歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南

1、華山北院急重癥醫(yī)學(xué)科葛梓,歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南 （2012）,,指南中證據(jù)的級別分為:A(高,隨機(jī)對照研究或Meta分析);B(中,較低級別的隨機(jī)對照研究或較高級別的觀察性研究);C(低,高質(zhì)量的觀察性研究);D(很低,病例報告或?qū)＜乙庖??推薦的力度分為:1級(強(qiáng),推薦);2級(弱,建議)?,定義,急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)是指危重患者由于急性疾病

2、引起的胃腸道功能障礙?原發(fā)性和繼發(fā)性AGI?原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致(首次打擊)?繼發(fā)性AGI是指危重患者機(jī)體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷(二次打擊)?,分級與處理方法,AGI I級(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險)?指胃腸道功能部分受損,表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀?處理:除了靜脈補(bǔ)液之外,通常在全身情況改善時不需要針對胃腸道癥狀進(jìn)行特殊治療?推薦損傷后24~48h開始早期腸道喂養(yǎng)(

3、1B)?并盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動力的藥物(例如兒茶酚胺和阿片類)(1c)?,分級和處理方法,AGI Ⅱ級(胃腸功能不全)?胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求?但還沒有影響到患者的全身情況?處理:需要采取措施對癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭,包括處理腹腔內(nèi)高壓(1 D)?使用促動力藥物以恢復(fù)胃腸道的運動功能(1C)?應(yīng)該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)?如果患者存在明顯的胃潴留/返流或腸道喂養(yǎng)不耐受?應(yīng)考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D

4、)?對于胃癱患者?如果促胃腸動力治療無效,應(yīng)考慮采用空腸營養(yǎng)(2D)?,分級和處理方法,AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭)?胃腸功能喪失,盡管采取治療干預(yù),胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善?處理:必須采取措旌預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步惡化.例如監(jiān)測和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓(1D)?應(yīng)排除未診斷的腹部病變(例如膽囊炎?腹膜炎?腸缺血),盡可能停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(IC)?早期腸外營養(yǎng)(ICU住院7 d內(nèi))增加院內(nèi)感染的幾率,應(yīng)該盡可能避免

5、(2B)?應(yīng)該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)?,分級和處理方法,AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)?AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素.并伴有多臟器功能不全和休克?處理:需要剖腹探查或其他緊急干預(yù)(例如結(jié)腸鏡給予結(jié)腸減壓)以挽救生命(1 D)?沒有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。,,喂養(yǎng)不耐受綜合征(feeding intolerance syndrome,FI)是指各種原因(嘔吐?胃潴留?腹瀉?胃腸道出血?腸外瘺等

6、等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受?處理:需要采取措施維護(hù)/恢復(fù)胃腸功能,包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物,使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥(1C),控制腹內(nèi)高壓?應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)?對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者,應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)(2D)?最近的研究表明,與早期靜脈營養(yǎng)相比?延遲到l周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)?,,腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(

7、至少測量兩次,間隔l~6 h)超過20 mm 并伴有新發(fā)的器官衰竭?處理:盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施,但確切的指征和時機(jī)仍然存在爭議?對于其他治療措施無效的ACS患者,目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施(1D)?對于存在IAH（腹腔內(nèi)高壓）/ACS多種危險因素的患者,在剖腹手術(shù)時可以考慮采取預(yù)防性減壓(1D)?對于最嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者,首次手術(shù)時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS(1C)?,胃腸道

8、癥狀的處理,嘔吐是指發(fā)生任何可見的胃內(nèi)容物返流,不管量的多少?處理:可以參照有關(guān)預(yù)防和和處理術(shù)后惡心/嘔吐的幾個指南?目前還沒有研究涉及機(jī)械通氣的ICU患者嘔吐的處理,所以沒有明確的推薦意見?,胃腸道癥狀的處理,胃潴留量過多?是指胃潴留的量超過200 ml?處理:推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素來治療胃潴留量過多,不再建議使用西沙比利(1B)?不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)?針炙刺激可以促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空(2B)?應(yīng)盡

9、可能地避彩減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜?如果單次測量的胃潴留量超過500 ml,建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)?此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)?不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D),因為偶爾會引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔?,胃腸道癥狀的處理,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便,總重量超過200—250 g/d(或體積超過250 ml/d)?處理:基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)?維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D

10、)?同時還積極尋找發(fā)病原因,盡可能停藥(例如瀉藥?山梨醇?果糖?抗生素)或采取治療(例如吸收不良?炎癥性腸病)?危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度?重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方,增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)?對于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉,口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2C)?,胃腸道癥狀的處理,消化道出血是指任何進(jìn)入消化道管腔內(nèi)的出血,在嘔吐液?胃液或糞便中可見血液?處理:如

11、果發(fā)生臨床明確的消化道出血,根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)來采取處理方法?對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具,但是進(jìn)行性或大量的出血則排除了內(nèi)鏡檢查的可能,此時更適合采用血管造影(2C)?推薦早期(24 h內(nèi))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(1A),對于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極(12 h內(nèi),2C)?可以采用腎上腺素注射并結(jié)合止血夾?熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A)?不推薦常規(guī)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查,但對再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療(1A)

12、?如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血,應(yīng)該進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,如果結(jié)果仍然陰性則進(jìn)行小腸鏡檢查(2C)?如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性,應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)/術(shù)中內(nèi)鏡檢查,或者介入治療?,胃腸道癥狀的處理,下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙?臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上,需要除外機(jī)械性梗阻?腸鳴音可能存在或消失?處理:應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺?鎮(zhèn)靜劑?阿片類)和糾正相關(guān)的因素(如高

13、血糖?低鉀血癥)(1C)?由于瀉藥起效時間較慢,應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)?由于長期的作用未知和安全性考慮,不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)?促胃腸動力藥物如多潘立酮?胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸),新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸?盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù),仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(diào)(1D)?,胃腸道癥狀的處理,異常的腸鳴音?腸蠕動消失是指仔細(xì)聽診時仍未聞及腸鳴音?腸蠕動增強(qiáng)指聽診時聞及過

14、多的腸鳴音?處理:對于腸鳴音消失/異常沒有特殊處理的建議?,胃腸道癥狀的處理,腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超過6 cm(盲腸超過9 cm)或者小腸直徑超過3 cm?通過腹部平片或者CT可以診斷?處理:盡管擇期剖腹手術(shù)不推薦常規(guī)使用鼻胃管(1A),但此時僅次于糾正水電解質(zhì)失衡,進(jìn)行鼻胃管減壓可能有益(1D)?在排除機(jī)械性腸梗阻之后,對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內(nèi)病情沒有改善者,可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)?對于盲腸直徑大于10 c

15、m并且經(jīng)24-48 h的保守治療病情沒有改善者,推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C)?結(jié)腸鏡減壓對超過80%的患者有效,但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險?結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察48—72 h,除非盲腸直徑大于12 cm(2C)?如果保守治療無效就有手術(shù)指征,因為可能會導(dǎo)致致命性的腸穿孔(1D)?對于合適的患者?使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強(qiáng)腹腔手術(shù)后的腸道功能(1B),并可預(yù)防腸擴(kuò)張?,腸內(nèi)營養(yǎng)方案,遵循歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的指南