亂,表現(xiàn)為情感、思維和行為異常,,焦慮癥,精神活動失調(diào)，情感、思維和行為與外界不協(xié)調(diào)。所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離。

49、,情緒高漲，聯(lián)想迅捷，動作增多,情緒低落，反應(yīng)遲鈍，動作減少，悲觀厭世，還有自殺傾向,神經(jīng)衰弱和癔病，焦慮不安,,,,,97,常用抗精神失常藥物,,,,,98,一、精神分裂癥 是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征的常見精神病。分為兩型：,陽性癥狀為主（幻覺、妄想）,陰性癥狀為主（情感淡漠，主動性缺乏）,抗精神病藥分類三環(huán)類抗精神病藥吩噻嗪類 哌嗪類：奮乃靜，氟奮乃靜，三氟拉嗪 二甲胺類：

50、氯丙嗪 哌啶類：硫利噠嗪 抗精神病作用強度：哌嗪類 >二甲胺類> 哌啶類硫雜蒽類代表藥：氯丙硫蒽非三環(huán)類抗精神病藥丁酰苯類代表藥：氟哌啶醇其他類 代表藥:五氟利多 舒必利等,第一節(jié) 抗精神病藥,100,腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損 GABA神經(jīng)元的退變 NA功能的不足 腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進 興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下,精神分裂癥的病因?qū)W說,101,102,一、吩噻嗪類,分為哌

51、嗪類、二甲胺類、哌啶類等。目前臨床常用的有氯丙嗪、氟奮乃靜、三氟拉嗪等。,103,奮乃靜 (perphenazine) 氟奮乃靜 (fluphenazine) 三氟拉嗪 (trifluoperazine),1.吩噻嗪類藥物;,3.鎮(zhèn)靜作用弱. 硫利達嗪：錐體外系不良反應(yīng)輕，應(yīng)用較廣泛。,2.抗精神病作用強,錐體外系不良反應(yīng)顯著;,104,氯丙嗪(冬眠靈)阻斷的受體種類,105,藥理作用 Pharmacolo

52、gic effects,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):抗精神病作用,鎮(zhèn)吐,調(diào)節(jié)體溫,強化中樞抑制藥作用.(1) 抗精神病作用,特殊的安定作用,正常人使用氯丙嗪后,精神病人用藥（6w-6m）后阻斷中腦-邊緣葉和中腦-皮質(zhì)通路中DA2受體.,(2)鎮(zhèn)吐作用,強大的抑制嘔吐作用.機理是該藥阻斷CTZ的DA2受體,大劑量直接抑制嘔吐中樞.對暈動病無效。,(3)影響體溫調(diào)節(jié),抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞.氯丙嗪不僅降低發(fā)熱體溫,而且也能降低正常體溫,(

53、4)加強中樞抑制藥作用:可加強麻醉藥,鎮(zhèn)痛藥等作用.,106,2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 氯丙嗪具有α受體阻斷作用和M受體阻斷作用。,3.內(nèi)分泌系統(tǒng) 氯丙嗪阻斷結(jié)節(jié)-漏斗處D2受體,影響內(nèi)分泌，如乳房腫大,泌乳,排卵延遲。,藥理作用 Pharmacologic effects,107,治療精神分裂癥治療神經(jīng)官能癥嘔吐和頑固性呃逆低溫麻醉、人工冬眠,氯丙嗪臨床應(yīng)用,對精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對 Ⅱ型療效差甚至加

54、重病情對急性患者效果顯著，對慢性療效差不能根治，需長期用藥甚至終生治療,對焦慮、緊張、不安、失眠有效（小劑量）,1.生理性嘔吐、多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起的嘔吐2.對暈動癥所致的嘔吐無效，前庭刺激引起，應(yīng)用抗組胺藥止嘔3.用于頑固性呃逆,108,治療精神分裂癥治療神經(jīng)官能癥嘔吐和頑固性呃逆低溫麻醉、人工冬眠,氯丙嗪臨床應(yīng)用,對精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對 Ⅱ型療效

