心臟疾病的實驗診斷

1、心臟疾病的實驗診斷,,心肌組織損傷的標志物心臟功能的標志物心血管炎癥疾病的標志物其他心臟標志物,冠心病概念的發(fā)展,50年代 心絞痛 心肌梗死 80年代 無Q波心肌梗死(心內(nèi)膜下心梗) Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代 不穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 2000年 急性冠脈綜合癥(ACS),穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris) 在六十天內(nèi)，胸

2、痛發(fā)作的強度，頻率，持續(xù)時間等特征未發(fā)生改變，口服硝酸甘油能緩解，疼痛無放射性，持續(xù)約四分鐘，休息能緩解。伴有心肌功能障礙，無心肌壞死,不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris, UAP) 在六十天內(nèi)疼痛的頻率，強度均發(fā)生改變，疼痛時間延長，頻率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用減小,急性冠狀動脈綜合征,一般認為，急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是包括不

3、穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、無Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一組病癥。,近來，許多文獻資料和隨機對照實驗中也將Q波心肌梗死稱為ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），而將無Q波心肌梗死稱為ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。,急性冠狀動脈綜合

4、征（acute coronary syndrome，ACS）,臨床病理生理 動脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死 等等臨床表現(xiàn) 癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡,ACS的主要病因,急性血栓脫落進行性的冠脈梗塞炎癥繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管痙攣,AMI流行病學(xué)調(diào)查,在美國每年有150萬心肌梗死病人：其中1/3在1年內(nèi)死亡

5、只有50%的患者被送到醫(yī)院就診，其中5%因為診斷的假陰性結(jié)果被不合適地送回家另一方面，大約有200萬到心臟病重癥治療單位(CICU)就診的患者疑有AMI，但其中只有30～50%的患者被確認為AMI這些患者的治療費用：$40億/年,心血管病死亡率統(tǒng)計,全球：20世紀初，僅占總死亡率10％以下 21世紀初，發(fā)達國家－占總死亡率近 50％ 發(fā)展中國家－占總死亡率 25％中國：已成為常見疾病和主要死亡原因之一。19

6、99，城市為236.08/10萬（38.45%) 農(nóng)村為186.56/10萬（30.77%)2003, 城市:181.63/10萬 （34.38%) 農(nóng)村:135.53/10萬 （35.78%) 每年約有300萬人死于心血管病,心肌標志物發(fā)展史,上世紀50年代前，醫(yī)生依據(jù)臨床癥狀、心電圖變化診斷MI實驗室無任何檢驗有助于診斷心肌梗死（MI）保守治療,從1954年開始，實驗室發(fā)現(xiàn)測定AST（G0T）有

7、助于MI診斷60年開始測定總CK70年代CK-MB達到高峰,當時曾將CK-MB定為診斷AMI”Gold Standard”90年代開始,酶學(xué)時代巳結(jié)束,酶學(xué)標志物（50-80年代）,早期標志物： CK（肌酸激酶） CK-MB（isoenzyme,isozyme） CK-MB亞型（isoform,isotype）晚期標志物 LD，LD1，HBDH（實際為LD1）AST測定無何實際臨床價值,WH0診斷MI標

8、準,⑴典型的胸痛病史；⑵ECG異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)1天以上；⑶酶測定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?至少應(yīng)符合其中兩條方可診斷為AMI,蛋白標志物（90年代---）,90年代心臟結(jié)構(gòu)蛋白(肌鈣蛋白,肌紅蛋白等)取代酶成為靈敏度,特異性更高的心臟標志物早期標志物 肌紅蛋白，CK-MB亞型確認標志物 心臟特異肌鈣蛋白（cTn） CK-MB（mass）,肌細胞中的蛋白質(zhì),胞漿游離蛋白：肌紅蛋白C

9、KLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白,細胞結(jié)合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白,Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI,教科書 VS. 現(xiàn)實,男性65 歲以上胸痛胸骨下放射性疼痛心絞痛歷史,33% 為女性35～50% 在65歲以下11～25%

