液體管理ppt課件

1、第五章 圍術期 液 體 管 理泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科王福軍,1,第一節(jié) 圍術期患者的容量評估,,2,一、體液的總量及其分布,細胞內液 （絕大部分存在于肌肉中，男性為體重 (40%) 的40%，女性為35%）K+ 體液 血漿（4%）（60%，50%）

2、 功能性細胞外液 細胞外液 （有調節(jié)功能） （20%，Na+） 組織間液 （13%-14%） （16%） 無功能性細胞外液

3、 （如消化液、腦 脊液、關節(jié)液、胸腹水、炎癥區(qū)域） （1%-2%）,,,3,體液總量和分布(成人),4,體液總量和分布,新生兒 1歲 2～10歲 成人

4、 體液總量 80％ 70％ 65％ 60％ 細胞內液 35％ 40％ 40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％ 20％ 15％ 血漿 5％ 5％

5、 5％ 5％,,,,5,ECF分類,6,間隙概念,7,不同部位體液的電解質濃度(mmol/L),8,二、圍術期患者的體液改變,（一）麻醉手術前體液的改變 術前禁食和禁飲 （二）麻醉手術期間患者體液的改變麻醉手術期間的液體再分布、血管擴張和術中失血失液量 （三）麻醉手術后體液的改變,9,第二節(jié) 常用液體的種類,晶體液：分子量＜30000道爾頓溶質分子或離子小于1nm，或1光束通過時不產生光反射現(xiàn)象時，稱為

6、晶體膠體液：分子量＞30000道爾頓溶質分子大1nm，或1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時，稱為膠體,10,晶膠體液比較,11,12,5%葡萄糖液1000ml,,,細胞內水分667ml,總體內水分1000ml,細胞外水分333ml,血管外水分250ml,血管內水分83ml,,,,,,葡萄糖在體內各間隙移動的方式,13,血管內水分250ml,細胞外水分1000ml,血管外水750ml,體內總水分1000ml,細胞內水分0ml,,平衡鹽液10

7、00ml,,,,平衡鹽液在體內各間隙移動的方式,,,14,血管內水1000ml,細胞外水1000ml,血管外水分0ml,體內總水分1000ml,細胞內水分0ml,5%白蛋白1000ml,,,白蛋白在體內各間隙移動的方式,,,,15,血管內水625ml,細胞外水2500ml,血管外水分1875ml,體內總水分1000ml,細胞內水分-1500ml,3%高張鹽水 1000ml,,,高張液在體內各間隙移動的方式,,,,16,常用晶體液,17,

8、常用膠體液,18,常用晶體液,0.9%氯化鈉：用于缺鹽性脫水的補充。對休克、嘔吐、腹瀉、燒傷、等有較好效果。不足為鹽水輸入過多可致肺和腦水腫。氯離子濃度(154mmol/L)高于血漿(104mmol/L)，大量輸注導致高氯性酸中毒（HCMA）。,19,,復方氯化鈉（林格氏液）： 1880-1883年由英國醫(yī)生Sydney Ringer發(fā)明 含有K+4mmol/L、Ca2+3mmol/L 高氯性酸中毒 較氯化鈉使

9、用廣泛,20,,復方乳酸氯化鈉液 乳酸林格氏液或平衡液，含Na+130 mmol/L，K+ 4 mmol/L，Ca2+ 3 mmol/L，Cl-109 mmol/L,乳酸根離子28 mmol/L。與細胞外液接近。乳酸鈉在肝內氧化代謝后產生HCO3-，為機體補充緩沖堿。但在肝血流減少肝功能差時警惕代謝性酸中毒的發(fā)生。廣泛應用于手術病人、休克伴代謝性酸中毒的病人。 Na+130 mmol/L，滲透濃度278 mmol/L，低滲，

10、水腫,21,,5％碳酸氫鈉溶液（小蘇打） 為臨床首選的堿性藥物。廣泛應用于糾正呼吸心跳驟停、低溫、體外循環(huán)、休克等原因造成的代謝性酸中毒，pH值為7.8～8.5。碳酸氫鈉的補充需適量，過量會導致代謝性堿中毒，氧離曲線左移，細胞內酸中毒。會有K+轉移至細胞內引起低鉀血癥。,22,,葡萄糖溶液 常用的濃度有5％、10％。主要用于各種重病和衰弱患者營養(yǎng)支持。麻醉和手術期間，病人因緊張、恐懼、創(chuàng)傷、失血等而處于應激狀態(tài)，胰高血糖素、

