急性有機磷農藥中

1、急性有機磷農藥中毒病人的急救及護理,裘小蘭,有機磷農藥是目前我國農業(yè)應用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）；高毒類：甲基對硫磷、氧樂果、敵敵畏；中度毒類:樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。絕大多數有機磷農藥為淡黃至棕色油狀液體，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，在堿性條件下易水解而失效，但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰?病因和發(fā)病機制,1.中毒原因

2、 職業(yè)性中毒：多由于生產有機磷農藥的生產設備密閉不嚴或使用中違反操作規(guī)定，防護不完善而造成。生活性中度：多由于誤服、誤用引起；此外，還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。 2.中毒機制 有機磷農藥毒性作用是與體內膽堿脂酶迅速合成，形成磷酸化膽堿脂酶而失去酶活性，喪失分解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿在體內大量蓄積，引起膽堿能神經先興奮后抑制，從而產生一系列臨床中毒癥狀。,臨床表現,（一）急性中毒全身損害 急性中毒發(fā)病時間

3、與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑密切相關。一般經皮膚吸收，癥狀常在接觸農藥2~6小時內出現?？诜卸究稍?0分鐘至2小時內出現癥狀。 1.毒蕈堿樣癥狀 出現最早，主要是副交感神經末梢興奮所致。其表現為腺體分泌增加及平滑肌痙攣。表現為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現肺水腫。 2.煙堿樣癥狀 主要是橫紋肌運動神經過度興奮，

4、表現為肌纖維顫動常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐步發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。 交感神經節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。 3.中樞神經系統癥狀 早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局部

5、損害 對硫磷、內吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現水皰。眼內濺入有機磷農藥可引起結膜充血和瞳孔縮小。,相關檢查,全血膽堿脂酶活力測定：是診斷有機磷殺蟲藥中毒、判斷中毒程度、療效及預后估計的主要指標。正常人血膽堿脂酶活力為100%，低于80%則屬異常。必要時可對嘔吐物及呼吸道分泌物作有機磷農藥鑒定。,診斷要點,有機磷農藥接觸史，典型癥狀和體征，特殊大蒜氣味及全血膽堿脂酶活力測定均為診斷

6、重要依據。根據癥狀輕重，將急性有機磷中毒分為輕、中、重三級： 1.輕度中毒 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小，全血膽堿脂酶活力一般在70%~50%。 2.中度中毒 除上述癥狀外，還出現肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙，步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50%~30%。 3.重度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼

7、吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30%以下。,急 救 原 則,1、立即終止接觸毒物，迅速清除毒物，限制毒物吸收。2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關 鍵。3、解毒劑的應用。4、對癥治療和護理。,1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。,迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物，在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧

8、化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農藥都有經皮膚吸收毒性，而且大多數品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現前易察覺，避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。,2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是 搶救成敗的第一個關鍵。,最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內，一般不超過6小時，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應洗胃。,3、解毒劑的應用。,對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應用阿托品是提高有機磷農藥中毒搶救

9、成功的關鍵。應用原則為早期、足量、聯合用藥。,4、對癥治療。,1.有機磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應加強對重要臟器的監(jiān)護，并及時給氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管氣管切開或使用機械輔助呼吸，發(fā)現病情變化及時處理。 2.防治感染應早期應用抗生素；輸液可加速毒物排出，并可補償丟失的液體、電解質，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。,治療方案及其護理,1、明確中毒的途徑 。2、洗

10、胃。3、解毒劑的應用與觀察。4、護理措施 。,1、明確中毒的途徑 。,護理人員在接觸病人時，首先詢問患者或其家屬，了解其中毒的品種、劑量、中毒途徑及具體中毒時間。同時觀察典型的癥狀和體征，判斷中毒程度。,2、洗胃。,洗胃最佳時間是中毒的2小時內。有機磷農藥中毒首先在有效時間內及時迅速反復徹底的洗胃，此舉對提高搶救成功率起著相當重要的作用。洗胃不徹底，可使毒物不斷的吸收，病情加重，甚至死亡。,常用洗胃法與常用洗胃溶液,常用的

11、洗胃方法（1）口服洗胃催吐法適用于輕度清醒者（2）插管洗胃法適用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造瘺洗胃法適用于深度昏迷者。 常用的洗胃溶液 （1）多采用微溫清水（32～38℃）、2%碳酸氫鈉溶液。（2）敵百蟲中毒者忌堿性液體，可用1：5000高錳酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸鎂50～100毫升導瀉，昏迷者可用硫酸鈉或用肥皂水灌腸，促使毒物排出。,因此，患者入院時，護理人員應及時準確的插入胃管，在

12、插胃管時，注意取出口腔內異物及義齒，插入深度一般為從發(fā)際至劍突的距離，約45-55cm；行電動吸入，洗胃至洗胃夜澄清無味為止。同時觀察洗出胃夜的顏色、氣味，要注意每次灌入量與吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超過500m1。灌入量過多可引起急性胃擴張，使胃內壓上升，增加毒物吸收；或者因過多灌洗液不能排出引發(fā)嘔吐，造成洗胃液誤吸入呼吸道，并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。在洗胃過程中應隨時觀察病人生命體征的變化，如病人覺腹痛、流出血性灌洗

