gerd診治進(jìn)展 ppt課件

1、GERD定義、流行病學(xué)、診斷與治療,內(nèi)容,胃食管反流病的定義胃食管反流病的流行病學(xué)胃食管反流病的診斷胃食管反流病的治療,GERD的定義,,,,1999年Genval GERD的定義,由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并癥(食管狹窄、短食管、Barrett食管等)和病理性胃食管反流引起的其他并發(fā)癥,如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎等，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量。,Dent J.An evidence-based app

2、raisal of reflux disease management the Ganval workshop report.Gut,1999,44(Suppl2):1-16,有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管 黏膜出現(xiàn)任何長(zhǎng)度的破損。無(wú)黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導(dǎo)致出現(xiàn)典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內(nèi)鏡下沒有食管黏膜破損的表現(xiàn)。,2003年亞太地區(qū)GERD

3、定義,2003亞太地區(qū)胃食管反流疾病會(huì)議(APCCG),目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式： 糜爛性食管炎(EE) 非糜爛性反流病(NERD) Barrett食管,近代對(duì)GERD的認(rèn)識(shí),目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義常混淆許多食管外癥狀與GERD關(guān)系尚待證實(shí),目前為什么還需要全球性定義:,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006

4、in press,,,GERD是一種由胃內(nèi)容物引起癥狀或并發(fā)癥的疾病,食管癥狀,食管外癥狀,癥狀綜合征,伴食管破損的綜合征,已證實(shí)相關(guān),可能相關(guān),典型反流綜合征反流胸痛綜合征,反流性食管炎反流性狹窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎,GERD的最新全球定義,Vakil N et al. Am J Gastroentero

5、l, 2006 in press,定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變 -- 可以通過(guò)癥狀是否讓患者感到不適 來(lái)預(yù)防過(guò)度的診斷 -- 出現(xiàn)較少的嚴(yán)重癥狀必須符合診斷 標(biāo)準(zhǔn),全球定義基本情況介紹,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,典型的燒心和反流癥狀

6、如果使患者感到不適就足以 斷GERD 夜間酸反流會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙 許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀 一些患者的反流相關(guān)癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān) 非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據(jù),故歸 為一種有癥狀的反流綜合征,GERD的主要癥狀,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病 相似的癥狀這

7、一部分患者可能沒有燒心和反流食管運(yùn)動(dòng)異常是引起胸痛的少見原因,GERD必須與心臟病鑒別,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,食管損傷最常見的臨床表現(xiàn)是反流性食管炎并發(fā)癥包括：反流性食管炎、出血、狹窄、 Barrett食管和腺癌 制定了反流和咽下困難的定義制定了狹窄的新定義,GERD的常見并發(fā)癥,Vakil N et al. Am J Gastroen

8、terol, 2006 in press,Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長(zhǎng)度≥ 3cm,稱為長(zhǎng)段Barrett食管(Long-segment Barrett's Esophagus, LSBE) 。,Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定義,《1998年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)》,Barrett食管目前定義：食管遠(yuǎn)端組織活檢有腸化生

9、柱狀粘膜存在。而不足3cm，稱為短段Barrett食管(Short-segment Barrett’s Esophagus，SSBE)。,目的是希望解決對(duì)于Barrett食管的爭(zhēng)議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引進(jìn)，減少了將無(wú)食管化生的病人診斷Barrett食管的風(fēng)險(xiǎn) 食管胃上皮化生進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)仍缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù),關(guān)于Barrett 食管的新定義,Vakil N et al. Am J G

10、astroenterol, 2006 in press,胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流 引起的可能性較小藥物和手術(shù)治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實(shí)其為反流引起,關(guān)于食管外疾病,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷基于病人的癥狀 通過(guò)預(yù)防不恰當(dāng)診斷Barrett食管給病

11、人帶來(lái)益處 闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作 用有助于治療,GERD全球定義－對(duì)病人益處,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性簡(jiǎn)化了可疑和已證實(shí)的Barrett食管的分類對(duì)于我們認(rèn)識(shí)尚不完全的食管外疾病作了限定,GERD全球定義－對(duì)臨床醫(yī)生要求,Vakil N et al. Am J Gastroenterol,