11、皮質激素、生長激素水平增高，胰島素抵抗，引起血糖升高。因此術中葡萄糖應限制使用。長期處于營養(yǎng)不良的病人、糖尿病病人、易于發(fā)生低血糖的病人、嬰幼兒、長時間手術病人可根據(jù)血糖監(jiān)測，考慮輸注葡萄糖。,23,常用膠體液,理想的膠體液應具備如下特點：①溶液穩(wěn)定，能長時間保存；②無致熱源、無抗原和毒性物質；③能達到一定的膠體滲透壓，且半衰期為幾小時；④代謝、排泄完全，對機體無不良作用；⑤不引起凝血障礙、溶血、血細胞凝聚或影響血液交配實驗；⑥無致突變

12、、致癌和致畸作用；⑦不影響心、腎功能，不影響內環(huán)境；⑧生產工藝簡單，價格便宜。,24,,右旋糖酐（Dex） 由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖經細菌發(fā)酵而產生 ①中分子右旋糖酐：分子量75000D，膠體滲透壓高，能維持6～12小時。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆蓋而引起出血傾向，24小時用量不宜超過1000～1500ml。,25,,②低分子右旋糖酐：分子量為4萬D左右，增加血容量的作用僅維持1.5小時。可通過包裹

13、血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液粘滯性和血小板粘滯性降低。可改善微循環(huán)和組織灌流量。對血小板減少或有出血傾向的病人，最好避免應用?？蛇M入腎小管細胞，由于滲透作用，促使腎小管細胞嚴重腫脹，以致管腔閉塞，引起急性腎功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐應慎重。影響血型鑒定。過敏反應。,26,,羥乙基淀粉（HES） HES是支鏈淀粉經羥乙基化形成的多聚體，支鏈淀粉的脫水糖基被羥乙基取代。是目前臨床應用最廣泛的血漿代用品 。理化特

14、性取決于分子量大小、分子取代程度（取代級）和取代方式（C2/C6）。取代級決定半衰期，Mw決定膠體活性， C2/C6比率決定了HES代謝的快慢。取代級越高、C2/C6越高，其循環(huán)半衰期越長，分子量越高則其膠體活性越高。 賀斯（200/0.5/6）萬汶(130/0.4/9) HES的不良反應主要是影響凝血功能，影響腎功能。過敏反應發(fā)生率在臨床使用的所有膠體液中最低,27,,血定安（Gelofusine） 4%

15、琥珀酰明膠。Na+ 154mmol/L，Cl-120mmol/L。分子量相對較小，平均分子量不足30kD，維持血容量的有效時間為3～4h。血定安的最大優(yōu)點是不會影響凝血功能。過敏反應發(fā)生率較高。白蛋白 蛋白濃度為25％、20％或5％。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡?？捎糜谑а?、燒傷及創(chuàng)傷引起的休克；腦水腫

16、及大腦損傷所致的腦壓升高；低血漿蛋白性水腫、腎病綜合癥及肝硬化引起的水腫和腹水。,28,,高滲高張液 7.2%NaCl合并6%或10%羥乙基淀粉 高滲，輸注后使組織間液和細胞內液進入血管內，明顯增加循環(huán)血容量，減輕腦水腫和組織水腫。特別適合腦水腫病人的輸液治療。 擴容效果強大，輸注250ml增加循環(huán)血容量1000ml,29,第三節(jié) 術中液體治療和補液的護理要點,維持血液動力學穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和

17、氧耗保持內環(huán)境穩(wěn)定,30,術中輸液量,輸液總量包括術前累計缺失量生理需要補償性擴容繼續(xù)丟失量第三間隙缺失,31,1、術前累積缺失量,累積缺失量= 生理需要量×禁食時間+術前額外缺失量（出血、長期進食不能、嘔吐、燒傷） +第三間隙丟失量（腸梗阻、感染）根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術前糾正擇期手術無額外丟失病人，在麻醉中補充,32,2、生理需要量,4 – 2 – 1法

