方劑學(xué)表里雙解劑

1、表 里 雙 解 劑,第六章,* 組成：解表藥 + 瀉下藥、清熱藥、溫里藥等。 * 作用：表里雙解、內(nèi)外同治。 — 體現(xiàn)汗法與下法、 清法、溫法同用。 * 治證：表里同病之證。,一. 概念：,,二、分類與適應(yīng)證：,1.解表清里劑 — 用于表邪未解，里熱已熾之證。 — 葛根黃芩黃連湯。2.解表溫里劑 — 用于表邪未解，又有里

2、寒之證。 — 五積散。3.解表攻里劑 — 用于外有表邪，里有實(shí)積之證。 — 大柴胡湯、防風(fēng)通圣散。,三、使用注意,1.凡屬表里同病之證方可使用。2.辨別表證與里證的寒熱虛實(shí)屬性而選 擇相應(yīng)的方劑以治療。3.權(quán)衡表、里證的輕重緩急而施治。,葛根黃芩黃連湯 （《傷寒論》）【組成】葛根半斤 甘草炙，二兩 黃芩三兩黃連三兩【用法】 原方

3、四味，以水八升，先煮葛根，減二 升，納諸藥，煮取二升，去滓，分溫再 服。,太陽(yáng)表證未解，熱陷陽(yáng)明之熱利證。表證未解，里熱已成 — 身熱（微寒），口渴， 脈數(shù)（滑數(shù)）； 熱迫陽(yáng)明 — 下利臭穢、肛門灼熱；邪熱內(nèi)擾胸脘 — 胸脘煩熱，苔黃（黃膩）。 【病機(jī)】太陽(yáng)表證未解，熱陷陽(yáng)明。【治法】解表清熱，燥濕止瀉。,【主治】,君：葛根 — 解肌發(fā)表, —

4、升清陽(yáng)而止瀉利。 解表清熱，臣：黃芩 清瀉陽(yáng)明邪熱， 燥濕止瀉。 黃連 清熱燥濕以止瀉。佐使：炙甘草 — 和中調(diào)藥。* 配伍要點(diǎn)： 解表與清里并用，尤重在清里。,【方解】,,,,現(xiàn)代藥理研究及運(yùn)用,現(xiàn)代藥理研究：本方主要有解熱、抑菌作用，還有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用。 現(xiàn)代臨床多用于治療急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸傷寒、胃腸型感冒、小兒夏季腹瀉、脫肛等見(jiàn)下利之病,1.辨證要點(diǎn)：

5、身熱（微寒），下利臭穢，煩渴，舌紅苔黃（黃膩），脈數(shù)（滑數(shù)）。 2.臨證加減： · 腹痛后重者 + 木香、檳榔； · 兼嘔吐者 + 半夏、竹茹； · 食滯噯腐者 + 山楂、神曲、麥芽。,【運(yùn)用】,從三陽(yáng)論治肩頸疾病,肩關(guān)節(jié)痛，勞動(dòng)人民患此癥者甚多，雖為小疾，但是經(jīng)年累月不愈，甚為痛苦。因此癥多見(jiàn)于五十歲左右的患者，青壯年患此病者甚少，故日本學(xué)者有“五十肩”之稱。,從三陽(yáng)論治肩頸疾病

6、,汗法 ————清（和）法 ————下法太陽(yáng)病————少陽(yáng)病—————陽(yáng)明病,汗 法,運(yùn)用葛根湯治療肩頸疾病很多中醫(yī)都在用，這個(gè)屬于汗法的范疇，主要是依據(jù)《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！迸R床醫(yī)家一般是無(wú)汗則用葛根湯，有汗則用桂枝加葛根湯。,和法,葛根黃芩黃連湯見(jiàn)于《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根