12、2006 in press,對(duì)GERD定義認(rèn)識(shí)的評(píng)價(jià)－1,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,以病人為中心的GERD全球定義由不同國(guó)家的專家通過(guò) 表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認(rèn)同 應(yīng)用國(guó)際通用的術(shù)語(yǔ)可以連接各種文化和各個(gè)國(guó)家,簡(jiǎn)化 疾病的治療,促進(jìn)合作與研究,使研究更方便化,對(duì)病人、 醫(yī)生及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)都有幫助,正確診斷GERD能指導(dǎo)

13、治療統(tǒng)一的定義和分類更適用于臨床能統(tǒng)一全球各個(gè)國(guó)家和各種語(yǔ)言的數(shù)據(jù),對(duì)GERD定義認(rèn)識(shí)的評(píng)價(jià)－2,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流病流行病學(xué),,,,中國(guó)GERD流行病學(xué)研究 （北京 上海）,社區(qū)人群整群、分層、隨機(jī)抽樣，n=4992面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查燒心、反酸、反食為主要癥狀癥狀嚴(yán)重程度與頻率為變量進(jìn)行評(píng)分結(jié)果：GERD患病率為5.77%,潘國(guó)宗

14、，許國(guó)銘等。中華消化雜志 1999;19(4):223~6,中國(guó)GERD流行病學(xué)研究 （西安）,社區(qū)人群隨機(jī)抽樣，n=2532面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查,應(yīng)答率為91.8%燒心癥狀發(fā)生率每月1次11%每周1次4.1%每日1次1.7%,Wang J H, et al. World J Gastroeterol 2004;10(11):1647~51,廣東社區(qū)人群燒心癥狀患病率,Chen M. Scand J Gastro

15、enterol 2005;40:759-67,社區(qū)人口整群抽樣調(diào)查，共3338人 RDQ面對(duì)面問(wèn)卷，應(yīng)答率95%,18.60％,6.20％,1.60％,患病率 %,廣東省十三家醫(yī)院連續(xù)內(nèi)鏡病例EE檢出情況,EE的內(nèi)鏡總檢出率為1.99% (1263/65,439),輕度EE (A級(jí)或B級(jí))占82.2%,李初俊，等。中華消化內(nèi)鏡雜志, 2005, 22(5):319-322,EE的內(nèi)鏡檢出率（亞洲）,Lee et al. N=7015,K

16、ang et al. N=173,Chang et al. N=2044,Maekawa et al. N=2278,發(fā)生GERD癥狀的危險(xiǎn)因素,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,＋陽(yáng)性結(jié)果 ；—陰性結(jié)果,遺傳因子＋家屬史＋消化道癥狀,個(gè)人因素＋妊娠 ＋年齡＋體重指數(shù)- 受教育程度,生活習(xí)慣＋吸煙＋酒精攝入＋藥物（抗膽堿能、NSAID、抗風(fēng)濕藥等）＋避孕藥物＋咖啡,共存癥狀＋

17、腹痛、吞咽困難 消化不良＋哮喘＋咳嗽＋聲音嘶?。慕g痛＋膽囊疾?。硌祝祝赝矗箲]/憂抑,H.pylori 感染不是GERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素,Queiroz DMM et al. Gastroenterology 2004;127:73-9,GERD流行病學(xué)小結(jié),GERD總體患病率10%~20%(每周有燒心癥狀)亞洲GERD患病率比歐美低至少5%GERD的發(fā)病率約為: 5‰/年GERD的高危因素:遺傳、妊

18、娠、超重、吸煙、喝酒、藥物GERD耗費(fèi)大量醫(yī)療資源,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,GERD診斷,,,,食管pH監(jiān)測(cè)：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn),pH＜4的時(shí)間＞4%,,如何提高pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率及適應(yīng)癥,為什么做?,何時(shí)做?,如何提高陽(yáng)性率？,食管 pH 檢測(cè)進(jìn)展,,,,食管Bravo 膠囊pH檢測(cè) 經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上 減少患者不適 可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或96小時(shí),Ahlawat S

