腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷,王躍臨床微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室,,,腎臟結(jié)構(gòu),,腎臟的生理功能,1. 排泄廢物（腎小球?yàn)V過(guò)+腎小管分泌） 代謝產(chǎn)物、毒物、藥物2. 調(diào)節(jié)（腎小管重吸收和分泌功能） 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.內(nèi)分泌 血管活性激素 腎素、前列腺素非血管活性激素 促紅細(xì)胞生成素、活性D3,腎臟的內(nèi)分泌功能,,調(diào)節(jié)血壓、水、鹽,調(diào)節(jié)鈣磷代謝,,,,,,腎臟疾病的臨床表現(xiàn),水腫高血壓腎區(qū)鈍痛與腎絞痛尿

2、異常膀胱刺激癥,（一）水腫,1.腎炎性水腫腎小球腎炎→腎小球?yàn)V過(guò)膜受損→腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）↓ →水、鈉重吸收相對(duì)增加(球管失衡) 主要表現(xiàn)：少尿、水腫（全身性）、常伴高血壓2.腎病性水腫大量蛋白尿→低蛋白血癥→組織間液↑血漿膠滲壓↓ →醛固酮、抗利尿激素（ADH）分泌↑ →水、鈉重吸收↑ 主要表現(xiàn)：水腫（體位性，低體位處顯著）、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥。,（二）高血壓,腎性高血壓占成人高血壓的5％～10

3、％。高血壓嚴(yán)重程度與腎臟疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。腎臟疾病引起高血壓有兩大類： 腎血管性：腎動(dòng)脈狹窄、腎外傷等腎實(shí)質(zhì)性：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病、腎衰竭等,（三）腎區(qū)鈍痛與腎絞痛,腎區(qū)鈍痛（腰痛）：急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎腫瘤、腎積水等。腎絞痛：多為腎輸卵管結(jié)石嵌頓，或血塊壞死組織堵塞輸尿管，多伴有血尿。,（四）尿異常,尿量異常蛋白尿血尿管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿及細(xì)菌尿

4、,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)尿液檢查 尿常規(guī)、尿液生化檢查、尿沉渣檢查腎功能檢查 腎小球功能測(cè)定：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）腎小管功能測(cè)定：尿β2-微球蛋白測(cè)定、尿濃縮-稀釋試驗(yàn)、尿滲透壓測(cè)定腎血流量測(cè)定影像學(xué)檢查 B超、X線、CT、MRI、膀胱鏡等病理學(xué)檢查：腎活檢,尿液檢查,1.尿量正常成人尿量：1000～2000ml／24h影響因素 腎小球?yàn)V過(guò)率 腎小管的重吸

5、收與濃縮稀釋 飲水量 年齡,多尿：未服用利尿劑，成人每24h尿量持續(xù)超過(guò)2500ml。如：尿崩癥。少尿：24h尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量持續(xù)小于17ml。正常見(jiàn)于機(jī)體缺水或出汗過(guò)多。 腎前性少尿：脫水，心衰 腎性少尿：急進(jìn)性腎炎，急性腎功衰 腎后性少尿：梗阻無(wú)尿：24h尿量少于100ml，或在12h內(nèi)完全無(wú)尿。,2. 蛋白尿,正常人每日排泄尿蛋白20～80mg，尿蛋白定性檢查為陰性；蛋白尿：尿液中24 h蛋

6、白質(zhì)排泄量＞150 mg；,3. 血尿,正常人尿中無(wú)或僅有微量RBC，尿血紅蛋白定性試驗(yàn)－。鏡下血尿： RBC ＞３個(gè)／HP肉眼血尿：尿液中含血量＞1 ml／L，外觀呈洗肉水樣或有凝塊。,,3.管型尿,以腎小管分泌的T-H蛋白為基質(zhì)，由細(xì)胞及碎片在腎小管內(nèi)凝聚成的柱狀體。管型種類：透明管型、白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型等。不同管型各有不同的臨床意義。,4.白細(xì)胞尿、膿尿及細(xì)菌尿,健康人尿液WBC＜5個(gè)／HP；白細(xì)

7、胞尿：尿沉渣WBC＞5個(gè)／HP。膿尿：變性白細(xì)胞聚集成堆為膿尿。細(xì)菌尿：清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌≥105／ml，或 尿沉渣涂片每高倍視野均可見(jiàn)到細(xì)菌。,急性腎小球腎炎,定義,急性腎小球腎炎是由多種病因（細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等）引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床上主要為繼發(fā)于鏈球菌感染之后引起的急性腎炎。任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于5～14歲，20歲以下占93.7％；男女比