7、黃芩黃連湯主之。方四。促，一作縱。葛根半斤甘草二兩，炙 黃芩三兩 黃連三兩 上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。”,和 法,孔祥輝先生醫(yī)案：2012年7月11日初診，解某，男性，家住定陶縣馬集鎮(zhèn)。26歲，三月前因被鋼管砸傷頸部，后被西醫(yī)診斷為頸椎病來(lái)診。證見(jiàn)：頸部疼痛，頭昏沉，口干不苦，心煩失眠，身有乏力感，寸脈浮滑，舌有齒痕，苔微黃，二便正常。用葛根黃芩黃連湯合苓桂術(shù)甘湯三天（用量按

8、照《傷寒論》原方比例，把一兩換算成三克）。諸證減。復(fù)診時(shí)原方再給予三副。后來(lái)因患者需要外出打工，則將葛根黃芩黃連湯打粉后讓他開水沖服六克，一日兩次，兩個(gè)月后回訪得之頸部沒(méi)再疼過(guò)。,和法,這個(gè)是孔祥輝先生用葛根黃芩黃連湯治療諸多頸椎病的諸多案例之一，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：“運(yùn)用葛根黃芩黃連湯治療頸椎病多見(jiàn)于寸脈多浮滑，舌苔多黃厚?？诟桑^脹感，必須是有里熱的陽(yáng)明病即可使用”。,下 法,《靈樞賊風(fēng)》中所載；“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去……血

9、氣凝結(jié)?！比绮荒芗磿r(shí)活化，必然阻遏血脈的正常運(yùn)行，即“痛者不通，通者不痛”，于是發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛。證見(jiàn)肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)疼痛難舉，伸屈不便，或痛如針刺，或日輕夜重，或麻木憋脹。由瘀血阻滯造成之肩關(guān)節(jié)痛，瘀必化熱，桃核承氣湯既能攻瘀導(dǎo)滯通絡(luò)，并兼攻邪熱，所以用之效果非常理想。,下 法,趙明銳先生醫(yī)案：王某，男，年過(guò)五十歲，趕馬車農(nóng)民。右肩部疼痛已廿多個(gè)月，而且越來(lái)越重，誘因不明。經(jīng)過(guò)服中西藥、針灸、拔火罐，按摩等多方治療，毫無(wú)效驗(yàn)?，F(xiàn)

10、證是右胳膊肩關(guān)節(jié)疼痛難舉，前后左右伸屈都痛得咬牙切齒，局部無(wú)紅腫現(xiàn)象。給以桃核承氣湯加當(dāng)歸、川芎、丹皮，制為散劑日服12克。服三天后右上肢全部腫脹，疼痛更甚，又繼服兩天，大便變稀，日三至四次，局部腫脹消退，而疼痛也隨著減輕。服十日后，疼痛己減去一大半，共服藥三周痊愈?！?下 法,指迷茯苓丸源自《是齋百一選方》：“有人臂痛不能舉，手足或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移，伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，

11、脾滯而氣不下，故上行攻臂?！贝朔胶酗L(fēng)化硝及枳殼亦可看作是屬于下法的范疇,下 法,癥狀：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲軟有時(shí)陣發(fā)麻感，舌苔多白滑，脈多沉滑或浮滑，多發(fā)一側(cè)，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關(guān)節(jié)所致。當(dāng)以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。,下 法,方用：半夏60克 茯苓20克 枳實(shí)15克 風(fēng)化硝10克 天南星60克 鹿銜草30克 片姜

12、黃15克 全蝎10克。若脈浮滑兼有風(fēng)邪者，加獨(dú)活30克。此方亦治肩臂難以屈伸者。”此方重用燥濕豁痰的法半夏達(dá)60克，效果不同凡響。臨床亦有多人反復(fù)驗(yàn)證，效果亦佳。 《〈經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄〉讀后一得：從三陽(yáng)論治頸肩疾病》發(fā)表于《國(guó)醫(yī)論壇》2013年11月第28卷第6期,五積散,五積散是散寒溫中化痰方，以治氣血痰飲食五積之意而名主治以惡寒無(wú)汗、身痛、嘔吐、腹脹為特征的病癥。,五積散《仙授理傷續(xù)斷秘方》,解表溫里,外感風(fēng)寒 內(nèi)傷生冷,