19、K, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小時(shí)pH檢測(cè)可提高GERD診斷率,56例患者食管Bravo 膠囊pH檢測(cè)每日pH檢測(cè)陽(yáng)性率無(wú)差異每日pH檢測(cè)陽(yáng)性率變異達(dá)30%48小時(shí)檢測(cè)可提高25%GERD診斷率72小時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性率無(wú)明顯增加,Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract,GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率,正常,食管炎,GERD早期食

20、管微小病變的內(nèi)鏡表現(xiàn),鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)則鋸齒狀 微小的三角形缺損 網(wǎng)絡(luò)狀改變或微小疤痕 碘染色不均勻 微血管異常 齒狀線下絨毛狀變化,GERD食管黏膜細(xì)胞間隙的變化－透射電鏡觀察,,,對(duì)照,糜爛性食管炎,非糜爛性食管炎,,,,Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331,NERD患者鱗狀上皮乳頭延長(zhǎng),正常對(duì)照,NERD,內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值,早期,診斷,診斷不明

21、報(bào)警癥狀患者要求,反流癥狀,,,,非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽,,典型癥狀燒心反酸,報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛 黑糞呼吸困難體重減輕,反流癥狀,患者常較難正確理解“燒心” 癥狀425例因上消化道癥狀就診者168例主訴其主要癥狀為：,,主訴“燒心”,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,,有反流癥狀都有反流病嗎?,癥

22、狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量） 有并發(fā)癥可能時(shí) - 食管炎 - 狹窄 - Barrett食管 – 腺癌 - 呼吸系并發(fā)癥,,>2天每周,燒心,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感- 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,簡(jiǎn)單定義,反流問(wèn)卷調(diào)查

23、對(duì)GERD的診斷價(jià)值,你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過(guò)去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?,如果患者對(duì)上述四個(gè)問(wèn)題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過(guò)85%,反流癥狀問(wèn)卷調(diào)查在GERD診斷中的價(jià)值,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院浙江大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院,北京大學(xué)第三醫(yī)院上海第二醫(yī)

24、科大學(xué)瑞金醫(yī)院中山大學(xué)第一醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,許國(guó)銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2003;23(11):586,,,全國(guó)協(xié)作組成員,反流性疾病診斷問(wèn)卷（Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ ）,以癥狀表現(xiàn)為主的問(wèn)卷 胃鏡和24h食管pH監(jiān)測(cè)作為“金標(biāo)準(zhǔn)” 國(guó)外證實(shí)：很好的篩查GERD的方法 國(guó)外診斷GERD：敏感性 92% 特異性 19%

25、,,可疑患者,RDQ評(píng)分,胃鏡檢查,LA分級(jí),24h食管pH監(jiān)測(cè),診斷GERD的依據(jù),,與RDQ診斷比較,,盡可能,,計(jì)算特異性,計(jì)算敏感性,（+）,（-）,試驗(yàn)流程,RDQ的臨界值,,,許國(guó)銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2003;23(11):586,PPI試驗(yàn)對(duì)GERD的診斷價(jià)值,Mattijs E, et al. Ann Intern Med 2004;140:518,PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院解放軍301醫(yī)

26、院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院,協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院,許國(guó)銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2002;22(1):7,,,OME 20mg2/d×1周,,,陽(yáng)性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%,Esomeprazole 經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,330 例燒心患者117 RE患者,Esomepraz

27、ole 經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,,,,,,影響PPI試驗(yàn)的因素,GERD確診標(biāo)準(zhǔn)GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長(zhǎng)療程長(zhǎng)療程臨床不實(shí)用更強(qiáng)更快的抑酸藥物？,反流病的診斷策略,GERD的治療,,,,討論的內(nèi)容,發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問(wèn)題動(dòng)力藥物手術(shù)或介入治療

28、,GERD治療中要討論的幾個(gè)問(wèn)題,發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問(wèn)題動(dòng)力藥物手術(shù)或介入治療,食管抗反流機(jī)制與胃酸的作用,胃酸–胃蛋白酶(1) 破壞細(xì)胞連接 (2) 細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入 (3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),NERD/RE/BE與酸暴露,S. D. Martinez et al, Alimen

