《房顫診治進(jìn)展》ppt課件

1、中國(guó)專家共識(shí)系列之心房顫動(dòng)診療,訾強(qiáng),特點(diǎn),心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng),發(fā)病機(jī)制,快速的局灶異位活動(dòng) 單環(huán)路折返機(jī)制參與 多環(huán)路折返機(jī)制,,指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性,指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律,指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng)證

2、的房顫,,,,孤立性房顫,年齡小于60歲，沒(méi)有（找不到）臨床或心臟超聲顯示心肺疾病（包括高血壓）的證據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好,非瓣膜性房顫,指沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生房顫,流行病學(xué),在普通人群中房顫的患病率約為0.4%～1.0% 而80歲以上的人群可高達(dá)8%,流行病學(xué),非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)房顫者的2～7倍風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非

3、風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍,我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn),中國(guó)房顫的患病率約為0.61%,我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn),,估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)房顫患者,1/3為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)或永久性房顫,,,我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn),瓣膜性 Af 12.9% 非瓣膜性 Af 65.2% 孤立性 Af 21.9%,,,,我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn),在平均70歲的非瓣

4、膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國(guó)家相似（4%～6%）80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。,我國(guó)房顫的流行病學(xué)特點(diǎn),國(guó)內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝與指南存在巨大差距 ——使用華法林抗凝的知曉率低 ——應(yīng)用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低 ——應(yīng)用華法林抗凝的INR監(jiān)測(cè)率和達(dá)標(biāo)率低,房顫的病因和誘因,,房顫的臨床表現(xiàn) 診斷與初步評(píng)價(jià),臨床癥

5、狀,大多數(shù)患者有心悸、 呼吸困難、 胸痛、 疲乏、 頭暈和黑矇等癥狀 永久性房顫患者的癥狀隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無(wú)任何癥狀,病史和體格檢查,需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實(shí) 評(píng)價(jià)患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病,病史和體格檢查,心音強(qiáng)弱不等心律絕對(duì)不整脈搏短絀,心電圖,P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波），心室率大多不規(guī)整,心電圖,普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)

6、RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖,房顫時(shí)如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示3度AVB、室性或交界性心律。,,治 療,,,節(jié)律控制or室率控制 ？,AFFIRM,心率控制可作AF(持續(xù)性)一線治療，它與心律控制是等效的心率、心律二者控制對(duì)老年人都合適，但需靠心房收縮維持心排量或?qū)F十分敏感應(yīng)心者律控制,AFFIRM,陣發(fā)性AF者，如果癥狀不嚴(yán)重，可不治療持久性AF者，控制HR+抗凝治療,AFFIRM

7、,持續(xù)性AF者 AFFIRM試驗(yàn)心率控制可作為一線治療如果心律控制不易做到，盡早放棄,AFFIRM,AFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療持續(xù)性AF上心律與心率控制是等效的，因此也可能修改指南，更強(qiáng)調(diào)心率控制治療,治療目標(biāo),對(duì)于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律,治療目標(biāo),考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律時(shí)，若房顫的持續(xù)時(shí)間不詳或超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 前3后4,治療目標(biāo),若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，

8、應(yīng)及時(shí)恢復(fù)和維持竇性心律,栓塞并發(fā)癥,與接受室率控制的患者相比，目前沒(méi)有證據(jù)表明接受節(jié)律控制的患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低,栓塞并發(fā)癥,從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無(wú)明確的證據(jù)顯示二者在死亡率方面有差別。有可能是目前應(yīng)用的抗心律失常藥物的效果欠佳,推薦采用室率控制的情況,無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性房顫患者,推薦采用室率控制的情況,對(duì)于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律,推薦采用室率控制的情

9、況,對(duì)于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾?。òü谛牟?、二尖瓣狹窄、左房?jī)?nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效,藥物和非藥物的選擇,藥物是節(jié)律控制的首選治療方法,藥物和非藥物的選擇,射頻消融適用于藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療,導(dǎo)管消融的適應(yīng)證,年齡<75歲 無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟疾患 左心房前后徑<50m

10、m 反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者,室率控制的目標(biāo),靜息時(shí)室率范圍是60～80次/分 中等程度的運(yùn)動(dòng)量心率維持在90～115次/分,減慢心室率的藥物,——β阻滯劑 ——鈣拮抗劑 ——洋地黃類,減慢心室率的藥物,減慢心室率的藥物,失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑 有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑 不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制,減慢心室率的藥物,預(yù)激綜合征合并房顫患者，