10、 沒有胸痛癥狀35% 胸痛癥狀不典型50% 沒有心絞痛歷史,決定心肌標志物特點的因素,—— 分子大小—— 細胞內(nèi)分布—— 釋放率—— 清除率（或半衰期）—— 心肌特異性 等等,理想心肌標志物的條件,—— 高度心臟專一性—— 心肌損傷后很快增高—— 增高后持續(xù)較長時間—— 容易檢測—— 很快得到檢測結(jié)果（≤1 h）—— 診斷價值已經(jīng)臨床證實,心肌損傷部分早期標志物,標志物名稱 MW

11、 半衰期(h) 臨界值(L) 增高(h) 高峰(h) 回復(fù)(d) C反應(yīng)蛋白（CRP） 120 00019 ＜3mg 6 12～24 2～3淀粉樣蛋白A 12 000 ＜3mg 6 12～24 2～3血栓前體蛋白(Tp P) 300 000 ＜4mg

12、 ＜6 12～24 3P-選擇素(p-selectin) 140 000 1 ＜200mg ＜1 5 1可溶性纖維蛋白糖原磷酸化酶BB 188 000 4～6 ＜7mg 2～4 12～24 1～2脂肪酸結(jié)合蛋白 15 000 1～4 ＜1

13、9mg 2～6 6～12 1肌球蛋白輕鏈(MLC) 27 000 1.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動蛋白(a-actin) 43 000 1 7肌紅蛋白（Myo） 17 500 0.25 ＜80mg

14、2～6 6～12 1碳酸酐酶III(CA III) 280 000 ＜24mg 2CK-MB 86 000 12～16 ＜5mg 6～10 12～24 2～3,心肌梗死診斷的實驗室指標的特性,－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實驗室

15、 分子量 生理半衰期 升高時間 峰值時間 恢復(fù)正常時間 指標 (KD) (h) (h) (h) (d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST

16、 93 20 6~12 18~36 3~4 LDH-1 135 110 6~12 48~144 7~14CK 86

17、 17 3~12 12~24 3~4CK-MB活性 86 13 3~12 12~24 2~3CK-MB質(zhì)量 86 13

18、 2~6 12~24 3Myoglobin 17.8 0.25 0.5~2 6 ~12 1cTnI 22.5 2~4 3~8

19、 12~24 7~10 cTnT 37 2~4 3~8 12~96 7~14GP-BB 188 4~6 1~4 10~2

20、0 1~2H-FABP 15 0.3 2~5 6~12 1 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－,,,,心肌損傷早期標志物,肌紅蛋白在MI發(fā)生后最早升高,和CK-MB亞型(isoform,isotype)同列為早期標

21、記物.缺點為特異性差,雖靈敏度很高.與橫紋肌Mb有交叉，要排除：劇烈運動、骨骼肌病或損傷；由于從腎臟代謝清除，要排除休克和腎衰。,心肌損傷早期標志物,肌紅蛋白（Myo） MW 17.8 kDa 153 個氨基酸的多肽和血紅素輔基組成 占橫紋肌蛋白 2%，主要位于胞漿 結(jié)構(gòu)與 Hb 相似，為攜氧載體 1975年首先報道 AMI 時增高,心肌損傷早期標志物,

22、肌紅蛋白（Myo） MI 后能迅速從壞死心肌中釋放，具有高度的敏感性，但心肌特異性不高 陰性特別有助于排除 AMI 的診斷 有助于觀察 AMI 病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴展 AMI 后的溶栓治療中評價有無再灌注時較敏感而準確的指標,心肌損傷早期標志物,迄今為止受到公認的早期生化標志物主要限于肌紅蛋白；CRP 的應(yīng)用近年來也不斷受到關(guān)注；其余各標志物由于不同報道或不同方法的測定值變異

23、較大，其臨床使用價值目前尚有限,心肌損傷確定標志物,肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測定有多種方法 測定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測限＜ 1 mg/L) 和準確性，測定時間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動化分析,Creatine Kinase（CK, EC 2

24、.7.3.2， ATP:肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶）pH9.0ATP + 肌酸　 ←──→ 磷酸肌酸 + ADP pH7.0 CK: MM, MB, BB, Mt MW 86 000,肌酸激酶同工酶,,組 織 CK U/克濕重 CK-MM % CK-MB% CK-BB%骨胳肌 3280