29、t Pharmacol Ther， 2003; 17: 537–545.,病人%,食管酸暴露(% ，pH <4時(shí)間百分比),癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比,Joelsson & Johnsson 1989,1 23潰瘍Barrett食管 狹窄,食管損害嚴(yán)重度與酸暴露關(guān)系,8.810.215.722.622.0 30.5,pH< 4

30、的時(shí)間%,,食管損害,食管炎分級(jí),GERD治療中要討論的幾個(gè)問(wèn)題,發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問(wèn)題動(dòng)力藥物手術(shù)或介入治療,GERD 治療目的,緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎,減少風(fēng)險(xiǎn)Barrett狹窄腺癌,,GERD治療目的,,,,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級(jí),生活方式改變

31、 IV OTC IV 藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I 促動(dòng)力藥 II 抗反流術(shù) II 內(nèi)鏡治療 III,抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時(shí)避免彎腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜,改變生活方式 證

32、據(jù)等級(jí) IV,減少食管下酸暴露時(shí)間,降低LES壓力,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,,改變生活方式對(duì)GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的癥狀,,OTC藥物 證據(jù)等級(jí) IV,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,警惕就診前使用OTC藥物可能掩蓋病情 若OTC治療期間癥狀不緩解或出現(xiàn)警報(bào)癥狀, 應(yīng)對(duì)患者病情評(píng)估及檢查(

33、如內(nèi)鏡),抑酸治療在GERD治療中的重要性,,,,PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應(yīng)少H2RA分次給藥對(duì)輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE,抑酸治療 證據(jù)等級(jí) I,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抑酸是治療反流性食管病的關(guān)鍵,維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關(guān)鍵,胃內(nèi)pH值維持在4以上的時(shí)間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，愈合率越高,1、Jo

34、elsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機(jī)制,不同抑酸劑治療食管炎的治愈率,Chiba et al, GE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分?jǐn)?shù),PPI抑酸治療最佳,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,長(zhǎng)期PPI治療安全、有

35、效 各種PPIs均有效，合適選用可達(dá)最優(yōu)化治療早餐前服用（1次/天）晚餐前服對(duì)夜間抑酸效好需加大劑量： -- 非心源性胸痛 -- GERD食管上段癥狀 -- 一般劑量療效欠佳 -- 伴發(fā)新癥狀 -- GERD伴食管動(dòng)力低下 -- Barrett食管按需服藥仍需研究,維持

36、治療 證據(jù)等級(jí) I,GERD是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥常需長(zhǎng)期甚至終身治療,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,維持治療評(píng)價(jià),維持劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)癥狀復(fù)發(fā)或食管炎可復(fù)發(fā)PPI減量長(zhǎng)期治療效果欠佳足量PPI可延長(zhǎng)癥狀復(fù)發(fā)的間隔10mg較H2RA好理想劑量：應(yīng)人而異 減少狹窄的發(fā)生,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,GE

37、RD按需治療（on-demand）,有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年<3個(gè)療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè),,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,Sjöstedt et al Gut 2004,維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果,GERD治療方案,Genval治療指南推薦GERD應(yīng)采用－遞減策略,S

38、tep-down,活動(dòng)性病變,PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量,Step up,,,,,當(dāng)GERD抑酸治療無(wú)效時(shí),患者的依從性 -- PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制 -- 抑酸劑強(qiáng)度不夠 -- 夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動(dòng)力異常,燒心患者無(wú)內(nèi)鏡下食管炎,,,酸暴露異常,,功能性燒心,,,,癥狀與反流相關(guān),,,PPI治療有效,,,,PPI治療無(wú)效,,癥狀與反流不相關(guān),,NERD相關(guān)燒心,,,酸暴露正

39、常,,NERD與功能性燒心的鑒別,Galmiche et al. Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.,抑酸對(duì)GERD的治療小結(jié),目前最有效的治療方法PPI效果優(yōu)于其他抑酸劑常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)可考慮加倍劑量食管外表現(xiàn)、夜間酸突破、Barrett可考慮加大劑量?jī)纱问褂肞PI應(yīng)在早餐前及晚餐前,GERD治療中的幾個(gè)特殊問(wèn)題,NERDBEHP感染,NERD食管酸暴露情況,異常酸暴露--

