探索人傷專業(yè)化處理模式

1、突破、創(chuàng)新、回歸 -----探索人傷專業(yè)化處理模式,車險部理賠管理處2013年4月 深圳,背景&現(xiàn)狀,3萬,20萬,205.7億,2012年全系統(tǒng)人傷任務核損數(shù)量,不完全統(tǒng)計，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量,2012年車險保費規(guī)模,2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務10.8件，訴訟案件將達到4萬件。,背景&現(xiàn)狀,

2、輕傷,重傷,,,,主動介入,提交資料,法院判決,,等待,案件分類,,傳統(tǒng)模式,改進模式,80%,20%,背景&現(xiàn)狀,84.05,件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時效,964,2012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬,193.5,人傷事故案件實際結案周期,背景&現(xiàn)狀,現(xiàn)狀如何改變？,車損案件產(chǎn)品設計：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動機特別損失險、玻璃單獨破碎、車身劃痕損失流程控制：報價平臺、定核損管理工

3、具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓基地,背景&現(xiàn)狀,背景&現(xiàn)狀,訴訟應對,戶籍認定,剔除非醫(yī)保藥物,人傷調解,醫(yī)療審核,損失金額計算,,確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍,審核各部位變形痕跡的關聯(lián)性,確定損傷修復原則,工時、配件項目審核,車輛核損,指導查勘、定損人員調查處理,,,,,,,,一路行,遠程定損,報價平臺,定核損輔助系統(tǒng),背景&現(xiàn)狀,人傷案件處理與醫(yī)學專業(yè)的關

4、系在哪里？,外部形勢,根據(jù)《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《中共北京市委北京市人民政府關于印發(fā)的通知》（京發(fā)〔2010〕8號）。為減輕參保人員醫(yī)藥費負擔，參保人員使用《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）內(nèi)藥品，按報銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療項目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍

5、。,外部形勢,據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長12.6％，全國農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5％ 。 “積極穩(wěn)妥推進城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國經(jīng)濟體制改革的重要任務，城鎮(zhèn)化改革是中國經(jīng)濟增長的需要，中國每年有1000多萬農(nóng)民進入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時間農(nóng)轉非不是問題。,內(nèi)部形勢,,內(nèi)部形

6、勢,人傷通道,員工層：明確能力標準等級 明確發(fā)展晉升途徑 知識技能能力現(xiàn)狀領導層：人員隊伍能力和數(shù)量配置,,,,管控思路,報案,事故查勘,后續(xù)處理,,,,調查,預估,定損,核損,治療,評殘,索賠,訴訟,,,,獲得賠償,人傷理賠流程,傷者索賠流程,理賠前移,,專業(yè)管控,專業(yè)能力,專業(yè)管控,結合傷者病情和診療情況，指導制定人傷跟蹤計劃并監(jiān)督落實情況，及時有效完成人傷調解工作。,,,流程控

7、制,,流程控制,傷者哪些問題需要重點調查？,病情哪些情況需要重點掌握？,客戶哪些困難需要解決？,,調查重點,,傷重等級手術方式、術前狀態(tài)病情變化,,,,戶籍認定被扶養(yǎng)人工資收入,,預付費用理賠指引事故處理,流程控制,專業(yè)管控,人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時調整損失金額，動態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結合醫(yī)療專業(yè)知識和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預估傷者損失，合理控制理賠費用成本。,損失確定,,人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展

8、過程：1、病情變化在不同時期產(chǎn)生不同賠償項目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時點應用賠付標準不同。,損失確定,2,3,傷殘費用,死亡費用,其他費用,4,1,醫(yī)療費用,死亡補償費、喪葬費、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費用,被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金,殘疾賠償金、護理費、誤工費、康復費、殘疾輔助器具費,醫(yī)療費、診療費、住院費、住院伙食補助費、必要的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費,,損失確定,能夠提

9、供醫(yī)學診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)療診斷與傷殘鑒定標準內(nèi)容一致，不需進行身體檢查和特殊儀器檢查，以標準等級為限，可直接推定傷者傷殘等級。,傷殘等級評定,1,舉例： 腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴重影響消化吸收功能。,損失確定,診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為據(jù)確定原發(fā)性損傷及后果、治療方法和效果，可依據(jù)《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》，以相應標準規(guī)定損失日為限推定損失天數(shù)。,誤工期限,

10、2,特殊說明： 1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡單相加，一般應以較長的損傷情況確定。 2、對損傷后經(jīng)治療未達到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應按實際治療天數(shù)計算。 3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預后變化很大，出現(xiàn)嚴重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預后恢復的情況，需要結合臨床治療情況明確，應做三期鑒定。,損失確定,醫(yī)療診斷明確確需護理、病歷資料完整，可依據(jù)《人身損害人身損害護理依賴程度評定》

11、，以相應標準規(guī)定推定護理依賴程度。,護理依賴程度,3,說明： 護理期限參照《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則》，此標準為地方性標準。,按生活自理范圍5項指標①進食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動，判定其護理依賴程度：　?。?）完全護理依賴指生活不能自理，上述五項均需護理者；　　（2）大部分護理依賴指生活大部分不能自理，上述五項中三至四項需要護理者；　?。?）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述五項

12、一至二項需要護理者。,損失確定,現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺建設完成前，總公司鼓勵但不強制，缺少流程控制，人員技術能力不足，無法做出專業(yè)準確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)技術能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機制，決不允許犧牲理賠成本來提升理賠效率。,不考慮外部因素影響，首次調查后能夠結合傷者傷情，準確預估傷者的損失費用。,防范風險,在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風險，醫(yī)療審核提前

13、介入識別醫(yī)療專業(yè)技術特殊風險的基礎上，建立風險數(shù)據(jù)庫，逐步提升風險管理手段。,專業(yè)管控,,識別風險,,提示風險,防范風險,防范風險,防范風險,3000萬,經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案件52筆，涉及浙江等11家分公司，其中已賠付案件32筆，金額557640.46元，未賠付案件20筆。,,1%,專業(yè)管控,統(tǒng)一錄入標準規(guī)范，保持與相關專業(yè)一致性，逐步建立合作資源管理機制；記錄人員操作軌跡信息，科學評價崗位人員工作質量。,數(shù)據(jù)積累,國際疾病ICD編碼的應

14、用：一、標準化：ICD使得疾病名稱標準化、格式化。這是醫(yī)學信息化等臨床信息系統(tǒng)的應用基礎。二、 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享。,數(shù)據(jù)積累,臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。,數(shù)據(jù)積累,多年來，我國普遍實行的是按服務項目付費的后付制度，即患者就醫(yī)后根據(jù)服務

15、項目的多少進行結算，具有操作簡單、便于管理的優(yōu)點。伴隨著按病種分組（DRGs）付費在國外的研究、應用日趨成熟，近年來國內(nèi)也加強了對DRGs付費的研究，但由于受醫(yī)院信息化程度、管理水平等因素的制約, 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構采用了相對簡單的單病種付費，選擇常見病、多發(fā)病并且診療過程相對明確的病種，對其進行限價從而達到控制醫(yī)療費用的目的。,數(shù)據(jù)積累,,,,,合作資源工作機制,技術平臺 管理應用,產(chǎn)品開發(fā)設計,流程差異化控制,數(shù)據(jù)積