房顫室率控制目標(biāo)及常用藥物2018.7.10

1、房顫室率控制目標(biāo)及常用藥物,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診ICU,王曉雨,房顫治療目標(biāo)緩解癥狀保護(hù)心功能預(yù)防栓塞,治療方式包括室率控制節(jié)律控制（藥物和非藥物治療）抗栓治療,室率控制的作用是改善和消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防心功能衰竭以及減輕心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。室率控制和抗栓治療應(yīng)貫穿房顫治療全過程。,1. AFFIRM研究AFFIRM研究共入選4060例年齡>65歲伴高卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，隨機(jī)分成節(jié)律控制組和

2、室率控制組。結(jié)果顯示，一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率上，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（352 vs. 306，P=0.08），見圖1。,次級(jí)復(fù)合終點(diǎn)（包括死亡、致殘性卒中、致殘性缺血性腦病、主要出血事件和心臟驟停等）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組在尖端扭轉(zhuǎn)性室速、無脈性電活動(dòng)、心動(dòng)過緩、其他心律失常以及再住院等方面比室率控制組明顯增多，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,2. AF-CHF研究AF-CHF研究共入選了1376例左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的房顫患者，隨機(jī)分入

3、節(jié)律控制組和室率控制組。節(jié)律控制組除了接受規(guī)范心衰治療，主要使用鹽酸胺碘酮和β受體阻滯劑，室率控制組主要使用β受體阻滯劑和地高辛。平均隨訪37個(gè)月。,結(jié)果顯示，節(jié)律控制組心血管死亡數(shù)182例（27%），室率控制組心血管死亡數(shù)175例（25%），兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖2。,次級(jí)終點(diǎn)事件方面，節(jié)律控制組和室率控制組分別在其他原因死亡（32% vs. 33%），卒中（3% vs.4%），心衰惡化（28% vs. 31%）以及上述原因引起的死

4、亡率方面（43% vs. 45%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖3。,3. ORBIT-AF 注冊研究ORBIT-AF 注冊研究共納入6988名房顫患者，包括初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫，排除永久性房顫），比較節(jié)律控制和室率控制對改善房顫患者臨床預(yù)后的情況。結(jié)果顯示，節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制，但節(jié)律控制組心血管住院事件較多，見表1。,4. 薈萃分析一項(xiàng)納入8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析，共比較7449例數(shù)節(jié)律控制和室率控制組的數(shù)據(jù)，認(rèn)為兩者在全

5、因死亡率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖4。,總之，房顫的室率控制與節(jié)律控制相輔相成，采用哪種方式更多是基于患者癥狀和個(gè)體條件進(jìn)行決策。,1. 急診室率控制目前尚無室率控制最佳類型和強(qiáng)度的有力證據(jù)。張旭敏教授結(jié)合經(jīng)驗(yàn)指出，對急診患者應(yīng)評(píng)估心率增加的原因，如感染、貧血、內(nèi)分泌失衡和肺栓塞，具體流程見圖5。,2. 長期藥物控制RACE II評(píng)估了寬松室率控制與嚴(yán)格室率控制對房顫患者預(yù)后的影響，隨訪3年，兩組的主要復(fù)合終點(diǎn)包括心血管病死亡、心衰住院、

6、腦卒中、栓塞、出血、惡性心律失常發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。提示:寬松室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制。,3. 房顫的室率控制房顫的室率控制方式，見圖7。,研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，β受體阻滯劑未能降低全因死亡率（HR 0.97； 95% CI 0.83~1.14； P= 0.73），而竇性心律患者有明確獲益（HR 0.73；95% CI 0.67~0.80；P＜0.001），見圖8。,1. β受體阻滯劑一篇納入10項(xiàng)隨機(jī)對照研究的

7、薈萃分析，共入選了18254例心衰患者，其中13946例（76%）基線心律為竇性心律，3066例（17%）基線心律為房顫心律。,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑對房顫合并心衰人群在減少心血管住院率方面無明顯獲益，但能顯著降低竇性心律合心衰人群的住院率，見圖9。,圖9,總之，β受體阻滯劑可有效降低靜息心率，能更好控制運(yùn)動(dòng)心率，觀察性研究發(fā)現(xiàn)其對緊急室率控制優(yōu)于地高辛。盡管在射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者中尚無預(yù)后獲益，考慮到其有效性和

8、安全性，仍可首選β受體阻滯劑控制室率。,2. 非二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑可有效控制房顫室率，其中，維拉帕米較地爾硫卓可能更有效，可用于合并有慢性阻塞性肺疾病患者無法使用β受體阻滯劑或者心肌肥厚的房顫患者。注意非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力作用可能加重心衰癥狀，對心衰患者預(yù)后無明顯獲益，應(yīng)避免用于合并有HFrEF的房顫患者。一項(xiàng)入選了60名LVEF正常的陣發(fā)性房顫患者的試驗(yàn)，觀察不同室率控制藥物對運(yùn)動(dòng)能力和腦鈉肽（BNP

