消化內鏡麻醉

1、消化內鏡檢查的麻醉,溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 汪煒健,,,無痛 ——從地獄到天堂,病人的健康狀況就像黑匣子,病例 -1,患者，男，65y，中等身材，高血壓、胃腸炎病史，余未訴不適，當日下午行無痛腸鏡檢查術前BP、SPO2波形均無特殊予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg誘導,腸鏡進鏡不順利，歷時30多分鐘才進到回盲部，此時丙泊酚總量已達350mg正準備退鏡， SPO2波形出現異常,給予阿托品0.5m

2、g iv.，3min內退鏡繼續(xù)觀察患者，5min后蘇醒，無訴胸悶不適,心電圖診斷,1、竇性心律2、一過性心房撲動反復發(fā)作伴不等比房室傳導3、I度房室傳導阻滯4、不完全性右束支傳導阻滯,麻醉會診,麻醉門診會診主麻醫(yī)師再次確認,會診內容,基礎疾病禁飲禁食時間氣道評估,竇緩，HR56bpm,冠心病，支架植入,打鼾、OSAS請放置鼻咽通氣道,消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證,1. 所有因診療需要、并愿意接受消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的

3、患者2. 對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者3. 操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術4. 一般情況良好，ASA Ⅰ級或Ⅱ級患者5. 處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA Ⅲ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施,消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥,1. 有常規(guī)內鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2. ASA Ⅴ級的患者3. 未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞

4、痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等4. 肝功能障礙（Child-Pugh C 級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留5. 無陪同或監(jiān)護人者6. 有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者,消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥,以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1. 明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節(jié)炎等。2. 嚴重的神經系統

5、疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3. 有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者,我們的細則,麻醉相對禁忌癥： （可改為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）腦出血、腦梗塞1年以上甲減哮喘緩解期胃食道手術史，胸腔胃血鉀3.0-3.5mmol/L房顫心室率不快左束支完全傳導阻滯感冒咳嗽高齡（>75y）困難氣道,麻醉絕對禁忌癥：無人陪同腦出血、腦梗塞1年以內肺栓塞肝功能Child C

6、級以上心梗6個月內下肢深靜脈栓子形成甲亢未控制哮喘急性發(fā)作期,我們常常碰到的問題,病例 -2 肥胖,,,第一個問題 呼吸抑制,原因,氣道狹窄藥物副作用胃鏡占據了本來就狹窄的氣道胃鏡進入時加重舌根后墜胃鏡占據了口腔，不易管理氣道,處理,打開胸廓,,,麻醉機的設置,氧流量>6L/min潮氣量>500mL、呼吸頻率>15次--便于單人機控面罩給氧注意APL閥的設置,去氮給氧,用大于每分鐘通氣量的

7、氧氣（約6L/min）深呼吸4次或持續(xù)3-5分鐘平靜呼吸將肺泡氣中的氮氣用氧氣取代，使肺泡中充滿氧氣使不通氣安全時間由1-2分鐘延長到3-5分鐘（呼末氧濃度達到90%以上）,靜脈麻醉藥物選擇,依托咪酯與丙泊酚混合液,比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml體積比：1:2年紀大，血流動力學不穩(wěn)定，適當提高依托咪酯的比例優(yōu)點注射痛少見呼吸抑制減輕血流動力學影響小,年齡大,年齡輕,什么樣的麻醉深度最為

8、適宜？,胃鏡>腸鏡胃鏡——恰到好處太深——呼吸抑制太淺 —— 嗆咳 面罩掉落，手臂肌張力減弱打個哈欠,鼻咽通氣道,誘導后插入注意：鼻出血,,連接麻醉機手動通氣,第二個問題 嗆咳,原因,麻醉太淺胃鏡刺激聲門 胃底液體反流,,,,麻醉前準備,頭高腳低位適當的麻醉深度進鏡時幫忙托下頜，減少進入食道時的刺激,,發(fā)生嗆咳時的處理,麻醉前頭高腳低位先不觀察食道，邊吸引邊進入胃吸干凈胃底液體，減少充氣

9、獨立吸引器吸引口咽部液體加深麻醉(不推薦),程序化管理,無痛胃鏡,無痛腸鏡,無痛胃腸鏡,細節(jié)決定成敗,我們堅持：一位患者一個注射器,注射痛,藥物的PH值脂肪乳的種類注射部位,選取較粗的靜脈注射丙泊酚中加入利多卡因依托咪酯和丙泊酚混合液,呃逆,呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(橫膈)不自主的間歇性收縮運動，造成空氣突然被吸入呼吸道與消化道內，喉間頻頻作聲，聲音急而短促。,二氧化碳潴留,高血壓,患者精神緊張，血壓很高