成人hap及vap的管理2016年臨床實(shí)踐指南解讀

1、成人HAP及VAP的管理：2016年臨床實(shí)踐指南解讀,,導(dǎo)言,目前HAP和VAP仍是住院過程中常見的并發(fā)癥，在醫(yī)院獲得性感染(HAIs)中是最常見的，約占總HAIs的22%。最近一項(xiàng)有關(guān)VAP預(yù)防的隨機(jī)研究的薈萃分析評(píng)估，VAP的歸因死亡率在13%。最近的兩項(xiàng)研究估計(jì)，與條件相似的無VAP的患者相比，VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間延長了7.6至11.5天，住院時(shí)間延長了11.5至13.1天。與VAP相關(guān)的額外費(fèi)用大約在40000美元。

2、即使是通常認(rèn)為沒有VAP嚴(yán)重的HAP，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也有50%，包括呼吸衰竭、胸腔積液、感染性休克、腎功能衰竭及膿胸。特別是在ICU內(nèi)發(fā)展為HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者。,導(dǎo)言,2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）這個(gè)概念首次出現(xiàn) ，但是研究證實(shí) HCAP 會(huì)高估耐藥菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，造成不必要的廣譜抗菌素的使用。為此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP

3、 的內(nèi)容。,關(guān)于強(qiáng)推薦和弱（條件）推薦的解釋,診斷VAP和HAP的微生物學(xué)方法,對(duì)疑似VAP患者應(yīng)根據(jù)侵入性呼吸道標(biāo)本的定量培養(yǎng)結(jié)果，或非侵入性標(biāo)本的定量培養(yǎng)結(jié)果，還是非侵入性標(biāo)本的半定量培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療？推薦意見：建議使用非侵入性呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)診斷VAP注意：侵入性呼吸道標(biāo)本包括支氣管鏡技術(shù)（如支氣管肺泡盥洗 ［BAL］ 和保護(hù)性標(biāo)本刷 ［PSB］）和盲法支氣管標(biāo)本（如 mini-BAL）；非侵入性呼吸道標(biāo)本是指氣管內(nèi)吸引物

4、。,診斷VAP和HAP的微生物學(xué)方法,如果已進(jìn)行侵入性定量培養(yǎng)，當(dāng)疑似 VAP 患者的培養(yǎng)結(jié)果低于 VAP 診斷閾值（PSB <103 CFU/mL, BAL <104CFU/mL)，抗菌藥物治療應(yīng)該停止還是繼續(xù)？推薦意見：非侵入性呼吸道標(biāo)本的半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法。然而，如果侵入性定量培養(yǎng)結(jié)果低于VAP的診斷閾值，我們建議停用抗菌素而非繼續(xù)使用（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。,診斷VAP和HAP的微生物學(xué)方

5、法,疑似 HAP（非 VAP）的患者是應(yīng)當(dāng)根據(jù)呼吸道標(biāo)本微生物學(xué)結(jié)果的指導(dǎo)下治療，還是應(yīng)當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療？推薦意見： 建議對(duì)于疑似 HAP（非 VAP）患者，治療應(yīng)基于非侵入性操作獲得的呼吸道標(biāo)本的微生物學(xué)結(jié)果，而不是經(jīng)驗(yàn)性治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）,疑似HAP/VAP患者，聯(lián)合OR單獨(dú)依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開始抗菌素治療？推薦見如下表：,呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎的治療,呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）的患者是否應(yīng)該接受抗菌素治療

6、？推薦意見：我們建議不要對(duì)VAT患者進(jìn)行抗菌素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。,VAP 和 HAP 的初始治療,是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)指導(dǎo)來選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌策略治療 VAP？建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，理論上如果可能的話，應(yīng)特別提供重癥監(jiān)護(hù)人群的數(shù)據(jù)。建議經(jīng)驗(yàn)性治療策略應(yīng)根據(jù) VAP 相關(guān)病原菌的當(dāng)?shù)胤植己涂咕幬锩舾行蕴峁?注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征； MDR：多重耐藥,表 1 多重耐

7、藥菌的危險(xiǎn)因素,1. 疑似 VAP 患者，建議全部的經(jīng)驗(yàn)性策略都覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）i. 建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)性治療僅在下列情況下應(yīng)包含一種抗 MRSA 活性藥物：有一項(xiàng)抗菌藥物耐藥危險(xiǎn)因素（表 1）、患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 >10%~20%、患者所在病區(qū) MRSA 流行趨勢未知。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）ii. 如患者所在 ICU 金黃色葡萄

8、球菌分離株甲氧西林耐藥 <10%~20% ，建議疑似 VAP 無抗菌藥物耐藥危險(xiǎn)因素的患者經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包含一種抗 MSSA（而不是 MRSA）藥物。,臨床疑似 VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,2. 如果經(jīng)驗(yàn)性覆蓋 MRSA，建議選擇萬古霉素或者利奈唑胺。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）3. 當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋 MSSA，建議策略應(yīng)包含哌拉西林 / 他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。如果

9、上述藥物已在使用，經(jīng)驗(yàn)性治療 VAP 時(shí)盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉治療 MSSA 更合適，但是就不必要了。,臨床疑似 VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,4. 建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)性治療僅在下列情況下應(yīng)包括兩種不同類別的抗假單胞菌藥物：有一項(xiàng)抗菌藥物耐藥危險(xiǎn)因素（表 1）、患者所在病區(qū)革蘭氏陰性菌分離株對(duì)于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率 >10%、患者所在 ICU 抗菌藥物敏感率無法獲得。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5. 如

10、患者所在 ICU 革蘭氏陰性菌分離株對(duì)于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率 ≤ 10% 且沒有耐藥的危險(xiǎn)因素，則建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)性治療處方一種具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,臨床疑似 VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,6. 對(duì)于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）7. 對(duì)于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用黏菌