25、 99 <1 0(腓腸肌)骨胳肌 1894 99 <1 <1(肋間肌) 心肌 620 87 13

26、 0(乳頭狀肌)心肌 402 76~78 22 0~2(右心房)腦 200 0 0 100回腸 161

27、 3 1 96結(jié)腸 137 3~4 <1 96胃 122 2~4 1~4

28、94~95,CK同工酶在人體組織的分布,1. 電泳法測定CK-MB 瓊脂糖介質(zhì)，醋酸纖維素薄膜 酶定位: CK-BB ─ 白蛋白區(qū) CK-MB ─α2 ～β區(qū) CK-MM ─ γ區(qū) CK-Mt ─γ后 參考值： CK-BB 0% CK-MB 0 ～ 3% CK-MM 97 ～ 10

29、0% CK-Mt 0% CK-MB 陽性決定水平為5%,CK-MB測定,2. 免疫抑制法： 抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩余的非M-CK活力, 包括CK-BB、CK-MB中的B亞基、巨CK、CK-Mt,由于心臟疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不計,非M-CK活力代表CK-MB中的B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

30、 參考值： CK-B 25U/L CK-MB/總CK >6～25%,CK-MB mass 的免疫測定（示意圖）,,CK-MB mass 免疫分析測定的部分特點*,CK-MM亞型: MM3─基因型、組織型 M2M2 MM2─ -Lys M1M2 MM1─ -2 Lys M1M1 CK-MB亞型:

31、 CK-MB1－ -2Lys, CK-MB2（組織型）,CK-同工酶亞型,CK-MM亞型電泳法測定原理,在電泳緩沖液中加入Polybuffer, 通電后形成一pH梯度，進行等電聚膠電泳，自陽極至陰極依次為CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常規(guī)CK同工酶電泳法原理進一步定量。,乳酸脫氫酶同工酶,Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-乳酸:N

32、AD氧化還原酶 pH8～9.8 乳酸 + NAD+ ←────→ 丙酮酸 + NADH + H+ pH7.4～7.8 LDH 1～5 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: 心肌, 腎, 紅細胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲狀腺, 腎上腺, 淋巴結(jié) LDH

33、4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睪丸, 精子,AMI: 總LDH: 12～18h──3d──7～14d LDH1: 6h──24h LDH1/LDH2>=1 24h 輕癥: 總LDH正常, 同工酶有變化 同時有心衰、心源性休克, LDH5%↑ 總LDH:

34、敏感性 95.8%, 特異性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特異性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特異性 92.7%,LDH同工酶臨床評價,肌鈣蛋白（troponin）,1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年 Hartshorne 和 Mueller 認為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年 Ebashi

35、 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個片段1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT,心肌細絲結(jié)構(gòu)蛋白,肌動蛋白（acting） MW 42 000 聚合成長鏈（F-acting） 兩條盤繞，雙股螺旋結(jié)構(gòu)原肌球蛋白（tropomyosin） MW 70 000 調(diào)節(jié)蛋白 位于 F-a

36、cting 雙股螺旋溝中肌鈣蛋白（troponin）,肌肉細絲中的肌鈣蛋白位置（示意圖）,肌鈣蛋白的作用機制,A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動蛋白為主的細絲的相對位置，在肌肉收縮時，在ATP提供能量和細胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)縮短。B:在無鈣離子時，肌纖維松弛狀態(tài)時，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動蛋白互相作用模式。C:鈣離子進入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。,肌鈣蛋白（ troponin）,肌

37、鈣蛋白基因位于染色體的位置,cTn I 或 cTn T 的部分特性,cTn亞基 主要作用 分子量(kDa) 等電點 TnC Ca2+結(jié)合亞基 18 4.1 cTn I 抑制亞基 23 9.87 cTn T 結(jié)合亞基 34 5.1 cTn

38、 I 相對于兩種 sTn I 有 40% 不同源性 人 cTn I 氨基末端比 sTn I 多 31 個氨基酸,cTn I 或 cTn T 的部分特性,外周血中的 cTn,心肌損傷后 6～8 h 后即可在外周血測得增高持續(xù) 7～10天（cTn I） 或10～14天（cTn T）cTn 的釋放以 TnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居

39、多數(shù)（90%以上），游離的 cTn I 較少；cTn T 游離形式較多,cTn 的檢測,cTn 可以用高度敏感的標記免疫法作定量檢測，也可用固相免疫層析法作快速定量或定性檢測外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的 cTn 必然是心肌細胞受損傷的結(jié)果,cTn I 的檢測,1987年報道檢測方法（放免法） 目前檢測 cTn I 的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用 各種 cTn I 分析方法測定結(jié)