13、身熱無(wú)汗頭痛身疼項(xiàng)背拘急胸滿惡食嘔吐腹痛婦女血?dú)獠徽{(diào)心腹冷痛月經(jīng)不調(diào)苔白膩脈沉弦或遲,,外感風(fēng)寒，邪郁肌表,內(nèi)傷生冷，或宿有積冷傷及脾陽(yáng)，脾不化濕，濕聚成痰，痰阻氣滯，氣血不和,,寒凝氣滯，氣血不和,,外感風(fēng)寒 內(nèi)傷生冷之體征,,,解表溫里,麻黃、白芷—辛溫發(fā)汗，解表散寒干姜、肉桂—辛熱溫里祛寒蒼術(shù)、厚樸—苦溫燥濕，健脾助運(yùn)以祛濕積二陳湯—行氣燥濕化痰，以消痰積（半夏、陳皮、茯苓、甘草）當(dāng)歸、川芎、芍藥—

14、活血止痛，以化血積桔梗、枳殼—升降氣機(jī)，寬胸利膈，善行氣積炙甘草—和中健脾調(diào)和諸藥,,發(fā)表溫里順氣化痰活血消積,五積散體質(zhì),本方適用于寒濕體質(zhì)的肥胖。除體型肥胖外，尚見(jiàn)有：1）面色黃或黃白，或黃暗，身體困重，惡寒不易出汗；2）舌苔白膩，惡心嘔吐、腹中氣多，腹痛，大便不成形，易于腹瀉；3）關(guān)節(jié)痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明顯；4）易于頭痛眩暈，易于失眠多夢(mèng)，易于咳嗽多痰氣喘。5）女性多伴有月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)數(shù)月一至或閉經(jīng)等

15、。,五積散運(yùn)用,本方可治療面部黃褐斑、痤瘡顏色發(fā)暗，瘡頭深陷不出者者、多囊卵巢。對(duì)風(fēng)寒感冒、空調(diào)病、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛也有療效。,大 柴 胡 湯 （《傷寒論》）  【組成】柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 枳實(shí)炙，四枚 大黃二兩 半夏洗，半升 大棗擘，十二枚 生姜五兩【用

16、法】原方八味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，溫服一升，日三服。,【主治】少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。 邪犯少陽(yáng)，機(jī)樞不利 — 寒熱往來(lái)，胸脅脹滿； 膽熱擾心、犯胃 — 郁郁微煩，嘔逆不止； 邪入陽(yáng)明 心下滿痛或痞硬； 化熱成實(shí) 大便不解或下利； 腑氣壅滯 苔黃，脈弦數(shù)有力。,,【病機(jī)】 邪犯少陽(yáng)，郁而發(fā)熱 少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。 熱入陽(yáng)明，

17、實(shí)熱郁積【治法】和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。,,【方解】,君：柴胡 — 疏邪透表；調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)； 大黃 — 瀉熱除積而通腑； * 柴、黃相配：疏泄少陽(yáng)，清泄陽(yáng)明。 臣：黃芩－ 擅清少陽(yáng)之郁熱； * 柴、芩相配：透表泄熱，和解少陽(yáng)。 枳實(shí)－ 行氣破結(jié)， 合大黃以瀉熱除結(jié)，行氣除痞。,佐：白芍 — 柔肝緩急止痛。 * 白芍配大黃治腹中實(shí)痛，配枳實(shí)理氣和血。 　　

18、 半夏、生姜 — 和胃降逆止嘔。 使（兼）：大棗 — 和中、調(diào)藥。 * 配伍要點(diǎn)：柴、芩 ＋ 黃、枳,1.辨證要點(diǎn)： 往來(lái)寒熱，腹痛便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 2.臨證加減： 熱結(jié)甚者 + 芒硝、虎杖； 濕熱郁滯者 + 茵陳、山梔子； 濕熱黃疸者 + 茵陳、田基黃； 氣滯者 + 厚樸、木香。,【運(yùn)用】,3. 現(xiàn)代運(yùn)用：急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病屬于熱郁少陽(yáng)，邪結(jié)陽(yáng)

