病歷文書書定規(guī)范

1、病歷文書書寫規(guī)范,,,,,病歷的概念《侵權責任法》與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷的概念,《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷”。,病歷的書寫意義,病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理、政

2、府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關醫(yī)療付費的憑據(jù)。,病歷的書寫意義,對病人而言： 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉歸的全過程，是病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權利、個人隱私等。對醫(yī)務人員而言： 病歷是對病人進行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況；同時通過記錄可判斷醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平、行為是非

3、等。,病歷的書寫意義,在法律方面： 1、病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任等事項不可缺少的依據(jù)。 2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復情況，提供不可缺少的證據(jù)。 3、是決定公民民事權利的證據(jù)。 4、對一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要證據(jù)。 5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定等不可缺少的依據(jù)。,,病歷的概念《侵權責任法》與

4、病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,《侵權責任法》與病歷書寫,第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,《侵權責任法》與病歷書寫,一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。,《侵權責任法》與病歷書寫,二、特性：1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形

5、式合法、內容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實。3、相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。4、主觀性：有醫(yī)務人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。,《侵權責任法》與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力的主要問題：　　1、篡改病歷。　　2、后補病歷。　　3、夾雜其他患者的病歷資料?！　?、檢查結果無依據(jù)?！　?、漏記?！　?、不符合規(guī)定的涂改。,《侵權責任法》與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力

6、的主要問題：　　7、記錄時間有誤?！　?、與實際情況不符。　　9、內容不全?！　?0、無資質人員書寫?！　?1、內容相互矛盾?！　?2、簽名不規(guī)范。,病歷中關鍵內容的偽造,案例1：泌尿外科某大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血約800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和

7、出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經調查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。,后果,原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術記錄作廢；原始手術記錄已經銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（即使不改手術記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2～3萬元）,警示,病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責任程度被數(shù)倍擴大,病歷內容的隨意杜撰,案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要跟著上級大夫

8、做手術，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛入院，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術記錄也提前完成，再索性將出院小結都寫完了。所以該醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。,病歷內容的隨意杜撰,【問】該大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經過完全不同的記錄內容，被指偽造病歷怎么辦？

9、,后果,提前寫好的手術記錄被指為“偽造病歷”真實手術記錄反而無法進入病歷欠缺手術記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責任損失可能巨大,警示,嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產生直接推定責任的法律后果在醫(yī)院并無技術差錯的情況下承擔巨大責任對病歷的不嚴肅對待將會付出沉痛代價,細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”,案例3：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術后死亡案例中，一個細節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。即患者到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救

10、記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運,后果,病歷問題和醫(yī)生資質問題成為對方攻擊焦點一審判決已經出現(xiàn)巨額賠償細節(jié)缺陷導致社會誤解對醫(yī)院造成財產和聲譽雙損失,警示,細節(jié)決定命運醫(yī)院精細管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題,病歷內容的自相矛盾,案例4：在一份病歷中，針對同一次搶救過

11、程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項治療措施；護士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療措施?；挤铰蓭熧|疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序。,后果,自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動,警示,病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項

12、醫(yī)護記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學和法律兩方面都嚴謹,,病歷的概念《侵權責任法》與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷書寫原則,客觀真實準確及時完整規(guī)范,病歷書寫的基本要求,應當按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。,病歷書寫的基本要求,時限要求 （1）“入院記錄”、“手術記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉入記錄”、“接班

13、記錄”應在24小時完成； （2）搶救病歷應當在搶救結束后6小時內補記； （3）首次病程記錄應在8小時內完成；,病歷書寫的基本要求,（4）“交班記錄”、“轉出記錄”應在事前完成； （5）“死亡病例討論”應在患者死亡1周內完成；（6）上級醫(yī)師首次查房記錄應在48小時內完成；（7）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷，應在72小時內完成,病歷書寫的基本要求,（8）日常病程記錄書寫時限：病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少寫1次，記錄時間應當