8、例為2：1。,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,潛伏期 前驅(qū)感染史7～20天；全身癥狀 起病急，全身不適、腰部鈍痛等典型臨床表現(xiàn) 血尿+水腫+高血壓+蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢查：尿改變：100%鏡下血尿，50 % ～70%肉眼血尿 輕中度蛋白尿＜3.5g／24h RBC管型+顆粒管型腎功能異常：一過(guò)性Cr、BUN血清免疫學(xué)：C3↓、CH50↓（一般8周內(nèi)恢復(fù)），抗“O”↑,診斷,前驅(qū)感染史典型臨床表現(xiàn) 血尿+水腫+高血壓+

9、蛋白尿尿異常+血清C3↓ 1～2周病情自動(dòng)減輕，1-2月自然痊愈病程>2月，病情加重，行腎活檢確診,慢性腎小球腎炎,,定義,慢性腎小球腎炎是一組由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，簡(jiǎn)稱慢性腎炎。主要特點(diǎn)：起病隱匿臨床表現(xiàn)差異很大典型臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓。病情遷延而且緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭。無(wú)特效藥物治療，預(yù)后不佳,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,水腫：有/無(wú)高血壓：不同程度

10、全身癥狀 頭昏、乏力、食欲不振等蛋白尿 不同程度 1～3g/24h鏡下血尿 ：有/無(wú)腎功能不全：不同程度,診斷,無(wú)明確病史，出現(xiàn)不同程度水腫、高血壓、尿改變和腎功能損害，除外繼發(fā)性腎炎，即可診斷為慢性腎炎。,腎病綜合征,腎病綜合征是由多種腎小球疾病引起的一組癥狀與體征，為一組臨床綜合征。典型特征（三高一低） 大量蛋白尿 ＞3.5g/24h 必備條件 低蛋白血癥 血漿白蛋白＜30g/L 必備條件 明顯水腫

11、 高脂血癥,臨床表現(xiàn),典型特征：“三高一低” 不同病理類型的臨床表現(xiàn)不完全一致“三高一低”程度與病變程度不成比例,急性腎衰竭,急性腎功能衰竭（急性腎衰），是由各種原因引起腎臟功能在短時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）內(nèi)急驟下降，臨床出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)潴留癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和急性尿毒癥癥狀的臨床綜合征。,主要臨床特征,起病急驟，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)腎功能急劇下降。少尿或無(wú)尿血Ccr↓（可下降至正常50%以下）、血BUN和血Cr進(jìn)行性↑，達(dá)到每

12、日升高Cr＞44.2μmol/L及BUN＞3.57mmol/L。腎衰竭為可逆性。,病因,1.腎前性：腎血流灌注不足致腎小球?yàn)V過(guò)率降低；腎性：腎缺血或腎毒性物質(zhì)引起腎組織急性壞死；腎后性：急性尿路阻塞致腎臟排尿障礙。,慢性腎衰竭,任何原因引起腎臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持正常功能，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常，即為慢性腎衰竭。終末期即稱為尿毒癥。臨床主要特征：1.尿毒癥致全身多器官系統(tǒng)癥

13、狀 2.水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂 3.血肌酐和尿素氮升高（實(shí)驗(yàn)室檢查的必要條件）,臨床分期,依據(jù)血清肌酐、Ccr及臨床表現(xiàn)將腎功能不全分為：腎功能不全代償期(此期常無(wú)臨床癥狀)氮質(zhì)血癥期(可有輕度貧血、夜尿增多，無(wú)明顯尿毒癥癥狀)腎衰竭期——尿毒癥早期(有明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等)終末期腎衰期——尿毒癥晚期(可有各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化道癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂如低鈣高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)、左心室肥大

14、、心力衰竭等表現(xiàn)),慢性腎衰竭的分級(jí),病例討論,【病史】 患者，男，16歲，因惡心、嘔吐、腰痛伴低熱4天入院。 4天前患者在 300米快速跑比賽跑至終點(diǎn)時(shí)突感雙下肢乏力撲倒在地，無(wú)意識(shí)喪失，之后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物。2h后出現(xiàn)持續(xù)性腰部酸痛，伴低熱，體溫 37.6℃，無(wú)寒顫。 外院查尿常規(guī)：尿蛋白 3+，潛血+，尿沉渣鏡檢WBC 3/HP，RBC 2/HP，血肌酐 219μmol/L