40、果之間差異很大，最大可相差 36 倍,幾種自動免疫分析儀測定 cTn 的性能,cTn I 的檢測 (抗體),各種檢測方法采用不同的抗體；各種抗體針對不同的抗原決定簇cTn I 分子內(nèi)的不同片段和不同抗原決定簇受氧化-還原反應(yīng)、磷酸化反應(yīng)或蛋白水解酶作用等而降解的影響各不相同不同形式（游離或復(fù)合物形式）的 cTn I對不同抗體的免疫反應(yīng)性也各不相同,cTn 檢測在ACS中的臨床意義,確定診斷危險性分類估計病情治療指導(dǎo),cT

41、n 在臨床診斷中的用途,診斷 主要用于心肌缺血損傷如 ACS（包括隱性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛以及急性心肌梗死）等的臨床診斷預(yù)后估計 急性冠狀動脈綜合征危險性估計 cTn 是早期危險性分類的較好指標 急性冠狀動脈綜合征預(yù)后判斷 cTn 增高程度與預(yù)后有關(guān),cTn 在臨床診斷中的用途,心肌缺血損傷面積的估計臨床診斷心肌炎臨床診斷心

42、肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)）圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥嚴重膿毒血癥或膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰竭,cTn 在臨床診斷中的用途,充血性心功能不全某些治療藥物的臨床療效觀察 等等,cTn 在臨床診斷中的用途,MI 后的溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）效果判定 TIMI 的療效分級 血樣本采集時間（60 min；90 min； 120 min） 至少兩次：治療開始時（T0）

43、 治療開始后 90 min（T90）,cTn 在臨床診斷中的用途,不穩(wěn)定心絞痛患者cTnT水平與預(yù)后危險性,危險分層是cTn的重要應(yīng)用,醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先要進行危險分層,必須根據(jù)入院時病史,癥狀,物理檢查,ECG和心臟標志物檢查結(jié)果判斷病人有無危險有無猝死,或其它非致死性心臟事件的可能性,危險分層用于,下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高的ACS病人預(yù)測下述問題:死亡危險性續(xù)發(fā)AMI需要血管成形術(shù)的

44、可能性,危險分層的基本原則,確定危險分層以:選擇治療場所 心臟監(jiān)護病房,急診或者門診選擇最合適的治療干預(yù)措施 積極的手術(shù)治療到消極的保守治療判斷預(yù)后,根據(jù)TnI和ECG危險分層,TnI比ECG更能說明病人危險性,IFCC 和 NACB 的專家建議：,（ X ）指選擇性檢測,1．臨床應(yīng)用應(yīng)考慮各自的診斷“窗口期”；注意選擇合適的標本采集時間疑為急性心肌損傷時標本采集建議,心肌損傷標記物及其檢測時間,注：cTnT，心臟肌

45、鈣蛋白T；cTnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）迄今一直是評估ACS的主要血清心肌損傷標記物。,IFCC 和 NACB 的專家建議：,2．各實驗室應(yīng)用 cTn 應(yīng)根據(jù) ROC 曲線選定合適的臨界值3．不同的 cTn I 檢測系統(tǒng)有不同的臨界值；對不同檢測系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)檢測條件建立適當?shù)母鲗嶒炇业膮⒖挤秶?；參考范圍上限?yīng)選取第 97.5 百分位點（單向）,IFCC 和 NACB 的專家建議：,4．低

46、臨界值的測定不精密性應(yīng)≤10%5．應(yīng)設(shè)法使檢測周轉(zhuǎn)時間（TAT）控制在1 h 之內(nèi)等等TAT: Turnaround time,心肌標志物的檢測 TAT,AMI后 <1h 內(nèi)得到治療 死亡率約為1%AMI后 6h 得到治療 死亡率約為10~12%假定呈線形關(guān)系

47、 每30min死亡率約增加1%,胸痛患者的診療規(guī)則建議,Circulation 102: 118-22, 2000,急性胸痛,,ECG,ST ­,No ST ­,,肌鈣蛋白,陰性,陽性,,胸痛>6 小時,胸痛<6 小時,,肌鈣蛋白,,陰性,陽性,AMI,15 min,15 min,15 min,15 min,不穩(wěn)定心絞痛/AMI,危險性較低其它疾病?,+4 hr,危險性較低其它疾病?,不穩(wěn)

