顱內(nèi)靜脈竇血栓形成15例臨床分析

1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成15例診治體會(huì),上海第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許丹 趙玉武,概述,cereberal venous sinus thrombosis，CVT/CVST發(fā)病率低好發(fā)于青年人和未成年人臨床表現(xiàn)多樣嚴(yán)重可致殘致死容易漏診誤診,,●腦靜脈血回流受阻 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi) 局部腦組織腫脹 神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死 靜脈性腦梗塞

2、、 出血 顱內(nèi)壓增高●腦脊液吸收障礙 阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 腦脊液吸收障礙 顱內(nèi)壓增高,,,,,,,,,,,,病理生理,分類,靜脈竇血栓上矢狀竇血栓 側(cè)竇(橫竇 及乙狀竇)血栓 巖上竇及巖下竇血栓 直竇血栓 海綿竇血栓 大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓大腦深靜脈血栓：大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈 (Galen vein)

3、 小腦靜脈血栓 頸靜脈血栓,,,病例1董某，男，52歲，“突發(fā)右額顳部持續(xù)性脹痛8天，加重伴噴射性嘔吐8小時(shí)”；2005年10月8日入院；誘因：勞累著急，上呼吸道感染；查體：左側(cè)視野同向偏盲；低熱37.2-37.4;眼底：左眼視乳頭鼻側(cè)邊界欠清；10.8頭顱CT:右枕顱板下高密度影；10.11頭顱MRI:右橫竇T1 條狀高信號(hào)；10.12頭顱MRV:右側(cè)乙狀竇、橫竇未顯示；其他輔助檢查：中性細(xì)胞百分比82.7%；治療

4、及轉(zhuǎn)歸：脫水后嘔吐次日好轉(zhuǎn)，治療17天頭痛基本緩解，治療19天好轉(zhuǎn)出院。,,,,發(fā)病8天 CT,發(fā)病11天 T1W,發(fā)病11天 T2W,病例2張某，男，37歲，“突發(fā)左枕部脹痛伴持續(xù)性加重4天”；2006年1月9日入院；誘因：妻子懷孕，家務(wù)操勞；查體：無(wú)陽(yáng)性體征；1月10血常規(guī)：血Hgb:171g/l(110-160),細(xì)胞比積50.2%（37-49%）；尿酮體（++);1.9腰穿：腦脊液壓力205mmH2O;潘氏極弱陽(yáng)性；余

5、正常；1.9頭顱CT:左枕部顱板下條索征；1.12頭顱MRI:左側(cè)橫竇乙狀竇高信號(hào)；1.12頭顱MRV:左側(cè)橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈未顯影；治療及轉(zhuǎn)歸：脫水加抗凝，治療4天癥狀好轉(zhuǎn)，治療9天出院。,,,發(fā)病7天T1W,發(fā)病7天T2W,,發(fā)病7天T1W,左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈未顯影,,,冠狀位,矢狀位,病例2 MRV,病例3錢(qián)某，男，20歲，“突發(fā)枕后部疼痛，陣發(fā)性加重伴嘔吐”，2008年5月28入院；可能誘因：打籃球出汗多

6、；家族史：其母有下肢深靜脈血栓形成史；眼底：輕度視乳頭水腫；腦壓280mmH2O,潘氏陰性；5.28頭顱CT:可見(jiàn)左枕部近顱板下高密度影；,,,發(fā)病4天,T1,Flair,T1增強(qiáng),病例3,,,,T2,,,發(fā)病第9天,MRI,,,治療2周后,病例3 MRV,左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈未顯影,,治療后部分再通，顱頸部頸外靜脈引流支擴(kuò)張，靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,癲癇大發(fā)作數(shù)次；活血抗凝脫水抗癇治療；2周后好轉(zhuǎn)出院,,病例4李某，男，

7、34歲，因“因突發(fā)后頸部疼痛10天，視物成雙3天”于2006年11月20日入院；頭痛5-6小時(shí)后感惡心、一過(guò)性耳悶、一過(guò)性上胸痛；十月中旬有220v觸電史； 查體：雙眼結(jié)膜略充血，左眼外展麻痹（橫竇血栓向下擴(kuò)展至巖下竇），眼底無(wú)視乳頭水腫，腦膜刺激征陽(yáng)性；11.20血常規(guī)：RBC 6.43X10·12/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%,WBC 9.6X10·9/L中性84.2%。血粘度高；治療9天

8、頭痛好轉(zhuǎn)，18天復(fù)視好轉(zhuǎn)出院。,,,,,發(fā)病12天,發(fā)病12天MRV,T1,T2,病例5女，25歲，因“發(fā)熱2天，神志不清伴大小便失禁8小時(shí)”，06年7月24日凌晨2：30入感染科；病因：剖宮產(chǎn)后12天，產(chǎn)褥期感染，退燒藥物使用；查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)Babinski征（+）；頸軟，克氏征（+）；血常規(guī)：WBC 9.5x109/L,N 76%, BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板形態(tài)異常；腰穿：CS