14、具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天(至少有一次手術者查看患者的記錄)、出院前一天或當天應有病程記錄。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的資格要求： 1、除入院病歷由實習醫(yī)師（僅供教學使用）或試用期住院醫(yī)師書寫外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師書寫。 2、入院記錄一般由本單位認定的具有執(zhí)業(yè)資格的經治醫(yī)師書寫。,病歷書寫的基本要求,3、首次病程記

15、錄應由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。 （ 經治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師）4、一般病程記錄可由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但他們書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。,病歷書寫的基本要求,過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。,病歷書寫的基本要求,病歷

16、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、風心二狹、 內異癥、 內給氧,病歷書寫的基本要求,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采

17、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例：......注意有無 潰瘍 出血...…錯誤修改例：......注意有無■■ 出血...…,病歷書寫的基本要求,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（不是義務。）病歷應當按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任

18、本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 2012年9月1日上午9點20分,可記為 2012-09-01,09:20或2012.09.01,09:20 2012年9月1日下午3點6分,可記為 2012-09-01,15:06或2012.09.01,15:

19、06 00:00的界定,病歷書寫的基本要求,病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，(姓名、病歷號等),標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標頁碼，如入院記錄第1、2、……頁，病程記錄第1、2、……頁等。 病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。,病歷書寫的基本要求,各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。,病

20、歷書寫的基本要求,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,病歷書寫的基本要求,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近

21、親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,產科病歷書寫的基本要求,對經陰道分娩者： 需有入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰道分娩同意書等。,產科病歷書寫的基本要求,對于行剖宮產者：若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷。對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，需書

22、寫術前討論記錄。 上述兩種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。,產科病歷書寫的基本要求,入院后先試產，后行剖宮產時： 先按經陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按上述兩種形式之一書寫。,產科病歷書寫的基本要求,對行引產者： 按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、

23、出院記錄等。,病歷書寫的基本要求—出院記錄,是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,患者一般情況。主訴，癥狀體征+時間（一般不超過20個字，能導出第一診斷；癥狀一般不超過3個，多于一項時，應按發(fā)生時間順序分別列出。）。對現(xiàn)病史記錄提出6項內容要求1.發(fā)病情況：

24、記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的關系。4. 發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到 入院前，在院內、外接受接受檢查與治療的詳 細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

25、 術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫現(xiàn)病史時應注意：現(xiàn)病史描寫的內容要與主訴一致；書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。,病歷書寫的

26、基本要求—入院記錄,既往史：患者過去的健康和疾病狀況。內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史。對個人史、婚育史、月經史、家族史提出具體書寫要求。(男患，需要寫婚育史，女患，需要寫月經及婚育史。),病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫既往史時應注意：與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥

27、物需加引號（“”）；手術外傷史應寫明因何種疾病做何種手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫體格檢查時應注意：應全面,不能遺漏

28、以上內容。必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分記錄。體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。記錄準確，用詞不能模棱兩可。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,神經反射要具體。如“腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性”。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)

29、療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,專科情況：外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與?？朴嘘P的體征，體檢檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？魄闆r應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷，

30、如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。書寫者要求：經治醫(yī)師。(我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可書寫，但需上級醫(yī)師簽名后方可有效。),病歷書寫的基本要求—入院記錄,三種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄 24小時內入出

31、院記錄 24小時內入院死亡記錄,病歷書寫的基本要求—入院記錄,表格式入院記錄書寫要求表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內容，各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫“/”或“-”。(我院統(tǒng)一要求“-”。)表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。(我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可寫，但需經上級醫(yī)師簽名方可有效。)表格病歷使用前須經省地（市）級病案質量控制中心備案，審批后使用。,病程記錄——首程,由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(我院規(guī)定具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

32、師者可書寫，但需有上級醫(yī)師簽名方可有效。)應當在入院8小時內完成。應有T、P、R、BP生命體征。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,病程記錄——首程,擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記

33、錄——首程,年-月-日，時-分 首次病程記錄 病例特點： 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計劃： 醫(yī)師簽名：,病程記錄——日常病程記錄,由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有經治(執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄

34、。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。,病程記錄——日常病程記錄,內容：患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。,病程記錄——日常病程記錄,內容：3、重要的輔助