18、則： 第一個10kg需4ml/kg 第二個10kg需2ml/kg 剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充,,每小時需要量,,,,33,生理需要量,實例：70kg體重病人每小時生理需要量為： 4×10+2×10+1×50=110ml/h,34,3、補償性擴容,麻醉 ? 血管擴張、心肌抑制 ? 血管容量增加?相對血容量不足麻醉前或誘導的同時以5~7ml/kg膠體液補充麻醉效

19、應終止?血管容量恢復，心、腎功能不全病人應注意血容量過多的危險,35,4、繼續(xù)丟失量,術中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應輸血術中尿液以晶體液補充術野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液 (5%葡萄糖或乳酸林格)補充：一般手術3~4ml/kg.h,中等手術5~6ml/kg.h，大手術7~8ml/kg.h,36,5、第三間隙缺失量,手術創(chuàng)傷、全身炎癥反應導致第三間隙液體量大

20、量增加，這部分液體不參與第一、第二間隙液體間交換，屬非功能性ECF。補充量： 開顱手術6ml/kg 頭面部、胸部、下腹部、四肢手術5~10ml/kg 上腹部手術10~15ml/kg 晶體液補充,37,,例：70kg女性患者，術前無貧血（紅細胞比容Hct 37%)、無凝血因子缺乏，術前禁食8h，麻醉手術時間4h，為中等創(chuàng)傷手術。術中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術中失血500

21、ml，手術視野凝血狀況無異常。該患者麻醉手術期間補液為： ①圍術期生理需要量 （4×10+2×10+l×50）ml/h×（8h + 4h）=1320 ml ②額外補充量（液體再分布和蒸發(fā)）為70×4 =280 ml ③血管擴張補充量：70 kg×（5～7ml）/kg＝（350～490）ml ④麻醉手術期間失血。術中失血500ml晶體及膠體

22、液比例根據(jù)具體情況而定。,38,二、液體治療的實施,（一）有效循環(huán)血容量基本充足基礎需要量+額外丟失量 （二）有效循環(huán)血容量不足,39,三、術中輸液的監(jiān)測,（一）無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標①心率和無創(chuàng)血壓；②尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度；③脈搏血氧飽和度；④超聲心動圖 （二）有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標①中心靜脈壓；②有創(chuàng)動脈血壓；③肺動脈楔壓,40,（三）相關實驗室檢測指標 1．動脈血氣、電解質、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳

23、酸 2．Hb和Hct 3．凝血功能,41,四、液體治療的護理,（一）補液原則 1．一般原則 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴格三查七對、嚴格無菌操作 2．補液速度 一般為先快后慢 3．補液順序 先晶后膠、見尿補鉀,42,,（二）注意事項1．術前探視病人2．實施分步法靜脈輸液 3．對手術情況進行評估 4．了解醫(yī)生手術的指導思想和手術操作5．對輸液產品進行評估,43,,6．選擇合適的部位開放靜脈 7．保持術中靜脈輸注通路的有效性

24、 8．進行大量輸液、輸血制品時注意液體、血制品的溫度及配伍禁忌,44,,（三）不良反應及處理1．熱原樣反應（1）原因： ①輸液質量問題②輸液器具被污染 ③聯(lián)合用藥 ④護理操作過程不正規(guī)造成輸液污染 ⑤輸液反應 （2）處理原則 ①減慢輸液速度或停止輸液；②畏寒或寒戰(zhàn)者，宜加被保暖；③高熱者，予冰袋、溫水擦浴等物理降溫措施，可酌情應用解熱鎮(zhèn)痛藥；④發(fā)紺者給予吸氧，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥。（3）預防,45,,2．靜脈炎（1）臨床表

25、現(xiàn)： ①紅腫型 ②硬結型 ③壞死型 ④閉鎖型 （2）分級 靜脈炎分為五級。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出,46,,（3）原因 消毒不嚴、污染 、輸注堿性液體 、高滲性液體 、藥液刺激性大

26、 、各種微粒 （4）治療 患肢抬高制動 、局部治療 （5）預防 靜脈輸液時最好選用上肢靜脈,47,,3．靜脈滲漏性損傷（1）臨床表現(xiàn)：滲漏性損傷多發(fā)生于手背、足背及肘前窩等處。藥液滲漏后的首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，并且逐漸加劇和局部出現(xiàn)腫脹。 藥物滲漏性損傷的表現(xiàn)還包括一些較為嚴重的合并癥。①神經損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經損傷；②骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合征，前臂筋膜室綜合征；③晚

