房顫管理ppt課件

1、房顫的規(guī)范化管理,漢中市中心醫(yī)院 心二科 耿李科,,2015年中國數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20歲）,我國房顫患病人數(shù)超1000萬新發(fā)患者不斷增多,房顫患者人數(shù) 1000萬以上,房顫導致卒中數(shù)量每年約有52.5萬,腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬,我國缺血性卒中患者中，心源性卒中

2、發(fā)病率占7.5%,中國心血管病報告 2015Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992,我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，且不同醫(yī)院相差較大,Stroke. 2016;47:1803-1810American Heart Journal, 2016, 179:186,中國20

3、16年三甲醫(yī)院抗凝治療率差別較大平均抗凝治療率29.12%,中國2016年非三甲醫(yī)平均抗凝治療率11.44%,,,,41.3%,美國2016年平均抗凝治療率,.,調(diào)研北京地區(qū)20家三甲醫(yī)院和12家非三甲醫(yī)院的房顫患者抗凝治療情況,房顫給社會、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔,,房顫卒中治療的相關費用：每個患者一年花費為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費用用于住院治療，21.1%的藥物花費用于二級預防,房顫導致腦卒

4、中的治療成本每年達到49 億人民幣,房顫治療成本每年達到300 億人民幣,300億/年,49億/年,普通門診病例：1500元x800萬=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬=125億RMB (并發(fā)癥)病例：10000元x50萬=50億RMB,《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》, 2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 –

5、 1 4 0,目前我國房顫管理存在的4個方面問題,中國循環(huán)雜志.2014年10月 第19卷第5期(總第129期):323-324中華全科醫(yī)師雜志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7,,中國進行房顫綜合規(guī)范化管理迫在眉睫,成立房顫中心，建立我國房顫綜合管理模式,,開展房顫長期管理,,中國房顫中心建設項目專家定稿會暨全國項目啟動會,2016年12月27日，中國房顫中心建設項目專家定稿會暨全國項目啟動會，在蘇州順利召開,房顫中心對患

6、者全程管理,對患者進行全程管理，規(guī)范治療，減少并發(fā)癥發(fā)生,心房顫動的定義,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導存在時)。,臨床分類,新增臨床分類：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關房顫、運動員房顫和單基因房顫,房顫病因,(1)常見于心臟及傳導系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(

7、2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預激綜合征等。(5)風濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,,房顫的篩查-ESC房顫指南,房顫的篩查,一、房顫篩查對象：1)＞65 歲的患者，可以考慮進行篩查；2)TIA 或者卒中患者；3)植入起搏器的患者，程控時需要關心 AHRE；4)高血壓

8、、冠心病、瓣膜病、甲亢、心臟外科術(shù)后、慢性阻塞性肺通氣功能障礙等疾病患者。,房顫的篩查,臨床評估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21％無癥狀。3. 心絞痛、心衰、暈厥。,臨床評估-癥狀和病史,4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。 風心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） —有無基礎心臟病和

9、可逆因素 —藥物療效,臨床評估-體格檢查,心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應該考慮1）：恢復竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,臨床評估-心電圖,心電圖： ——心律（證實房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無

10、其他心律失常,臨床評估-心臟彩超,超聲心動圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖： ——診斷未明確的心律失常 ——評價心室率控制情況運動試驗： ——心室率是否滿意控制 ——運動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血食管超聲： ——檢測有無左房血栓

11、 ——指導轉(zhuǎn)復電生理檢查： ——了解寬QRS心動過速的機制 ——了解起始心律失常 ——是否可進行消融治療,房顫治療新策略： 1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標及策略,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫

12、患者的17倍。,中國房顫抗凝治療現(xiàn)狀,CHADS2（房顫患者卒中風險評估）≥2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55％，而中國約為20％。全球華法林INR（國際標準化比值）達標率（2.0～3.0），平均為50.3％，中國INR達標率與印度相當僅為36％。中國50％以上的患者主要應用阿司匹林進行抗凝治療。中國未應用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足，導致其不敢向患者建議應用華法林。（醫(yī)患關系）,,房顫的卒中預防,,

13、機械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄,評估卒中風險：CHA2DS2-VASc風險因素,否,,,,0a,1,≥2,無需抗血小板或抗凝治療(IIIB),NOAC(IA)b,考慮OAC(IIaB),有明確的OAC禁忌證的患者，考慮使用LAA封堵裝置(IIbC),口服抗凝藥物治療評估禁忌證糾正可逆性出血風險因素,VKA(IA)b,c,是,OAC：口服抗凝藥物VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中風險因素的女性b：對

14、于只伴有1個其他風險因素的女性，推薦等級是IIaBc：對于機械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級是IB,2016年ESC《心房顫動治療指南》卒中風險評估,CHA2DS2-VASc評分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,,HAS-BLED出血風險評分系統(tǒng),積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查；積分0-2分

15、，出血低風險,評分越高 出血風險越大,HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風險評估,解讀,可以干預的危險因素,非干預性出血因素,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林

16、X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依據(jù)風險進行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗

17、血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。,9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)

18、TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?建議此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待

19、探討。,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。,房顫特殊人群的抗凝治療,3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個月），

20、之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。,房顫特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗凝治療。2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150—300mg。3、發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者

21、相同。,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。,復律的抗凝原則,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,藥物轉(zhuǎn)復為竇律后,華法林（4W）,靜注肝素,藥物轉(zhuǎn)復為竇律后,食管超聲,華法林(INR2.0-3.0),房顫持續(xù)時間不明或≥48h,（3W）,心房無血栓,,,,,,,,,緊急轉(zhuǎn)復,,左心耳封堵術(shù),,左心耳封堵