55、差甚至加重病情對急性患者效果顯著，對慢性療效差不能根治，需長期用藥甚至終生治療,對焦慮、緊張、不安、失眠有效（小劑量）,1.生理性嘔吐、多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起的嘔吐2.對暈動癥所致的嘔吐無效，前庭刺激引起，應(yīng)用抗組胺藥止嘔3.用于頑固性呃逆,109,不良反應(yīng) Adverse effects,1.—般不良反應(yīng),2.錐體外系反應(yīng),嗜睡,視力模糊,鼻塞,口干,便秘. 氯丙嗪局部刺激

56、性大,不作皮下注射,iv引起血栓性靜脈炎.出現(xiàn)體位性低血壓.長期用引起乳房腫大.,① 帕金森綜合征: 肌張力增高,面具臉,動作遲緩,肌震顫,流涎.② 急性肌張力障礙: （1-5d)病人張口,伸舌,斜頸,呼吸運動障礙.③ 靜坐不能: 患者坐立不安,反復(fù)徘徊.以上三種癥狀用苯海索治療.④遲發(fā)性運動障礙: 表現(xiàn)不自主,節(jié)律性刻板運動,出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥.病人吸吮,舐舌,咀嚼.及時停藥可恢復(fù).用苯海索可加重用抗多巴胺藥.原因與長期阻斷D

57、A受體,DA受體數(shù)目增加,敏感性增高;反饋性促進突觸前膜釋放DA增加,3.精神異常、過敏反應(yīng):,4. 中毒: 一次服用氯丙嗪1-2 g 發(fā)生中毒,昏睡,血壓下降.,5. 禁忌證: 癲癇,昏迷,肝功能不全者.,110,氯普塞噸 (泰爾登),硫雜蒽類代表藥(補充）,特點：1.調(diào)節(jié)情緒、控制焦慮抑郁作用較強。 2.抗幻覺妄想的作用較弱3.鎮(zhèn)靜作用強，抗精神病，α受體阻斷和M受體阻斷作用弱用于伴有焦慮、抑郁癥狀的精神分裂癥；焦慮性神

58、經(jīng)官能癥；更年期抑郁癥,111,氟哌啶醇 (haloperidol),丁酰苯類代表藥,特點：1.抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用強于氯丙嗪2.鎮(zhèn)靜，M受體和α受體阻斷作用較弱3. 錐體外系反應(yīng)率高，程度較重，見于急性肌張力障礙,靜坐不能用于治療以興奮躁動,妄想,幻覺為主的精神病和躁狂癥;鎮(zhèn)吐作用強,用于疾病和藥物引起嘔吐.,112,氟哌利多（補充）,特點：1.作用更快、更強、更短2.有強鎮(zhèn)定作用臨床應(yīng)用：與芬太尼合用；“神經(jīng)阻

59、滯鎮(zhèn)痛術(shù)” 用于小手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、造影等 麻醉前給藥、嘔吐、控制精神病患者攻擊行為,113,氯氮平（補充）,特點： 1. 對DA4受體及5-HT2受體有阻斷作用2. 選擇性高，幾乎無椎體外系不良反應(yīng)3. 可引起粒細胞減少，檢查血常規(guī)用于其它藥物無效或椎體外系反應(yīng)明顯的精神分裂癥患者氯丙嗪引起的遲發(fā)性運動障礙,114,利培酮（補充）,特點：1.只阻斷5-HT2受體2.對Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥均有效3.常用于首發(fā)

60、急性或慢性患者,115,躁狂抑郁癥,單相型,雙相型,可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān),,,抗躁狂抑郁癥藥 (antimanic and antidepressive drugs),躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙 (affective disorders),,5-HT↓,NA功能亢進,,NA功能降低,躁狂,抑郁,116,氯丙嗪, 氟哌啶醇, 卡馬西平, 碳酸鋰,抗躁狂癥藥（補充）,117,碳酸鋰藥理作用 Pharmacolog

