消化內(nèi)鏡病檢

1、消化道內(nèi)鏡下活組織病檢,武漢大學(xué)人民醫(yī)院萬新月,一、基礎(chǔ)知識,1.消化道活組織病理檢查（biopsy）:利用消化內(nèi)鏡技術(shù)取得組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本，進(jìn)而做出病理學(xué)診斷，對疾病的診斷起著非常重要的作用2.消化道黏膜活檢標(biāo)本；EMR/ESD標(biāo)本；EUS+FNA標(biāo)本；ERCP膽胰管標(biāo)本,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范 專家共識（草案）- 中華消化雜志 2014；34（9）,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范 專家共識（草案）-

2、中華消化雜志 2014；34（9）,,在胃體內(nèi)，胃竇大彎側(cè)處于最高點(diǎn)?；顧z時我們由低到高逐點(diǎn)取，如：胃角潰瘍按1、2、3、4逐點(diǎn)取。假如在先取4位置后，4位置出血，血液覆蓋潰瘍面，影響接下來的活檢,中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范 專家共識（草案）- 中華消化雜志 2014；34（9）,1,2,3,4,,慢性胃炎取材塊數(shù)和部位由胃鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定。一般取2～5塊。如取5塊則胃竇2塊取自距幽門2~3 cm處的大彎和小

3、彎．胃體標(biāo)本取自距賁門8cm的大彎 (胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm的小彎以及胃角1塊,對可能或肯定存在的病灶要另取，用于科研的標(biāo)本要嚴(yán)格按照悉尼系統(tǒng)要求取5塊活檢,胃鏡活組織檢查和內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本的病理檢查規(guī)范. J Intern Med Concepts Pract 2010.,,二、禁忌癥,一、禁忌癥 1.嚴(yán)重出血傾向，血紅蛋白低于50g/l或PT延長3秒以上，或者長期服用抗凝藥物時要慎重,2.消化道急性炎癥尤

4、其腐蝕性炎癥如化學(xué)性腐蝕性食管炎急性期理由：穿孔,,3.動靜脈畸形由肥厚的血管壁形成，內(nèi)鏡下呈淡紫色，表面光滑，小腸中占44.4%,結(jié)腸占40.8%，食管少見理由：出血,活檢之路 上消化道禁忌 醫(yī)學(xué)界消化頻道,,4.惡性黑色素瘤食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是食管黏膜內(nèi)黑色素細(xì)胞惡化形成的腫瘤，好發(fā)于食管中下段，多以吞咽困難為癥狀占食管原發(fā)性腫瘤的0.1%~0.2%理由：血行、淋巴轉(zhuǎn)移,,5.食管靜脈曲張門靜脈-體循環(huán)

5、側(cè)支循環(huán)開放形成食管下段見串珠樣中等度、結(jié)節(jié)狀粗大的藍(lán)色靜脈瘤，紅色征理由：出血,,6.血管瘤食管血管瘤分為：海綿狀，蔓狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤；占食管良性腫瘤2%~4%，病變小時為發(fā)紅隆起，病變大時呈藍(lán)色黏膜下腫瘤樣隆起理由：出血,,7.藍(lán)色橡皮泡痣綜合征鏡下表現(xiàn)為扁平隆起頂部輕微凹陷可見充血樣血管，88%合并有消化道血管瘤理由：出血,,8.血管擴(kuò)張癥胃血管擴(kuò)張癥指胃黏膜固有層毛細(xì)血管與黏膜下層的靜脈曲張，多好

6、發(fā)高齡人群表現(xiàn)為界線清楚的類圓形的平坦微隆起紅暈理由：出血,,9.消化道憩室胃腸道壁層局部向外膨出形成的袋狀突出，可發(fā)生于胃腸的任何部位，以十二指腸降部最為多見，其次為食管和小腸理由：穿孔,,10.出血風(fēng)險較大的中晚期癌 已經(jīng)有活動性出血或者血管顯露 明顯，潰瘍深而附著紅色血痂 理由：出血,,選擇性活檢，定位性活檢食管及胃腸道黏膜活檢標(biāo)本取材的正確與否直接影響病理學(xué)的診斷。活檢部位的準(zhǔn)