9、）等的影響情況。,研究發(fā)現(xiàn)，維拉帕米較酒石酸美托洛爾和卡維地洛對患者活動(dòng)能力影響小，活動(dòng)前和BNP水平更低，見圖10。,圖10,3. 洋地黃類洋地黃類藥物可增加迷走神經(jīng)張力，阻滯房室交界區(qū)，減慢心率，但是其阻滯作用遜于β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于單用β受體阻滯劑不能控制室率，或心衰失代償不能應(yīng)用β受體阻滯劑或不能加量的患者。因洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量比較接近，使用中應(yīng)密切關(guān)注安全性問題。,（1）DIG研究DIG

10、多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，將LVEF＜45%患者隨機(jī)分配至地高辛組及安慰劑組，平均隨訪37個(gè)月。結(jié)果表明地高辛不增加心衰患者全因死亡，在心衰加重而導(dǎo)致的死亡方面還有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示地高辛可降低患者心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。,（2）ARISTOTLE研究ARISTOTLE研究共入選了17897例患者，其中6693例入選時(shí)即有心衰，5824例研究開始時(shí)已服用地高辛，其中4434例監(jiān)測了基線地高辛濃度。結(jié)果顯示，在研究開始前已服用地高

11、辛的患者中，服用地高辛與死亡整體風(fēng)險(xiǎn)無顯著性相關(guān)，但死亡風(fēng)險(xiǎn)與地高辛濃度相關(guān)，地高辛濃度每增加0.5 μg/ml，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升19%，地高辛濃度超過1.2 μg/ml者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加56%，見圖11。,圖11,圖12,研究入選后開始服用地高辛的房顫患者，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加78%，心衰患者死亡率增加58%，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，見圖12。提示:房顫患者應(yīng)避免使用地高辛。,（3）2015年薈萃分析2015年一項(xiàng)薈萃分析納入19項(xiàng)研究共326426

12、例房顫或心衰患者，研究發(fā)現(xiàn)，在房顫人群中使用地高辛與相關(guān)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；在心衰人群中，與地高辛相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)也較未使用者增加14%，見圖13。,（4）AFFIRM試驗(yàn)再分析AFFIRM研究共納入了4060例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，最終，1377例初始接受地高辛治療，1329例初始未接受地高辛治療。隨訪3.4年，傾向性分析發(fā)現(xiàn)兩組間全因死亡率、心血管住院率、非致死性心律失常方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖14，故無證據(jù)支持起始使用地高辛

13、可能增加死亡率和住院率。,4. 胺碘酮類胺碘酮類藥物具有較多心外副作用，不建議用于慢性房顫的長期室率控制。適用于其他藥物控制無效或緊急時(shí)，或房顫合并心衰需緊急控制室率時(shí)使用，房顫合并預(yù)激綜合征旁道前傳控制室率時(shí)也可選用。,1. 肥厚型心肌病房顫是肥厚型心肌病患者最常見的心律失常，累及約1/4的患者。張旭敏教授指出，對肥厚型心肌病目前尚缺乏室率控制和節(jié)律控制孰優(yōu)孰劣的研究，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)可選用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米；洋地黃類藥物可

14、單獨(dú)或與β受體阻滯劑聯(lián)用于無流出道梗阻的肥厚型心肌病；此外，胺碘酮似乎比較安全，丙吡胺對有流出道梗阻的患者可能有益。2. 妊娠人群臨床上針對妊娠人群的室率控制缺乏特定數(shù)據(jù)，β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、地高辛在美國FDA妊娠安全分類中均為C類，阿替洛爾為D類。如果使用，應(yīng)以最低劑量、最短時(shí)間應(yīng)用；β受體阻滯劑可能引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩，使用后推薦在妊娠20周后進(jìn)行生長監(jiān)測；地高辛被認(rèn)為對母親和胎兒是安全的藥物；維拉帕米或地爾硫卓的臨床

15、使用資料不足。需要注意的是，β受體阻滯劑、地高辛和維拉帕米在乳汁中水平均很低，地爾硫卓在乳汁中水平高。,3. 心衰人群心衰急性失代償癥狀合并持續(xù)性/永久性房顫患者，藥物治療建議見表2。,房顫的室率控制和節(jié)律控制相輔相成，室率控制對房顫預(yù)后的影響不劣于節(jié)律控制。而寬松室率控制對房顫預(yù)后的影響不劣于嚴(yán)格室率控制，且前者更容易達(dá)到目標(biāo)心率。臨床上選擇藥物要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，β受體阻滯劑仍是目前的首選藥物，地高辛在心衰人群中安全性仍有爭議，使