22、適應癥,①房顫時間＞3個月，持續(xù)性、永久性房顫（非風濕性瓣膜病所致）；②＞18歲（建議≥ 75歲[1]）；③CHADS2-VAS評分≥2分；④HAS-BLED評分≥3分；⑤可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有華法林應用禁忌證或無法長期服用華法林。,左心耳封堵,“率與律”之爭,人們曾對復律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去

23、使用華法林，監(jiān)測國際標準化比率（INR）的麻煩。,“率與律”之爭,但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復律，持續(xù)性房顫中即使復律成功，長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會房顫復發(fā)，但因為用藥后（尤其用胺碘酮）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關注。,控制心室率,目前對于反復發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制

24、加之合適的抗凝治療，患者的遠期預后與維持竇律效果相仿。,53,控制心室率的標準,癥狀性房顫患者，應嚴格控制心室率（靜息時心室率＜80 bpm）；左室功能正常的無癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時心室率＜110 bpm）,54,1. β受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無效時：胺碘酮5.決奈達隆,控制心室率藥物,胺碘酮,2014美國指南： 1、靜脈應用胺碘酮可用于無預激房顫重癥患者控制心室

25、率（I，A降至IIa，B）2、當其他藥物治療不成功或禁忌時，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并預激的房顫患者，不能靜脈應用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低,心率控制,節(jié)律控制,直流電復律藥物復律維持竇律,58,直流電復律,直流電同步轉(zhuǎn)復優(yōu)先考慮1、成功率80％—88％，加上藥物幾乎達到100％2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮

26、3、能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應期均呈反比，與V1導聯(lián)f波振幅呈負相關，100J～200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施：,藥物復律,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復除顫器（IAD）           &#

27、160;  外科迷宮術(shù)新的預防心房顫動患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),62,房顫的非藥物治療——導管射頻消融,2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療（Ⅰ，A）,房顫的非藥物治療——導管射頻消融,2014年美國房管理指南中導管消融的適應證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），對陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD

28、無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（Ⅱa，A），證據(jù)等級由B變?yōu)锳；3、癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導管消融治療（Ⅱa，B），進入一線治療；,導管消融治療房顫的推薦級別逐漸提高,房顫的電生理基礎,1.多子波折返學說2.局灶驅(qū)動伴顫動樣傳導3.肺靜脈波假說,房顫的電生理基礎,肺靜脈及其周圍的心房組織是房顫維持的關鍵部位，一方面有來自肺靜脈的局灶快速興奮在此處易于出現(xiàn)顫動樣傳到，另

29、一方面易于在此處形成折返激動，從而使房顫的維持更具自穩(wěn)性。,房顫的電生理基礎,心房電重構(gòu)是指房顫的反復發(fā)作或連續(xù)電刺激所導致的心房肌有效不應期進行性縮短和離散度增加，頻率適應性下降、消失和反向變化等。心房電重構(gòu)僅僅是房顫過程中的一種電生理現(xiàn)象，而并非房顫機制的本質(zhì)。,房顫導管消融,1.肺靜脈前庭環(huán)形消融 分別進行左、右肺靜脈前庭環(huán)形消融隔離2.節(jié)段性補充消融 在完成主環(huán)消融徑線后，通常肺靜脈前庭的電學隔離

30、還不完全，部分節(jié)段可能殘存?zhèn)鲗?，因此需要在消融線上或偏肺靜脈口側(cè)，尋找殘存?zhèn)鲗Р课坏淖钤缂狱c，進行節(jié)段性補充消融,房顫導管消融,3.心房峽部線性消融 若術(shù)前有右房房撲發(fā)作史，或肺靜脈隔離術(shù)后有右房房撲發(fā)作4.心房碎裂電位消融 屬于房顫基質(zhì)的消融5.心房神經(jīng)節(jié)消融6.上腔靜脈標測消融,消融常見并發(fā)癥,1.急性心臟穿孔2.血栓栓塞3.肺靜脈狹窄4.術(shù)后左房房速5.左心房-食管瘺6.膈神經(jīng)麻痹,冷凍球囊

31、消融房顫,,冷凍球囊確實有一定的優(yōu)勢和應用前景，尤其是病例不多、操作經(jīng)驗不夠熟練的中心或術(shù)者，采用冷凍球囊對陣發(fā)性房顫進行消融，可能會在一定程度上得到推廣。隨著綠色電生理理念和技術(shù)的實行及推廣，可實現(xiàn)極低射線量（甚至低于10mGy）下完成整個消融術(shù)，且?guī)缀蹩蓪崿F(xiàn)造影劑"零"使用，而冷凍球囊往往需要數(shù)百乃至上千mGy的放射劑量，數(shù)十毫升甚至更多的造影劑。另一方面，除了廣為人知的膈神經(jīng)損傷之外，最近比利時學者報告，由

32、于冷凍球囊導管過粗，隨訪1年時，高達20%的患者可能殘留醫(yī)源性房間隔缺損。,,個體化治療是臨床工作的首要原則。而冷凍球囊消融不符合此原則。陣發(fā)性與持續(xù)性房顫的主要區(qū)別在于，頂部甚至二尖瓣峽部是否參與房顫的維持，但二者之間存在一定的重疊。換言之，某些陣發(fā)性房顫患者，單純的環(huán)繞肺靜脈口周消融或者冷凍都不足以消除房顫。但如果進行頂部甚至峽部消融，即可獲得成功。因此，不認為冷凍球囊會成為陣發(fā)房顫的首選術(shù)式，至少在主要中心不應該、也不會成為首