27、期并發(fā)癥：如關節(jié)攣縮、肌腱黏連等。,48,,（2）滲出的分級： 按INS的標準，滲出分為五級。0級:沒有癥狀；1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛；4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。,49,,（3）原因： ①主要因素：穿刺不當②可致滲漏性損

28、傷的藥物：高滲性溶液、陽離子溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物（4）處理方法： 局部外敷，包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等，局部封閉，局部注射滲漏藥物拮抗藥。（5）預防：,50,,4．靜脈輸液危象 靜脈輸液危象是指在靜脈輸液過程中，病人出現(xiàn)休克樣反應。常見以下幾種：氣栓型、重度過敏型、超高熱型、負荷過重型、暈厥型。,51,第四節(jié) 輸 血,一、輸血注意事項（一） 輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對（二）在全身

29、麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應引起警惕。（三）必須使用專用輸血器，濾網孔徑<170 μm，去除庫存血中的微聚物。（四）注意無菌原則，血中不加用任何藥物。（五）嚴格掌握輸血速度 老年體弱、嬰幼兒及有肺、心功能障礙者輸血速度宜慢。,52,二、 適應癥：失血（＞15ml/kg , 或＞全身血容量的20% 或Hb＜70g/L）、貧血和低蛋白血癥、凝血功能障礙、替換血液中的

30、有害物質(免疫復合物病、異常蛋白血癥和某些自身免疫性疾病、新生兒溶血病)。輸血途徑—靜脈、動脈。,53,輸血指征,美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L,54,輸血指征,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L 不必考慮輸血Hb <70g/L 應考慮輸入濃縮紅細胞

31、Hb 70-100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質性病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血,55,三、輸血的并發(fā)癥,（一）溶血反應：ABO、RH血型不合。沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰背酸痛，頭痛，胸悶，血壓下降，休克，出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸 治療①抗休克②保護腎功能③若DIC明顯，考慮肝素治療（二）發(fā)熱反應：發(fā)生率約2%。原因①免疫反應（經產婦或多次接受輸血者，體內產生白細胞或血小板

32、抗體，再次輸血時可與輸入的白細胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應）②致熱原引起（輸血器具被致熱原如蛋白質，死菌或細菌的代謝產物污染）③細菌污染,56,,（三）過敏反應：表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、會厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽，喘鳴，呼吸困難等。原因①過敏體質病人對血中蛋白質類物質過敏，或過敏體質的供血者隨血將其體內的某種抗體轉移給病人，當病人再次接觸該過敏原時，即可觸發(fā)過敏反應。IgE。②病人因多次輸注血漿制品，體內產

33、生多種抗血清免疫球蛋白抗體，尤以抗IgA抗體為主。 治療：抗組胺藥， 腎上腺素，糖皮質激素,57,,（八）大量輸血的并發(fā)癥　　大量輸血的定義為24小時內輸血總量超過病人的血液總量或3h內輸入相當于全身血容量50%以上的血制品　　除了上述一般的輸血反應外，大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。,58,,（四）細菌污染反應（五）急性循環(huán)超負荷（六）輸血傳播性疾?。ㄆ撸┹斞嚓P性急性肺損傷：是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心

34、源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)分泌物，嚴重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。：,59,第五節(jié) 血液保護,一、成分輸血 定義 成分輸血就是將全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高純度和高濃度的血液制品，然后根據(jù)病人的具體情況和實際需要，輸入最合適的血液成分以進行針對性的治療,60,,優(yōu)點血液制品濃度高、容量小、針對性強，提高輸血效果，減輕心臟負

35、擔；可避免輸注全血所引起的不良反應；合理地利用血液資源，避免不必要的浪費。,61,,常用成分輸血種類濃縮紅細胞血漿新鮮冰凍血漿（FFP）:-30℃保存一年以內，含有全部血漿蛋白和凝血因子血小板(PLT)冷沉淀：新鮮冰凍血漿在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物。含有Ⅷ因子、ⅩⅢ、vWF和纖維蛋白原,62,,二、自身輸血　　　也稱自體輸血，即將患者少量血液或血液成分，預先或在術中采集、貯存、過渡再回輸給患者本人的一種輸血方法。