斑疹傷寒知識(shí)

1、,斑疹傷寒,概述,斑疹傷寒（scrubtyphus），是由斑疹傷寒立克次體（Rickettsiatsutsugamushi）引起的一種急性傳染病。鼠類(lèi)是主要的傳染源，以恙螨幼蟲(chóng)（chigger）為媒介將斑疹傷寒傳播給人。其臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)焦痂（eschar）等。,概述,立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。 1913年，P

2、rowazekii從患者中性粒細(xì)胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀(jì)念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii),概述,1927年日本學(xué)者取患者的血液注射入家兔的睪丸內(nèi)，數(shù)日后見(jiàn)睪丸紅腫，組織涂片經(jīng)染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)有多形性小體。這種多形性小體可傳代感染，使被感染動(dòng)物發(fā)生相同的疾病。這種多形性小體曾被命名為東方立克次體,概述,斑疹傷寒分布很廣，多發(fā)生于亞洲的太

3、平洋地區(qū)，其中以東南亞為主要流行區(qū)。日本、朝鮮、緬甸、斯里蘭卡、越南、泰國(guó)、柬埔寨、菲律賓、馬來(lái)西亞、印度、澳大利亞及新西蘭等在南太平洋沿岸、島嶼以及西太平洋和印度洋各島嶼的地區(qū)和國(guó)家是斑疹傷寒的流行區(qū)。,概述,在中國(guó)，斑疹傷寒多見(jiàn)于廣東、福建、廣西、江西、湖南、云南、四川、貴州、西藏、安徽、陜西、江蘇、浙江、山東、臺(tái)灣和海南等省、自治區(qū)，沿海地區(qū)和島嶼居民的發(fā)病率較高。,概述,1948年在中國(guó)的廣東省廣州市首次成功地從患者的血液中分離

4、出斑疹傷寒立克次體，證明中國(guó)是斑疹傷寒流行區(qū)。東南部的沿海地區(qū)陸續(xù)有發(fā)現(xiàn)斑疹傷寒的報(bào)告。新中國(guó)成立后，中國(guó)醫(yī)學(xué)工作者對(duì)斑疹傷寒的診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行了大量研究，取得了很大成績(jī)，使發(fā)病率和病死率都已明顯降低。,病原學(xué),人類(lèi)立克次體病可分為5大組：①斑疹傷寒組 含流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒②斑點(diǎn)熱組 含斑點(diǎn)熱、馬賽熱、澳洲蜱型斑疹傷寒、立克體體痘癥③恙蟲(chóng)熱組 含恙蟲(chóng)?、躋熱組

5、 含Q熱⑤陣發(fā)性立克次體病組 含戰(zhàn)壕熱 在我國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲(chóng)熱和Q熱。,病原學(xué),立克次體是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物①需在活細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)，代謝衰退的細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)旺盛；②具典型的細(xì)胞壁、有DNA和RNA，呈短小、多形性球桿狀，染色后光學(xué)顯微鏡可以見(jiàn)。③除Q熱、戰(zhàn)壕熱的立克次體外，均與某些變形桿菌（OX19、OX12、OXK株）有共同抗原，故可進(jìn)行外斐反應(yīng)

6、（變形桿菌）協(xié)助診斷。④對(duì)廣譜抗生素，如四環(huán)素族、氯霉素等敏感。⑤其毒素屬內(nèi)毒素性質(zhì)，為主要致病物質(zhì)。⑥耐低溫、干燥，對(duì)熱和一般消毒劑敏感。,病原學(xué),普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3-1×0.3-0.4μm，最長(zhǎng)達(dá)4μm.G-，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來(lái)發(fā)現(xiàn)普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異

7、性，可用以相互鑒別。,病原學(xué),不耐熱，56℃30分鐘或37℃7小時(shí)即可滅活，紫外線(xiàn)及一般消毒劑均較敏感。對(duì)干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數(shù)月。莫氏立克次體的形態(tài)、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力均與普氏立克次體相似。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上可以區(qū)別接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱，但無(wú)明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別,流行病學(xué),（一）傳染源 病人唯一或主要的傳染源。 潛期末1-2日至熱退后數(shù)日