35、檢查結果及臨床意義：輔助檢查結果應記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查結果應分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結果，要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應處理措施。,病程記錄——日常病程記錄,內容：4、采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。記錄各種診療操作的詳細過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應等。

36、5、醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等。,病程記錄——日常病程記錄,內容：6、近親屬及有關人員的反映、希望和意見，以及行政領導人所交代的重要事項。7、向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。,病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)

37、師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞刻煲淮巍⒉≈卣?-3天一次、一般患者應每周1-2次。,病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄,對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級醫(yī)師應如實詳細記錄上級醫(yī)師的查房

38、情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄，上級醫(yī)師應及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。,病程記錄——疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、招集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——交接班記錄,是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)

39、師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄——搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)

40、實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄——會診記錄,是指患者在住院

41、期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,病程記錄——會診記錄,常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者

42、醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,病程記錄——術前小結,是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,病程記錄——術前討論記錄,是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準

43、備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——麻醉術前訪視記錄,是指在麻醉實施前，由麻醉師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉

44、中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄——麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,病程記錄——手術記錄,是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過

45、、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄——手術記錄,明確要求手術者只能有一人；手術同意書、手術記錄必須有手術者簽名（包括外請專家手術時）。一臺手術需由多個科室、多名

46、手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。,病程記錄——手術安全核查記錄,是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,病程記錄——手術清點記錄,是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷

47、料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（取消了手術護理記錄。）,病程記錄——術后首次病程記錄,是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,病程記錄——麻醉術后訪視記錄,是指

48、麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄——死亡記錄,是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變

49、、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,病程記錄——死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——病重（病危）患者護理記錄,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客

50、觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘?！局挥谢蛑灰逻_了病危（病重）通知書，護士就應當記載護理記錄?！?知情同意書——手術同意書,是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名

51、稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。,知情同意書——麻醉同意書,是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,

52、知情同意書——輸血治療知情同意書,是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成人、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,知情同意書——特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治

53、療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,知情同意書——病危（重）通知書,是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,醫(yī)囑單,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

54、長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑單,醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結

55、束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,體溫單,體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,輔助檢查報告單,是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情

56、和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,醫(yī)患溝通,解析：一、醫(yī)務人員的告知義務。法定義務！二、患者的知情同意權。自我決定權——特別的人格權。不僅體現(xiàn)了健康權益，還體現(xiàn)了自我決定的人格利益和人格尊嚴。三、告知的內容：病情、措

57、施（包括有無替代方法）、風險。四、醫(yī)務人員履行告知義務的標準：能夠讓患者足以做出正當合理判斷所必須掌握的信息。即以不產生歧義為標準。,醫(yī)患溝通,五、醫(yī)療機構的賠償責任——侵害患者知情同意權侵權責任的構成要件：　　1、違法行為——未依法履行告知義務?！　?、損害事實——損害事實有結果?！　?、因果關系——損害結果與未告知有因果關系?！　?、主觀過錯——故意的不愿告知、過失的沒有告知。,,病歷的概念《侵權責任法》與病歷書寫

58、病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,處方書寫規(guī)則,1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟帲?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等。,處方書寫規(guī)則,5、患者年齡應當填寫

59、實足年齡，注意單位，新生兒、嬰幼兒寫日、月眕，必要時注意體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。如超過5種藥品，需另簽名。,處方書寫規(guī)則,8、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量

60、以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國際單位(IU)、單位(U)；中藥飲片以克(g)為單位。,處方書寫規(guī)則,10、給藥途徑應寫明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內注射(ic)、肌內注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；給藥次數(shù)應寫明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天一次(qod)、每兩天

61、1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；給藥時間應寫明飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、第天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(st或Stat)等。,處方書寫規(guī)則,11、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。12、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。13、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,處方開具要求,醫(yī)

62、師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。,處方開具要求,處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)用毒性藥品、放射藥

63、品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。麻醉藥品的開具應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則。,處方開具要求,門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。,處方開具要求,第一

64、類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。,處方開具要求,為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常