9、F壓力未測(cè)，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏試驗(yàn)（+）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L,糖3.5mmol/L；.7.24頭顱CT:后縱裂似見(jiàn)高密度影。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？,T1,T2,Flair,,MRI:雙側(cè)基底節(jié)異常信號(hào)影，左大腦腳腦腫脹，左基底節(jié)梗塞伴出血， 左側(cè)腦室受壓。,,,,病例5MRI增強(qiáng)MRV,,,,右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影不良;大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇未見(jiàn)顯影,病例5治

10、療：激素、丹紅、醒腦靜、脫水劑、白蛋白、氯酯醒、必存等，因腦出血未使用溶栓、抗凝、降纖藥物。入院后16天，神志清楚，簡(jiǎn)單對(duì)答，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)0級(jí)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。1個(gè)月后出院：遺有反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力、記憶力差，構(gòu)音含糊，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢0級(jí)，右下肢1級(jí)。,復(fù)查MRI：8月1日（入院第7天）：左側(cè)丘腦及右側(cè)顳枕交界靜脈性梗塞伴出血。,病例6吳某，男，46歲，“突發(fā)頭暈頭痛伴發(fā)熱1天”入院；直竇合并雙側(cè)橫竇、乙狀竇受累

11、；凝血因子異常亞臨床甲減癲癇發(fā)作一次2周好轉(zhuǎn)出院,,,,,,,,病例7朱某，男，45歲，“突發(fā)頭痛3天，反應(yīng)遲鈍半天”入院直竇合并雙側(cè)側(cè)竇、大腦大靜脈血栓形成凝血因子異常轉(zhuǎn)歸良好（后遺癡呆）,,發(fā)病10天,發(fā)病3天,,,發(fā)病5天,發(fā)病7天,發(fā)病10天,病例8女，57歲，“頭痛頭暈伴嘔吐5天”精神煩躁 嗜睡納差；發(fā)病第10天昏迷，腦疝；轉(zhuǎn)歸：死亡血栓位置：橫竇發(fā)展至上矢狀竇、累及小腦靜脈,,未活血抗凝,,

12、,,,CT增強(qiáng),,,,病例9女，52歲，“視物模糊2周伴右眼脹痛、睜眼費(fèi)力10天”有低熱；血白分升高；查體：眼底靜脈充盈；右眼結(jié)膜充血；右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；右 V1、V2分布區(qū)痛覺(jué)減退。治療及轉(zhuǎn)歸：激素、抗感染。一月后好轉(zhuǎn)出院。,海綿竇血栓形成,總結(jié),病因,明確的有10例：脫水合并酮癥1例、消耗性疾病1例（腸癌腦膜轉(zhuǎn)移）、遺傳促凝（抗凝血酶III缺乏伴高同型半胱氨酸血癥2例、有家族遺傳史1例）、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥2例，產(chǎn)褥期感染合并

13、自身免疫性疾病1例、敗血癥1例、隱性感染1例。其他：觸電？乘飛機(jī)？遺傳促凝？藥物？,總結(jié),發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡44歲,最小20歲；起病方式：大多突發(fā)起病，1-7天內(nèi)漸進(jìn)性加重；90%以上在發(fā)病一周內(nèi)就診。首發(fā)癥狀：頭痛（12/15,80%以上)；后枕部頸部多見(jiàn)，可呈持續(xù)性、發(fā)作性、進(jìn)展性；惡心嘔吐（7/15,50%左右）;復(fù)視2例（外展麻痹或動(dòng)眼麻痹）；,總結(jié),輔助檢查視乳頭水腫不多見(jiàn)（25%）；頭顱CT:可作為快

14、速篩查手段；橫竇和直竇血栓分別見(jiàn)枕部顱板下和后縱裂高密度條索征，有高度警示意義，易被誤診為枕葉出血、蛛血。頭顱MRI:除在亞急性期常顯示血栓影外，還可早期發(fā)現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)病損范圍（細(xì)胞性水腫+血管性水腫、靜脈性腦梗或伴出血等)。枕部顱板下條索狀高信號(hào)影或枕顳部近橫竇區(qū)梗塞伴出血高度提示對(duì)應(yīng)側(cè)橫竇乙狀竇血栓形成 。頭顱MRI+頭顱MRV:確診。,總結(jié),治療： 一般治療：①脫水降顱壓、防治腦疝（藥物為主、必要時(shí)手術(shù)開(kāi)窗清除血腫

15、或梗死組織）②抗癇③抗感染④止痛⑤控制精神癥狀；抗凝盡早！口服抗凝藥治療維持3～6個(gè)月，遺傳性促凝的患者可考慮長(zhǎng)期抗凝；介入溶栓適用于常規(guī)治療效果差的患者；單純顱高壓患者（無(wú)局灶血腫或腦梗），可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺（500-1000mg/d)、腦脊液引流術(shù)、視盤(pán)開(kāi)窗術(shù)等。,總結(jié),預(yù)后：一側(cè)側(cè)竇閉塞或雙側(cè)不完全閉塞預(yù)后較好；上矢狀竇合并橫竇堵塞導(dǎo)致靜脈壓持續(xù)增高、多灶性腦出血、腦疝、昏迷；直竇、大腦深靜脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)