48、定心絞痛/AMI,心肌組織損傷的標志物心臟功能的標志物心血管炎癥疾病的標志物其他心臟標志物,利鈉肽（natriuretic peptide）,1956年，Kisch 和 Henry 分別證實心臟具有內(nèi)分泌功能1981年，de Bold 發(fā)現(xiàn) atrial natriuretic peptide（A-type natriuretic peptide，ANP）1988年，Sudoh 報道了 brain natriuretic p

49、eptide （B-type natriuretic peptide，BNP）1990年，Sudoh 又發(fā)現(xiàn)了C-type natriuretic peptide（CNP）,心臟利鈉肽的釋放,刺激 ANP 和 BNP 釋放的主要因素是心肌張力的增加ANP 的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的較少BNP 的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達水平,,,利鈉肽,心臟利鈉肽受體,心臟利鈉肽體內(nèi)清除,NPR-C介導(dǎo)的細胞吞飲和溶酶體降解

50、中性內(nèi)肽酶（neutral endopeptidase，NEP）降解: 裂解環(huán)狀結(jié)構(gòu)腎臟清除,de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.,心臟利鈉肽的生物半衰期,心臟利鈉肽的主要生理作用,腎臟 增加腎小球濾過，抑制鈉重吸收 －→ 排鈉利尿血管 血管平滑肌松弛，舒血管作用

51、 －→降低血壓，減輕心臟前負荷 抗血管組織增生和纖維化,心臟利鈉肽的主要生理作用,內(nèi)分泌系統(tǒng) 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性 抑制某些其他激素（內(nèi)皮素；血管加壓素；等）活性神經(jīng)系統(tǒng) 抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,心臟利鈉肽的主要生理作用,對心臟的直接作用 抗心肌細胞脂肪分解作用 抑制心肌細胞成

52、纖維細胞 DNA 合成和細胞增殖 抑制心肌細胞肥大其他可能作用 參與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié) 減少內(nèi)皮功能損傷,心臟利鈉肽的主要臨床用途,臨床心衰的診斷評價心臟功能心衰診斷和判定心衰程度的生化標志物快速、方便、客觀,NYHA的心功能不全分級,Guthery and Schumann. J Am Acad Nurse Pract 1988;10:31-41.,BNP 和 N

53、YHA 分級的關(guān)系（Biosite Triage 研究資料）,NYHA 分級,ng/L,NT-proBNP 和 NYHA 分級的關(guān)系（Roche Elecsys 研究資料）,NYHA 分級,ng/L,BNP 和 NYHA 分級的關(guān)系（Biosite 和 Bayer 研究資料）,NYHA 分級,ng/L,BNP用熒光免疫分析法檢測，定性試驗僅需15MIN,定量試驗還有ELISA法，約需2.5H，判斷值為BNP＞22PMOL/L（100

54、PG/L）。非CHF患者BNP平均水平<111PG/L。 心功能I級： 患者BNP 平均水平244 PG/L, 心功能II級： 患者BNP平均水平389 PG/L, 心功能III級：患者BNP平均水平640 PG/L, 心功能IV級： 患者BNP平均水平817 PG/L,總的急性充血性心衰BNP平均水平675 PG /L。,心臟利鈉肽的主要臨床用途,呼吸困難的鑒別診斷心源性還是肺源性？,呼吸困難患者的B

55、NP,de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.,心臟利鈉肽的主要臨床用途,心血管疾病預(yù)后估計和危險性分類心衰的預(yù)后評價 預(yù)測再次患病率和死亡率急性心肌損傷后的預(yù)后評價 預(yù)測再次患病率和死亡率 估計心肌缺血損傷范圍ACS危險性分級,ACS后NT-proBN

56、P的預(yù)示作用,Galvani, et al. Natriuretic Peptide in Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2004;110:128-134.,不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用,James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;10

57、8:275-281.,不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用,James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;108:275-281.,心臟利鈉肽的主要臨床用途,治療效果的監(jiān)測 濃度變化與療效相關(guān) 根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量；估計療效其他心臟移植術(shù)高危人群篩查