13、液或出現休克現象，應立即停止洗胃，并及時通報醫(yī)生；在洗胃時，應左右旋轉胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。 凡呼吸停止、心臟停搏者，應先行心肺復蘇，再行洗胃術。洗胃前應檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃術。 洗胃后可經胃管內注入硫酸鎂或甘露醇導瀉，避免毒物再吸收；或注入藥用炭片，能有效地從消化道中吸附毒物，使毒物不進入血液循環(huán)，而成消化道排出，避免出現病情反復。,3、解

14、毒劑的應用的觀察。,特效抗毒藥的應用國內外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復能劑兩大類?？诜疚飼r間過長（超過6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應用阿托品是提高有機磷農藥中毒搶救成功的關鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定。（1）阿托品首次劑量：輕度中毒1～3毫克、中度中毒3～10毫克、重度中毒10～20毫克，肌注或靜注。在密切觀察下，間隔15～30分鐘可重復一次，直到阿托品

15、化，以后隨病情隨時給予小劑量阿托品，以維持輕度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在清洗徹底，首次用量足夠的前提下，可不必維持阿托品化。早期足量地使用阿托品，并盡快達到阿托品化。阿托品化主要表現為：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。阿托品化相對恒定的指標：口干、皮膚干燥、血壓140/90mmHg，心率：90—100次/分，體溫

16、37.3—37.5度；阿托品化相對不恒定的指標：瞳孔擴大、顏面潮紅、肺部濕啰音。若患者出現瞳孔散大、煩躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔縮小、流涎、出汗考慮為阿托品劑量不足或中毒反跳。均應及時報告醫(yī)生。,阿托品化的過程中，a）觀察瞳孔的大小是判斷阿托品化的主要指標。若瞳孔擴大不明顯考慮為腦水腫，給予脫水劑并加大阿托品劑量。b）同時觀察面色和皮膚粘膜的變化。面色從灰暗到潮紅，皮膚四肢又濕冷到干燥，口腔

17、內無分泌物。在觀察的同時檢測體溫的變化，阿托品化時：體溫一般在37—38度之間，無需特殊處理，但若體溫升高至39度以上，予以物理降溫，并將阿托品減量。C）心率的變化：阿托品化時心率可達100-120此/min，若心率大于130次/min考慮阿托品過量。 膽堿脂酶復能劑 此類藥物能使抑制的膽堿脂酶恢復活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌肉震顫，促使昏迷病人蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有解磷定、氯磷定和雙復磷。

18、使用復能劑時應注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復視、血壓升高等。解磷定劑量過大時，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復磷副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導阻滯。 中、重度中毒時，阿托品與膽堿脂酶復能劑合用，兩者協同療效更好，此時阿托品用量需酌減。,1、觀察病情。 2、維持呼吸功能。 3、清除未吸收毒物。 4、基礎護理。 5、飲食護理。 6、密切護患關系做好心理護理。

19、,4、護理措施 。,1、觀察病情 定時測生命體征，嚴密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、肺部啰音、尿量、皮膚干濕情況，查看患者是否達阿托品化(阿托品化的指標為：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部啰音減少或消失，心率加快)。若已達阿托品化，就可減少劑量，間隔適當時間，反復應用阿托品，使患者維持阿托品化的水平。,2 、維持呼吸功能 昏迷病人頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，如吸痰，以保持呼吸道通暢，防止窒息，給予高流量持續(xù)吸氧，并隨時備好呼吸

20、興奮劑以急用。,3 、清除未吸收毒物 洗胃后保存胃管者，要觀察流出液是否有蒜臭味，如有需繼續(xù)再洗；換掉有農藥的衣物和洗胃時浸濕的被褥和衣物，用凈水擦洗粘有農藥和被浸濕的皮膚，以防病情反復。,4、基礎護理 保持口腔清潔，常用生理鹽水漱口，保持床單平整、干燥，保持病室空氣新鮮，嘔吐物及排泄物要隨時倒掉，隨時更換被污染的衣物與被褥，保持皮膚清潔，用熱水擦洗皮膚?；杳圆∪?～4小時翻一次身，并行拍背和推拿受壓骨隆突處，以防褥瘡的發(fā)生，有利痰

21、液的排出。,5、飲食護理 由于反復洗胃使患者胃粘膜、食道充血水腫，甚至損傷(反復插管所至)，因此，暫禁食24小時，以利于水腫和損傷的減輕。之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護胃粘膜和食道。不喝牛奶的可選用一些流質飲食，如米湯等，如無不適，以后可進食半流質，最后到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進，飲食以平淡為主，同時保證充足的維生素。,6、密切護患關系做好心理護理 了解病人的心理狀態(tài)及中毒原因。醫(yī)護人員在語言上不要指責病人，在行動上不能表

22、現出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)生轉化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過失，從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。7、康復指導 出院時，向患者及家屬交待，需在家休息2～3周，按時服藥，不可單獨外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經癥狀，尤其要留意口服樂果或對硫磷的患者。,健康教育,1.噴灑農藥時要穿質厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套。如衣服被