40、典型GERD癥狀-- 可有食管炎的病理改變正常酸暴露-- 可有反流的癥狀-- 抑酸治療有良好反應(yīng)正常酸暴露-- 無(wú)反流癥狀-- 抑酸治療效果不佳-- 功能性燒心？,抑酸治療＋治療食管高敏感,PPI 治療 BE13年,B. T . COOPER et al. Aliment Pharmacol Ther 2006,23, 727–733,不改變BE長(zhǎng)度,但食管癌發(fā)病率比對(duì)照組較低,鱗狀上皮島％,病人治療周期,Barrett

41、食管的治療,PPI可減少食管狹窄的發(fā)生抑酸可減少食管腺癌發(fā)生,但能否預(yù)防Barrett食管癌　尚需循證依據(jù)內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)繼續(xù)控制酸反流Barrett食管的治療目前多數(shù)主張：大劑量長(zhǎng)程PPI即使小劑量PPI可控制癥狀仍大劑量如無(wú)不典型增生可每2年復(fù)查胃鏡,DeVault KR & Castell DO, Am J Gastroentrol, 2005,合并H.pylori感染GERD的治療,H.pyl

42、ori感染不是GERD的發(fā)病因子在GERD合并H.pylori感染病人中，經(jīng)抗H.pylori治療后，　文獻(xiàn)報(bào)告：－　GERD發(fā)病率增加－　GERD發(fā)病率無(wú)變化目前多數(shù)主張合并H.pylori感染的GERD病人還需進(jìn)行　抗H.pylori治療,促動(dòng)力藥在治療GERD中的機(jī)理與應(yīng)用,GERD本質(zhì)是動(dòng)力障礙性疾?。∮惺彻苓\(yùn)動(dòng)功能障礙－　LES功能障礙－　胃排空功能障礙促動(dòng)力藥單獨(dú)使用療效不理想，可與抑酸藥合并應(yīng)用,目前

43、應(yīng)用的促動(dòng)力藥物,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,西沙必利證明可緩解癥狀，其副作用影響其應(yīng)用 多潘立酮增加LESP，對(duì)輕微癥狀有一定效果 替加色羅可增加消化管的運(yùn)動(dòng)，降低食管對(duì)酸的 敏感性 GABA受體?型激動(dòng)劑:巴氯芬一次40mg可減少 酸反流次數(shù)和食管酸暴露時(shí)間，抑制了一過(guò)性 LES松弛但副作用多，不能常規(guī)用藥。,抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)） 證據(jù)等級(jí) II,抗反流術(shù)

44、也是治療GERD有效手段之一影響療效的因素-- 術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) -- 病例選擇及手術(shù)前評(píng)估臨床癥狀對(duì)抑酸藥有效年齡小于50食管運(yùn)動(dòng)功能與LES壓力檢測(cè)胃排空試驗(yàn)？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià),Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議 術(shù)后5-6年LES或內(nèi)鏡檢查組

45、織學(xué)如同術(shù)前 一隨機(jī)研究(n=310)，術(shù)后5年略優(yōu)于OM 20mg / d ， 而劑量為40-60mg/d，療效相當(dāng) 10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥,內(nèi)鏡治療 證據(jù)分級(jí) III,有效改善部分GERD者癥狀每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚需進(jìn)一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,內(nèi)鏡治療有待解決的問(wèn)題,Am J Gastroenterol 2005,

46、100:190-200,LESP變化不著，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常長(zhǎng)期可接受性和安全性，不典型表現(xiàn)的有效性等關(guān)于射頻、內(nèi)鏡下縫合、注射技術(shù)的系統(tǒng)性綜述不能 明確治療的入選條件 對(duì)PPI治療有效的患者并不支持應(yīng)用,時(shí)代變遷與GERD治療的變化,新觀點(diǎn) 以癥狀為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷選擇性內(nèi)鏡檢查 - 排除危險(xiǎn)因素 - 治療后有疑問(wèn)時(shí)下階治療長(zhǎng)期治療 - 維持治療 - 按需治