8、病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強(qiáng)。 （二）傳播途徑 體虱為主。 當(dāng)虱叮咬患者時(shí)，病原體隨血入虱腸，侵入腸壁上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，約5天后細(xì)胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨虱類(lèi)排出，或因虱體被壓碎而散出，可通過(guò)因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經(jīng)呼吸道、眼結(jié)膜感染。虱習(xí)慣生活于29℃左右，當(dāng)病人發(fā)熱或死亡后即轉(zhuǎn)移至健康人體而造成傳播。,流行病學(xué),（三）人群易感性

9、 人對(duì)本病普遍易感?；疾『罂僧a(chǎn)生一定的免疫力。（四）流行特征 本病流行與人虱密切相關(guān)。故北方寒冷的冬季較易發(fā)生。戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒及衛(wèi)生條件不良易引起流行。,發(fā)病機(jī)理,立克次體侵入人體，先在小血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，細(xì)胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，使血管病變進(jìn)一步加重。,病理改變,病理變化是增生性

10、、血栓性、壞死性血管炎及血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)所形成的斑疹傷寒結(jié)節(jié)。血管炎可分布全身各組織器官。多見(jiàn)于皮膚、心肌、CNS。CNS以大腦皮質(zhì)、延髓、基底節(jié)的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質(zhì)性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區(qū)有嗜堿性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎臟呈間質(zhì)性炎性病變。腎上腺可有出血、水腫和實(shí)質(zhì)細(xì)胞退行性變，并有斑疹傷寒結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),一般分典型、輕型、復(fù)發(fā)型斑

11、疹傷寒潛伏期5～21日，平均10～14日 （一）典型斑疹傷寒 1.侵襲期 急起發(fā)熱寒戰(zhàn)、高熱。體溫于1-2日內(nèi)達(dá)39℃-40℃，稽留熱，伴劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力減退。言語(yǔ)含糊不清，全身肌肉酸痛。此時(shí)患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結(jié)膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3-4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。,臨床表現(xiàn),2.發(fā)疹期 病程第4-6日出現(xiàn)皮疹。面部無(wú)皮疹

12、，下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一，約1-5mm，邊緣不整，多數(shù)孤立，偶見(jiàn)融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。中毒癥狀加重，神經(jīng)精神癥狀加劇，甚至昏迷或精神錯(cuò)亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查多正常。血壓偏低，嚴(yán)重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎，表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、

13、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大，肝腫大較少。,臨床表現(xiàn),3.恢復(fù)期 病程第13～14病日開(kāi)始退熱，一般3～4日退凈，少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力多在1～2日內(nèi)恢復(fù)正常。嚴(yán)重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長(zhǎng)時(shí)間方能恢復(fù)。整個(gè)病程2～3周。,臨床表現(xiàn),（二）輕型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點(diǎn)為：①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，

14、約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕，興奮、煩燥、譫妄、聽(tīng)力減退等均少見(jiàn)。⑤肝、脾腫大少見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),（三）復(fù)發(fā)型斑疹傷寒　流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當(dāng)，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點(diǎn)是：①病程短，約7-10日。②發(fā)熱不規(guī)則，病情輕。③皮疹稀少或無(wú)皮疹。④外斐氏試驗(yàn)常為

15、陰性或低效價(jià)，但補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性且效價(jià)很高。,輔助檢查,1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常。嗜酸細(xì)胞減少或消失，血小板減少。2.病原學(xué)檢查 ①外斐（Weil-Felix）氏試驗(yàn)：變形桿菌OX19凝集效價(jià) 1：160以上有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)遞增4倍以上意義更大。第5病日即可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，病程第2～3周達(dá)高峰。②立克次體凝集反應(yīng)效價(jià)1：40以上即為陽(yáng)性 。病程第5病日陽(yáng)性率達(dá)85%，第16～20病日可達(dá)100%。,輔

16、助檢查,③補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 。 如用普氏立克次體可溶性抗原進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但后者效價(jià)較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補(bǔ)體結(jié)合抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可用作流行病學(xué)調(diào)查④間接血凝試驗(yàn) 。 用可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型紅血球，進(jìn)行微量間接血凝試驗(yàn)。其靈敏度較外斐氏及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)高，特異性強(qiáng)，與其他群立克次體無(wú)交叉反應(yīng)