15、↑，尿素氮9. 55 mmol/L↑。,2天前來(lái)我院門診查尿常規(guī)：尿蛋白 3+，潛血 + ，RBC 0～2/HP，WBC 0～2/HP。血Cr 363 μmol/L，BUN 11.1 mmol/L。B超示雙腎彌漫性病變,收入院?；純喊l(fā)病以來(lái)納差，尿量、尿色正常，大便正常。既往體健，缺乏鍛煉。家族史無(wú)特殊。,【體格檢查】,T 37.3℃，BP 110/75 mmHg。神志清楚，精神可，皮膚黏膜無(wú)黃染、蒼白，雙眼瞼、四肢無(wú)水腫，全身淺表淋

16、巴結(jié)未觸及，心、肺（－），雙腎區(qū)叩痛，肌肉無(wú)腫脹及觸痛，肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。,病例討論,該患者的主要臨床特征及初步臨床診斷？,病例討論,診斷急性腎功能衰竭的依據(jù)？鑒別診斷需要排除哪些因素？,病例討論,為明確病因診斷，首先考慮做哪些方面的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助診斷？,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,尿常規(guī)：比重 1.015、蛋白+、RBC 0-1/HP。尿紅細(xì)胞形態(tài)偶見(jiàn)微小變形紅細(xì)胞。血常規(guī)及糞便常規(guī)正常。血Cr 302μmol/L

17、（62～115）、BUN 14.4mmol/L（3.2～6.1）、尿酸 600μmol/L（ 208～428）。血清酶譜：乳酸脫氫酶 666 U/L (100-240 U/L)、α-羥丁酸脫氫酶 513 U/L(90-220 IU/L)、肌酸磷酸激酶3938 U/L (25-195 IU /L)，肌酸激酶同工酶CK-MB 0.9（＜0.04） 。血肌紅蛋白147. 50 μg/L (17.4-105.7)。,尿蛋白質(zhì)分析：24 h尿

18、蛋白定量0.06g（＜0.15g/24h），微量清蛋白157mg/L(＜30mg/L)，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 9.6 mg/L (＜2 mg/L)。 尿蛋白電泳：清蛋白 94.5%，大分子蛋白5.5%。 尿滲透壓320mOsm/kg (600～1000 mOsm/kg.H2O)。腹部 B超:左腎11×4.7 cm，右腎 11.2×5.0 cm（長(zhǎng)10～12cm，寬5～7cm，厚3～5cm）；雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、腎內(nèi)

19、結(jié)構(gòu)清晰、雙腎血流充盈豐富，雙腎彌漫性病變。胸片、超聲心動(dòng)圖正常。肌電圖：未見(jiàn)異常。,感染篩查 －、凝血分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”抗體、類風(fēng)濕因子、血清免疫球蛋白、補(bǔ)體 C3、C4正常、抗核抗體譜陰性、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性、抗腎小球基底膜抗體陰性。血乳酸、丙酮酸正常。尿代謝篩查陰性。,病例討論,該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些異常？有何臨床意義？,本病例的臨床診斷,橫紋肌溶解癥致急性腎衰竭,橫紋肌溶解癥是因肌細(xì)胞產(chǎn)

20、生毒性物質(zhì)而導(dǎo)致腎損害的一種疾病。任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死,其直接后果是肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，可導(dǎo)致肌紅蛋白尿性急性腎衰竭。橫紋肌溶解癥通常發(fā)生于肌肉嚴(yán)重受創(chuàng)之后。其他常見(jiàn)原因包括：運(yùn)動(dòng)過(guò)度、高壓電電擊、全身性痙攣、酗酒或服用過(guò)量安眠藥導(dǎo)致長(zhǎng)期維持某一睡姿而造成局部肌肉壓迫、某些降血脂藥物等等。另外有些較少見(jiàn)的情形，例如大量蜂螫、毒蛇咬傷、服用搖頭丸等都會(huì)引起橫紋肌溶解癥。,肌紅蛋白尿?qū)е录毙阅I衰竭

21、發(fā)病機(jī)制：,1.大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管；2.肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接毒性作用；3.肌肉壞死使大量液體流到第三腔隙，使受傷肢體腫脹，注水感明顯，而血管內(nèi)有效血容量減少，造成腎臟缺血；4.腎小管上皮細(xì)胞破壞致間質(zhì)水腫壓迫腎小管；5.腎缺血再灌注損傷。,本病例的診斷依據(jù),1.病史及臨床表現(xiàn)：有引起橫紋肌溶解的誘發(fā)因素（劇烈運(yùn)動(dòng)）。 2.有急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及血Cr、BUN迅速升高和尿液異常等實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)；3.患者生長(zhǎng)發(fā)育