7、確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵活檢部位的第一塊標(biāo)本尤為重要，后續(xù)活檢因黏膜出血易影響其準(zhǔn)確性。黏膜活檢要求取材標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度需盡可能達(dá)到黏膜肌層,三、消化道黏膜活檢,陳曉宇．胃腸道活檢和手術(shù)標(biāo)本的病理檢查要點(diǎn)［Ｊ］．胃腸病 學(xué)，２０１２，１ ７（１ １）：６４１-６４５．,選擇性活檢：為了明確內(nèi)鏡所見病變的性質(zhì)，可選擇病變處局部黏膜進(jìn)行活檢隆起性病灶在其頂部（充血、糜爛等）及其基底部（糜爛、凹凸不平、色澤改變等）活檢；內(nèi)鏡診斷為息肉的

8、隆起性病 灶也可完整切除后送檢；,平坦性病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍性病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜多點(diǎn)活檢；局部黏膜病灶也可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對最可疑 或最典型的病變部位進(jìn)行活檢,定位性活檢：為了明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個固定的部位進(jìn)行活檢①疑為Barrett食管者，應(yīng)在食管下段黏膜根 據(jù)內(nèi)鏡所見的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域進(jìn)行活檢②檢測 H.pylori 感染

9、，應(yīng)在胃竇小彎側(cè)距幽門5cm （鄰近胃角處）或胃竇大彎側(cè)正對胃角處活檢取材 １~２塊，進(jìn)行尿素酶試驗(yàn)或組織病理學(xué)診斷,③疑為萎縮性胃炎者,應(yīng)在胃角、胃竇距幽門2~3cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè),胃體距賁門8cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎）,共取材 5塊進(jìn) 行活檢④疑為自身免疫性胃炎者，應(yīng)在胃體、胃 底，內(nèi)鏡表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等病變 處多部位活檢,⑤ 疑為乳糜瀉者, 應(yīng)在十二指腸球部和遠(yuǎn)端十二指腸取活檢組織 4~6塊⑥

10、疑為顯微鏡下結(jié)腸炎者，應(yīng)在升結(jié)腸、橫結(jié) 腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各活檢取材至少 2塊,⑦疑為 IBD 者，初次診斷考慮為 CD 時，應(yīng)至少在 5個部位 進(jìn)行活檢，其中應(yīng)包括回腸末端、直腸，每個部位活 檢取材 2塊以上；如內(nèi)鏡表現(xiàn)為左半結(jié)腸和直腸的 疑似UC的病變，活檢的部位和數(shù)量可適當(dāng)減少；內(nèi)鏡表現(xiàn)疑似異型增生的病灶均需活檢，也可進(jìn)一步行染色、放大內(nèi)鏡觀察后，針對最可疑的部位進(jìn)行活檢,EMR/ESD是消化道早期癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法.標(biāo)本的病理學(xué)

11、檢查要求不同于黏膜活檢 標(biāo)本,不僅需確定病變的組織學(xué)類型,而且更應(yīng)提供 黏膜水平及垂直切緣狀態(tài),浸潤深度,是否有淋巴管和血管侵犯等信息,四、ESD/EMR標(biāo)本,陳光勇等．內(nèi)鏡下胃黏膜切除標(biāo)本病理學(xué)規(guī) 范化檢查的建議［Ｊ］．中華病理學(xué)雜志，２０１４，４３（５）：３４４-３４７,(一)內(nèi)鏡醫(yī)師對EMR/ESD標(biāo)本的處理 １.充分伸展標(biāo)本,應(yīng)保持病灶完整性：在EMR/ESD標(biāo)本邊緣用不銹鋼細(xì)針將其完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上,使整個標(biāo)