17、，便于流行病學(xué)調(diào)查及早期診斷。,輔助檢查,⑤間接免疫熒光試驗(yàn) 兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進(jìn)行間接免疫熒光試驗(yàn)，檢查抗體，特異性強(qiáng)，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測(cè)特異性IgM及IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價(jià)值。,輔助檢查,3.病原體分離 一般實(shí)驗(yàn)室不能做 取發(fā)熱期（最好5病日以?xún)?nèi)）病人血液3-5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7-10日豚鼠發(fā)熱，陰囊發(fā)紅，取其睪丸

18、鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細(xì)胞漿內(nèi)查見(jiàn)大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。 4.其他 少數(shù)病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細(xì)胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，T波及S—T段改變。,并發(fā)癥,較常見(jiàn)的并發(fā)癥是中毒性肝炎支氣管肺炎心肌炎腦膜腦炎急性腎衰竭等,診斷,（一）流行病學(xué)資料

19、 流行地區(qū)，好發(fā)季節(jié)。有無(wú)虱寄生或人虱接觸史。（二）臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為明顯與脾腫大。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,（一）傷寒 夏秋季節(jié)發(fā)病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現(xiàn)較晚，淡紅色、數(shù)量較少、多見(jiàn)于胸腹。可有相對(duì)緩脈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現(xiàn)。白

20、細(xì)胞數(shù)多減少。傷寒桿菌凝集反應(yīng)及血、尿、糞、骨髓培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果。,鑒別診斷,（二）鉤端螺旋體病　 夏秋季節(jié)發(fā)病，有疫水接觸史。無(wú)皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛明顯?？捎悬S疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或鉤體凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性。乳膠凝集試驗(yàn)檢查抗原有助于早期診斷。,鑒別診斷,（三）虱傳回歸熱 體虱傳播，冬春發(fā)病，皮疹少見(jiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類(lèi)增多。發(fā)熱時(shí)病人血液涂片可

21、查見(jiàn)回歸熱螺旋體。流行季節(jié)偶有二病同存的可能。,鑒別診斷,（四）地方性斑疹傷寒 臨床表現(xiàn)酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)也陽(yáng)性。但無(wú)虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及豚鼠陰囊試驗(yàn)可鑒別。（五）其他 還應(yīng)與恙蟲(chóng)熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別,預(yù)防,（一）管理傳染源 早期隔離病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時(shí)可刮去

22、全身毛發(fā)。女性可用藥物滅虱，如10%的百部酒精擦濕頭發(fā)裹以毛巾，1小時(shí)后篦洗頭發(fā)，頭虱與虱卵均可被殺。或用百部30g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕發(fā)根部，然后包裹，次日清洗。對(duì)密切接觸者，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)23日。,預(yù)防,（二）切斷傳播途徑 發(fā)現(xiàn)病人后，同時(shí)對(duì)病人及接觸者進(jìn)行滅虱，并在7～10日重復(fù)一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘?；瘜W(xué)滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1

23、%馬拉硫磷等撒布在內(nèi)衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。,預(yù)防,（三）預(yù)防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準(zhǔn)備進(jìn)入疫區(qū)者、部隊(duì)、研究人員等。滅活疫苗能減少發(fā)病率、減輕癥狀、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。,預(yù)防,疫苗注射方法① 第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml.② 以后每年加強(qiáng)注射1ml.③國(guó)外有Golin

24、evich化學(xué)疫苗，注射1針即可。④減毒E株活疫苗已被國(guó)外部分國(guó)家廣泛應(yīng)用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。,治療,（一）一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預(yù)防褥瘡。注意補(bǔ)充維生素C及B，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)軟食，多飲開(kāi)水。液入量每日保證約2500～3000ml。注意口腔護(hù)理,治療,（二）病原治療   強(qiáng)力霉素 0.1g，每日2次，連服三日?；虻?/p>

25、1日服0.2g，第二、三日各服0.1g.氯霉素、四環(huán)素族（四環(huán)素、土霉素、金霉素）對(duì)本病有特效，服藥后10余小時(shí)癥狀減輕。24～48小時(shí)后完全退熱。成人每日2g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯(lián)合甲氧芐胺嘧啶（TMP），每次0.1gm，每日2～3次，療效更好。,治療,（三）對(duì)癥治療 高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒癥狀嚴(yán)重者可注射腎上腺皮質(zhì)激素，輸液補(bǔ)充血容量。頭痛劇烈