19、明者。4. 類方比較：小柴胡湯—大柴胡湯,,小柴胡湯 能益氣和胃。主治少陽(yáng)病 半表半里證；以寒熱往來(lái)，口苦咽干，心煩喜嘔，胸脅苦滿，脈弦為特征者。,大柴胡湯 兼能內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，屬“和、下”并用的表里雙解劑。用治熱犯少陽(yáng)，熱結(jié)陽(yáng)明 而兼見(jiàn)心下痞硬，腹痛，便秘等證候者。,相同點(diǎn) 均能和解少陽(yáng)，用治熱犯少陽(yáng)之寒熱往 來(lái)，胸脅苦滿，口苦，脈弦等證。,小柴胡湯與大柴胡湯比較,,,中醫(yī)界的大柴胡,大柴胡的來(lái)由,胡

20、希恕先生每日不離茶,一個(gè)大茶壺,夠上先生喝一整天。作為中醫(yī)界的傷寒巨擘，先生善用大柴胡湯已是遠(yuǎn)近聞名，他將該方劑運(yùn)用得出神入化，加上先生的姓氏，和他終生的愛(ài)好，友人給他一個(gè)雅號(hào)，趣稱為“大柴（茶）壺”。,防風(fēng)通圣散 （《宣明論方》）,【組成】,防風(fēng) 川芎 當(dāng)歸 芍藥 大黃 薄荷葉 麻黃 連翹 芒硝各半兩 石膏 黃芩桔梗各一兩 滑石三兩 甘草二兩 荊芥 白術(shù) 梔

21、子各一分,【用法】,原方為末，每服二錢，水一大盞，生姜三片，煎至六分，溫服。,【主治】,1.外感風(fēng)熱、內(nèi)有蘊(yùn)熱、表里俱實(shí)之證；2.瘡瘍腫痛、頭面瘡癬之證；3.皮膚瘙癢、丹斑癮疹證。* 并見(jiàn)：發(fā)熱惡寒、頭痛咽痛、口苦咽干、便秘 尿赤、舌紅苔黃、脈數(shù)?！静C(jī)】表里俱實(shí)，內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)?！局畏ā渴栾L(fēng)解表，清熱通便。,防風(fēng)、荊芥 輕浮發(fā)散，疏風(fēng)解表。 麻黃、薄荷 －（汗） 大黃、芒硝 （調(diào)胃承氣湯） －（

22、下） （炙甘草） 泄熱通便，破結(jié)通腑。 滑石、梔子— 降火利水，導(dǎo)邪下解 石膏、桔梗 清解熱毒 （肺胃）。－（清） 連翹、黃芩,【方解】,,分消二便，泄熱于下。,,,君臣藥：,,當(dāng)歸、白芍、川芎 － 養(yǎng)血和血；－（補(bǔ)）白術(shù) － 健脾燥濕；甘草 － 和中調(diào)藥。,佐使藥,諸藥相配，瀉中寓補(bǔ)，使“汗不傷表，下不 傷里”。 * 配伍要點(diǎn)： a.本方以解表、攻里、清熱、補(bǔ)益諸藥并用，

23、體現(xiàn)了汗、下、清、補(bǔ)四法； b.本方以祛邪為主，表里同治，重在清泄里 熱。,運(yùn)用,1.辨證要點(diǎn)：發(fā)熱惡寒，口苦咽干，便秘尿黃， 舌紅苔黃，脈數(shù)。2.臨證加減： · 表證較輕者去麻黃； · 無(wú)便秘者去芒硝； · 證屬實(shí)熱者，可去當(dāng)歸、白芍、白術(shù)。3.現(xiàn)代運(yùn)用：病毒性感冒、扁桃腺炎、外耳道 癤腫、風(fēng)疹等屬于表里俱盛，內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)者。,五積散與防風(fēng)通圣散的區(qū)別,防風(fēng)通圣散與五