58、心臟手術(shù)預(yù)后,BNP在冠脈搭橋術(shù)后的應(yīng)用,Hutfless, et al. BNP Levels and Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43:1873–1879.,BNP 和 NT-proBNP的檢測分析,*數(shù)據(jù)引自: Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the

59、 Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,EDTA血漿標本中的穩(wěn)定性實驗比較*,Bayer ADVIA Centaur 的 BNP 檢測,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,21,,,,,,,,,,,30,,,,,,,,,,,,39,50,,,,,,,,,,,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,76,70,,抗原決定簇 1:捕捉抗體,,抗

60、原決定簇 2: 檢測抗體,NT-proBNP,Elecsys® NT-proBNP 檢測位點,BNP 和 NT-proBNP的檢測分析,檢測心衰時的臨界值（建議）,Cowie, et al. Clinical Applications of BNP Testing. Euro Heart J 2003; 24:1710–1718.,BNP 和 NT-proBNP的檢測分析,檢測方法中需進一步解決的問題增加分析敏感性和精密

61、度 參考范圍上限的檢測不精密度（CV）≤10%增加分析特異性（準確性）和檢測標準化 不同檢測方法之間的可比性增加臨床檢測可操作性 利于常規(guī)檢測，TAT短，費用合理,心肌組織損傷的標志物心臟功能的標志物心血管炎癥疾病的標志物其他心臟標志物,心血管炎癥疾病的標志物,C 反應(yīng)蛋白（CRP） ACS炎癥、損傷的早期標志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短

62、，在心絞痛等心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計中有較好的臨床價值 超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）,hs-CRP的臨床應(yīng)用,大量研究資料表明，動脈粥樣化的血栓形成除了是脂肪堆積過程外，也是一個慢性炎癥過程，而CRP是動脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標志物CRP對心絞痛、急性冠脈綜合征和行經(jīng)皮血管成形術(shù)患者，具有預(yù)測心肌缺血復(fù)發(fā)危險和死亡危險的作用,hs-CRP的臨床應(yīng)用,CRP 在動脈粥樣硬化中的可能作用激活補體系統(tǒng)增加分子間黏附作

63、用增強吞噬細胞對 LDL 的吞噬作用刺激 NO 的生成增強纖溶酶原激活抑制物的表達和活性 等,hs-CRP的臨床應(yīng)用,前瞻性研究資料顯示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病預(yù)測指標CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起著重要的作用，這是CRP與LDL-ch明顯不同的另一個顯著特點血脂評價加CRP評價可增加預(yù)測價值,Ridker PM. C-reactive protein: A simple test t

64、o help predict risk of heart attack and stroke. Circulation. 2003;108:e81-e85.,hs-CRP 水平和 CHD 相對危險性,引自：Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease. AHA and CDC Scientific Statement. Cir

65、culation. 2003; 107:499-511.,心肌組織損傷的標志物心臟功能的標志物心血管炎癥疾病的標志物其他心臟標志物,其他心臟標志物,同型半胱氨酸（homecysteine, HCY)為蛋白質(zhì)代謝中的降解產(chǎn)物。在機體轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基過程中降解為半胱氨酸，又轉(zhuǎn)換為部分蛋白質(zhì)。高濃度HCY－血管壁損害（V內(nèi)膜增厚、粗糙、斑塊形成、動脈粥樣硬化）。是心腦血管疾病的獨立危險因子。用于心血管疾病危險性評估。,其他心臟標志物

66、,缺血修飾白蛋白（IMA）是評價心肌缺血的較好的生物標志物，檢測出ACS（特別是早期心肌缺血）的靈敏度較高，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評價心肌缺血和ACS危險性分類方面也顯示較好的價值，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。,其他心臟標志物,ACS或HF臨床診斷治療以及危險性分類時，常用的心臟標志物還有：鉀；鈉；總膽紅素；血紅蛋白；尿酸；神

67、經(jīng)激素；兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）；腎素-血管緊張素-醛固酮；神經(jīng)肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他一些心臟標志物、代謝標志物或炎癥標志物還有：腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin）；apelin；嗜心素I（cardiotropin I）；高敏嗜心素（hs-cardiotropin）；內(nèi)皮素-1（endothelin-1）；胰島素樣生長因子1（insulin like growth factor 1）；瘦素