11、素。,臨床疑似 VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,表2  VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA和雙聯(lián)抗假單胞菌/革蘭氏陰性菌方案,是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)指導(dǎo)來選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌策略治療 HAP（非 VAP）？,建議：1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，理論上如果可能的話，應(yīng)特別提供 HAP 人群的數(shù)據(jù)。2. 建議經(jīng)驗(yàn)性治療策略應(yīng)根據(jù) HAP 相關(guān)病原菌的當(dāng)?shù)胤植己涂咕幬锩舾行蕴峁?臨床疑似 HAP（非 V

12、AP）經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,1. 我們推薦對(duì)于HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)給予一種抗金黃色葡萄球菌的抗生素（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（見下文，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA與MSSA的相關(guān)推薦）ⅰ.對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且存在MRSA感染危險(xiǎn)因素（如入院前90天內(nèi)使用過抗生素、醫(yī)院內(nèi)分離出的金葡菌超過20%對(duì)甲氧西林耐藥，或MRSA的流行情況未知，或患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高）的患者，我們建議給予抗MRSA的抗生素（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（死亡的危

13、險(xiǎn)因素包括需機(jī)械通氣支持的HAP及感染性休克）。,臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,ⅱ. 經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA的HAP患者，推薦使用萬古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。ⅲ. 經(jīng)驗(yàn)性治療且無MRSA感染危險(xiǎn)因素、無高死亡率風(fēng)險(xiǎn)的HAP患者，建議給予抗MSSA的抗生素。若經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MSSA（而非MRSA），建議使用包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南的方案。但是，

14、若已經(jīng)在使用上述某種藥物，盡管.經(jīng)驗(yàn)性治療HAP可優(yōu)選苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉，也不必進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。,臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗(yàn)性治療建議使用什么抗菌藥物？,2. 經(jīng)驗(yàn)性治療 HAP，建議處方抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的藥物。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（1）如經(jīng)驗(yàn)性治療 HAP 患者且存在危險(xiǎn)因素增加銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性菌感染可能性，或高死亡率風(fēng)險(xiǎn)，建議處方兩種不同類別具抗銅綠假單

15、胞菌活性的藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（高死亡率風(fēng)險(xiǎn)因素包括由于 HAP 需要呼吸機(jī)支持和膿毒癥休克）經(jīng)驗(yàn)性治療其他 HAP 患者可處方一種具抗銅綠假單胞菌活性藥物。（2）經(jīng)驗(yàn)性治療 HAP 患者，建議不使用氨基糖苷類作為單獨(dú)的抗銅綠假單胞菌藥物。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）,抗菌藥物治療藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)化,HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應(yīng)依據(jù)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說明書？建議：1. 對(duì)于

16、HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據(jù) PK/PD 資料，而不是生產(chǎn)企業(yè)的說明書。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）,,,特定病原菌的治療,應(yīng)使用什么抗菌藥物治療 MRSA HAP/VAP？建議：1. 建議 MRSA HAP/VAP 治療選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）,特定病原菌的治療,應(yīng)使用什么抗菌藥物治療銅綠假單胞菌 HAP/VAP？ 建議：1. 對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 H

17、AP/VAP，建議依據(jù)抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經(jīng)驗(yàn)性治療）。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對(duì)單用氨基糖苷。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）,特定病原菌的治療,治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致 HAP/VAP 應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？ 推薦：1. 對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，患者無膿毒癥休克或無高致死風(fēng)險(xiǎn)，且抗菌藥物敏感性已知時(shí)，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療，而不是

18、聯(lián)合治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，患者處于膿毒癥休克中或有高致死風(fēng)險(xiǎn)，且抗菌藥物敏感性已知時(shí)，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯(lián)合治療，而不是單藥治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）3. 對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對(duì)氨基糖苷單用。,特定病原菌的治療,應(yīng)使用什么抗菌藥物治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的 HAP/VAP？建議：1. 對(duì)于產(chǎn) ESBL 革蘭

19、氏陰性菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議依據(jù)抗菌藥物敏感性和患者特定因素選擇一種藥物明確治療（非經(jīng)驗(yàn)性治療）。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）,特定病原菌的治療,應(yīng)使用什么抗菌藥物治療不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP？ 建議：1. 不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果分離株對(duì)于碳青霉烯或氨芐西林 / 舒巴坦敏感，建議任選兩者其一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對(duì)多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多

20、粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)），同時(shí)建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。3. 不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對(duì)多粘菌素類敏感，建議不輔助使用利福平。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）4. 不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對(duì)使用替加環(huán)素。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,特定病原菌的治療,應(yīng)使用什么抗菌藥物治療碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP？建議：1. 碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對(duì)

21、多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），同時(shí)建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。,治療療程,VAP 患者應(yīng)抗菌治療 7 天還是 8~15 天？建議：1. 對(duì)于 VAP 患者，建議抗菌治療 7 天，而不是更長的療程。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據(jù)臨床癥狀改善、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。HAP（非 VAP）抗菌治療的最優(yōu)療程是多久？建議：1. 對(duì)于 HAP 患

22、者，建議抗菌治療療程為 7 天。抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據(jù)臨床癥狀改善、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,治療療程,對(duì)于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)降階梯還是固定治療？建議：1. 對(duì)于 HAP/VAP 患者，建議抗菌治療降階梯，而不是固定治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）降階梯指將經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物策略改為窄譜抗菌藥物，可以是更換藥物，也可以是將聯(lián)合治療改為單藥治療。相對(duì)的，固定抗菌藥物治療是指維持廣譜抗菌藥物策略直到治療結(jié)束。,治療療