12、本充分展開,暴露 病變。需注意標(biāo)本伸展的程度應(yīng)與本身的生理狀態(tài)相當(dāng),不要過分牽拉而破壞標(biāo)本的完整性,以免影響 病理組織學(xué)觀察。如病變距切緣很近,局部可不用 固定針,以免影響觀察切緣病理組織學(xué)的情況,應(yīng)注意生銹的,較粗的固定針會腐蝕標(biāo)本邊緣,影響 切緣病變情況的判斷,而且生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面,也會影響病理組織學(xué)觀察.在伸展固定EMR/ ESD標(biāo)本的泡沫塑料或橡膠板上,應(yīng)在標(biāo)本周圍標(biāo)記該標(biāo)本在體內(nèi)的相對位置,例如口側(cè)、肛 側(cè)、前壁、后壁

13、等，便于將病理組織學(xué)觀察的結(jié)果與內(nèi)鏡表現(xiàn)相對照,２.及時恰當(dāng)?shù)毓潭?biāo)本,避免標(biāo)本干燥切除的標(biāo)本應(yīng)及時浸沒于4％中性甲醛溶液中,并將標(biāo)本固定 12～48ｈ,過短或過 長的固定時間都會對標(biāo)本的后續(xù)處理造成影響,五、超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本穿刺針是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下獲取標(biāo)本的器械，25Ｇ、22Ｇ 或 19Ｇ的穿刺針主要用來抽吸細(xì)胞標(biāo)本,五、超聲穿刺標(biāo)本,超聲內(nèi)鏡穿刺技術(shù)以獲取細(xì)胞標(biāo)本為主，部分患者還可獲得組織標(biāo)本。對標(biāo)本的病理學(xué)處理非常重要，除了傳統(tǒng)

14、的直接涂片法外，其他方法還包括液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞塊技術(shù)、組織碎片的病理檢查、ＰＣＲ、流式細(xì)胞學(xué)檢查等,在ERCP技術(shù)的基礎(chǔ)上，刷檢法可獲取膽胰管 黏膜的細(xì)胞標(biāo)本，收集膽汁或胰液也可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，活檢法還可獲取膽胰管黏膜的組織標(biāo)本,六、ERCP膽胰管標(biāo)本,１．膽胰管細(xì)胞標(biāo)本：雙腔外鞘型細(xì)胞刷是最常用的刷檢器械。在放大Ｘ線透視下,膽胰管充分顯 影后,細(xì)胞刷在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過膽胰管的狹窄部位,將外鞘退至狹窄段遠(yuǎn)端，細(xì)胞刷在狹窄段內(nèi)前后移 動,

15、刷拭5~10次獲取標(biāo)本,再與外鞘一起退出內(nèi)鏡活檢孔道。建議在膽胰管的狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張前后,各用一個細(xì)胞刷重復(fù)刷檢,可以增加診斷敏感度,２．膽胰管組織標(biāo)本：最簡單、常用的操作方法 是在十二指腸鏡下，把乳頭切開后，將活檢鉗送入膽胰管進(jìn)行活檢。若膽胰管狹窄致活檢困難，可以用球囊擴(kuò)張后，再進(jìn)行活檢活檢部位可以選擇膽胰管狹窄部位的中央，也 可在狹窄處的邊緣。建議至少活檢 2次以上，活檢次數(shù)增加可提高診斷的敏感度,１．膽胰管細(xì)胞標(biāo)本：ERCP

16、現(xiàn)場從內(nèi)鏡活 檢孔道取出細(xì)胞刷后，將外鞘剪開，暴露刷毛，觀察 是否黏附有組織細(xì)胞。將細(xì)胞刷在玻片上滾動，使標(biāo)本在玻片上厚薄均勻地鋪開直接涂片檢查,直接涂片后，將細(xì)胞刷剪下，放入裝有專用保存 液的試管內(nèi)，并攪動細(xì)胞刷，使附著物脫落。再將裝有細(xì)胞刷的試管送至病理實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查或采用細(xì)胞塊技術(shù)處理標(biāo)本,標(biāo)本處理,２．膽胰管組織標(biāo)本：膽胰管組織標(biāo)本的處理與消化道黏膜活檢一樣。如果結(jié)果為懷疑假陰性,可 重復(fù)活檢,以提高診斷的敏感度,