11、禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑,抗凝治療,,房顫患者最大的威脅 ？ 腦卒中,,發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 和抗凝治療建議,特殊情況下 抗凝治療,（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療,房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR:2

12、.0～3.0）,（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療,房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲,（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療,若房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量（80IU/kg）后持續(xù)靜注維持量（18IU/kg.h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5～2倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華

13、法林進(jìn)行抗凝治療（INR：2.0～3.0）至少4周。,（2）轉(zhuǎn)復(fù)房撲,應(yīng)根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝治療,（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療,沒(méi)有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術(shù)前一個(gè)星期停用抗凝治療，而不用肝素替代,（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者在圍手術(shù)期需要停用一個(gè)星期以上的華法林時(shí)，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代,（4）房顫伴AMI,持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5

14、～2倍,（5）75歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,口服華法林抗凝維持INR1.6～2.5,（6）介入診療,術(shù)前需停用華法林 術(shù)后盡早開始應(yīng)用華法林 合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加,（7）妊娠,在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療。妊娠的前3個(gè)月和最后1個(gè)月選擇肝素抗凝 高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女在第4個(gè)月可應(yīng)用華法林,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（1）華法林的起始劑量2.5～3mg/d，起效時(shí)間2～4d，5～7d達(dá)治療高峰,華

15、法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（2）在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1～2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（3）如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（4）華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR華法林的藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 。,

16、華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略 ——停用華法林 ——維生素K1 ——輸注新鮮血漿,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略 —— INR<5.0時(shí)，臨床上無(wú)明顯出 血，可將華法林減量或停服 1～2次,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略

17、 ——INR在5.0～9.0之間，可停用華 法林1～2次，INR達(dá)到目標(biāo)范圍 后從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn) 定于目標(biāo)范圍 ——若患者的出血風(fēng)險(xiǎn)高，在停用 華法林的同時(shí)口服維生素K1 （1～2.5mg）,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略 ——急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快

18、速降低INR，可口服2～5mg的維生素K1，INR將在24小時(shí)內(nèi)降低,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略 ——INR>9.0但臨床上沒(méi)有明顯出血 可口服2～5mg的維生素K1，必要 時(shí)重復(fù)使用。,華法林的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)方法,（6）高INR的治療策略 —— 嚴(yán)重出血或INR>20.0時(shí)， 可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素K110mg

19、 新鮮血漿靜脈輸注，每12小時(shí)可重 復(fù)應(yīng)用維生素K1,房顫的轉(zhuǎn)復(fù),復(fù)律方法的選擇,心室率、癥狀重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律,藥物復(fù)律,房顫發(fā)作后7天內(nèi)藥物復(fù)律似乎最為有效,復(fù)律后維持竇性心律,無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會(huì)復(fù)發(fā)現(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率,復(fù)律后

20、維持竇性心律,常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物 I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用,復(fù)律后維持竇性心律,普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng)時(shí)可增加房室結(jié)1:1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動(dòng)時(shí)導(dǎo)致室率非常快 藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可選擇射頻消融治療 對(duì)于同時(shí)具備起搏治療適應(yīng)證的房顫患者（如快慢綜合征），基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基

21、于心室的起搏,特殊情況下 房顫的處理,（一）術(shù)后發(fā)生的房顫,接受心臟手術(shù)的患者應(yīng)服用β阻滯劑預(yù)防術(shù)后發(fā)生房顫 術(shù)后發(fā)生房顫的高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用胺碘酮,（二）急性心肌梗死,建議應(yīng)用靜脈胺碘酮控制發(fā)生房顫的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能 若血液動(dòng)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物控制室率不滿意時(shí)，應(yīng)選擇直流電復(fù)律 不推薦應(yīng)用IC類,（三）預(yù)激綜合征（WPW）,旁路前傳不應(yīng)期短的患者發(fā)

22、生伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，應(yīng)直流電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可應(yīng)用胺碘酮和伊布利特 禁用靜脈內(nèi)洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,（四）甲狀腺功能亢進(jìn)癥,用β阻滯劑控制室率,（五）妊娠,妊娠伴有房顫的婦女可應(yīng)用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或β阻滯劑控制室率,（六）肥厚性心肌病,丙吡胺聯(lián)用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮對(duì)于預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)可能有較好的效果,（七）肺臟疾病,首先糾正低氧血癥和酸中毒 首選控制室率的藥物是非