61、ic effects,抗躁狂作用：治療量對正常人影響小，躁狂癥患者：言語、行為恢復(fù)正常。,[臨床應(yīng)用] 治療躁狂癥, 躁狂抑郁交替發(fā)作。 精神分裂癥的興奮躁動狀態(tài)。 與抗精神病藥合用有協(xié)同作用。,118,輕者惡心，嘔吐，肌顫，口干，腹瀉等，嚴重者中樞癥狀,精神紊亂，視物模糊昏迷,肌張力增加,共濟共調(diào),震顫；甚至休克，急性腎衰竭，死亡。減量或停藥，并補充生理鹽水促進鋰鹽排出,不良反應(yīng) Adverse effec

62、ts,WHO統(tǒng)計，全世界抑郁癥的發(fā)病率約為11％（男5.8％ ，女9.5％ ），患者共達3.4億，是精神分裂癥患者的7～8倍，消耗的費用總計約為600億美元。我國目前精神疾病患者約有1600萬人。 WHO、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項聯(lián)合研究表明，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結(jié)一生。中國每年有20萬人以自殺方式結(jié)束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥。,第二節(jié) 抗抑郁藥,心境低落興趣減退或喪失，無快感精力減退，持續(xù)疲乏精神運

63、動性遲滯或激動自我評價下降，自責(zé)，內(nèi)疚，自罪聯(lián)想困難，思考能力下降自殺意念或行動失眠，早醒或睡眠過多食欲不振或多食，體重減輕性欲抑制,癥狀,睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮感 75%食欲障礙 71%便秘

64、 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀 36%,抑郁癥病人的軀體癥狀,抑郁癥 231例 誤認為軀體疾病74例（32.0%）,遺傳：50%經(jīng)?；家钟舭Y的人，有家族史大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)失去平衡（單胺學(xué)說）*性格特質(zhì)：自卑、

65、悲觀、完美主義者及依賴性強者 環(huán)境或社會因素與多種疾病有關(guān)*飲食習(xí)慣：神經(jīng)沖動傳導(dǎo)物質(zhì)會受我們所吃的食物影響,患抑郁癥原因？,發(fā)病機理：“單胺”學(xué)說 腦組織 5-HT↓ 腦NA↓：抑郁-情緒低落、寡語、運動遲緩、喪失社會交往能力、自殺等 腦NA↑: 躁狂—情緒高漲、聯(lián)想敏捷、活動增多、語言不能自制等 藥物： ↑ 5-HT

66、 ↑ NA ↓ NA ? 治療躁狂癥,,,,治療抑郁癥,124,抗抑郁藥,非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類,NA再攝取抑制藥,5-HT再攝取抑制藥,丙米嗪（imipramine，米帕明 ）,多塞平（ doxepin）阿米替林（amitriptyline）,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（amitriptyline，百憂解）,125,丙咪嗪藥理作用 Pharmacolog

67、ic effects,1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 正常人:安靜、頭暈、口干、困倦、視力模糊、血壓下降， 抑郁病人：精神振奮，情緒高漲，思維改善，注意力集中,2 植物神經(jīng)系統(tǒng)：阻斷M受體 阿托品樣作用3 心血管系統(tǒng)：心跳加快，心律失常。,機制： ① 抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取,（一）三環(huán)類抗抑郁藥,126,臨床應(yīng)用 Therapeutic uses,1.治療抑郁癥:治療內(nèi)源性,

68、更年期和反應(yīng)性抑郁癥.精神病抑郁癥較差2.遺尿癥3.焦慮和恐怖癥,起效緩慢，連續(xù)用藥2-3周后才見效,不能作為應(yīng)急藥物應(yīng)用，對于有嚴重自殺傾向的病人，應(yīng)加用其它措施防治。,127,1.抗膽堿作用：前列腺肥大及青光眼患者禁用。2.心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動過速、心律失常，心臟病患者應(yīng)慎用或禁用。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、乏力、頭痛、幻覺、肌肉震顫、共濟失調(diào)。4. 其它：偶見皮疹、粒細胞減少及黃疸等過敏反應(yīng)，還可引起原因