病歷文書書定規(guī)范

1、病歷文書書寫規(guī)范,,,,,病歷的概念《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷的概念,《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷”。,病歷的書寫意義,病歷不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政

2、府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。,病歷的書寫意義,對(duì)病人而言： 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言： 病歷是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過(guò)記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非

3、等。,病歷的書寫意義,在法律方面： 1、病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的依據(jù)。 2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。 3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。 4、對(duì)一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)。 5、病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定等不可缺少的依據(jù)。,,病歷的概念《侵權(quán)責(zé)任法》與

4、病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫,一、病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫,二、特性：1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形

5、式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)。3、相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過(guò)等診療信息相關(guān)一致。4、主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力的主要問(wèn)題：　　1、篡改病歷?！　?、后補(bǔ)病歷?！　?、夾雜其他患者的病歷資料。　　4、檢查結(jié)果無(wú)依據(jù)?！　?、漏記。　　6、不符合規(guī)定的涂改。,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力

6、的主要問(wèn)題：　　7、記錄時(shí)間有誤?！　?、與實(shí)際情況不符?！　?、內(nèi)容不全。　　10、無(wú)資質(zhì)人員書寫?！　?1、內(nèi)容相互矛盾?！　?2、簽名不規(guī)范。,病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造,案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血約800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和

7、出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。,后果,原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2～3萬(wàn)元）,警示,病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大,病歷內(nèi)容的隨意杜撰,案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要跟著上級(jí)大夫

8、做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐海翅t(yī)師就干凈利索地快速問(wèn)診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以該醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。,病歷內(nèi)容的隨意杜撰,【問(wèn)】該大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過(guò)完全不同的記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？

9、,后果,提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大,警示,嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待將會(huì)付出沉痛代價(jià),細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”,案例3：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救

10、記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn),后果,病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失,警示,細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題,病歷內(nèi)容的自相矛盾,案例4：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)

11、程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。,后果,自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng),警示,病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)

12、醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn),,病歷的概念《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷書寫原則,客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范,病歷書寫的基本要求,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。,病歷書寫的基本要求,時(shí)限要求 （1）“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班

13、記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成； （2）搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記； （3）首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；,病歷書寫的基本要求,（4）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成； （5）“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；（6）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；（7）上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成,病歷書寫的基本要求,（8）日常病程記錄書寫時(shí)限：病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)

14、具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天(至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄)、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的資格要求： 1、除入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師（僅供教學(xué)使用）或試用期住院醫(yī)師書寫外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師書寫。 2、入院記錄一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師書寫。,病歷書寫的基本要求,3、首次病程記

15、錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。 （ 經(jīng)治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師）4、一般病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但他們書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。,病歷書寫的基本要求,過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。,病歷書寫的基本要求,病歷

16、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、 內(nèi)異癥、 內(nèi)給氧,病歷書寫的基本要求,病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采

17、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,正確修改例：......注意有無(wú) 潰瘍 出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■ 出血...…,病歷書寫的基本要求,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（不是義務(wù)。）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任

18、本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分” 2012年9月1日上午9點(diǎn)20分,可記為 2012-09-01,09:20或2012.09.01,09:20 2012年9月1日下午3點(diǎn)6分,可記為 2012-09-01,15:06或2012.09.01,15:

19、06 00:00的界定,病歷書寫的基本要求,病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，(姓名、病歷號(hào)等),標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)頁(yè)碼，如入院記錄第1、2、……頁(yè)，病程記錄第1、2、……頁(yè)等。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。,病歷書寫的基本要求,各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。,病

20、歷書寫的基本要求,對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,病歷書寫的基本要求,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近

21、親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對(duì)經(jīng)陰道分娩者： 需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對(duì)于行剖宮產(chǎn)者：若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷。對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書

22、寫術(shù)前討論記錄。 上述兩種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)： 先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按上述兩種形式之一書寫。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對(duì)行引產(chǎn)者： 按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、

23、出院記錄等。,病歷書寫的基本要求—出院記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,患者一般情況。主訴，癥狀體征+時(shí)間（一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；癥狀一般不超過(guò)3個(gè)，多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序分別列出。）。對(duì)現(xiàn)病史記錄提出6項(xiàng)內(nèi)容要求1.發(fā)病情況：

24、記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到 入院前，在院內(nèi)、外接受接受檢查與治療的詳 細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手

25、 術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,病歷書寫的

26、基本要求—入院記錄,既往史：患者過(guò)去的健康和疾病狀況。內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史。對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求。(男患，需要寫婚育史，女患，需要寫月經(jīng)及婚育史。),病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥

27、物需加引號(hào)（“”）；手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,書寫體格檢查時(shí)應(yīng)注意：應(yīng)全面,不能遺漏

28、以上內(nèi)容。必要時(shí)檢查記錄直腸肛門、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,神經(jīng)反射要具體。如“腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性”。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)

29、療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,?？魄闆r：外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與?？朴嘘P(guān)的體征，體檢檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見(jiàn)?？魄闆r”。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。,病歷書寫的基本要求—入院記錄,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，

30、如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。書寫者要求：經(jīng)治醫(yī)師。(我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可書寫，但需上級(jí)醫(yī)師簽名后方可有效。),病歷書寫的基本要求—入院記錄,三種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出

31、院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,病歷書寫的基本要求—入院記錄,表格式入院記錄書寫要求表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者畫“/”或“-”。(我院統(tǒng)一要求“-”。)表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。(我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可寫，但需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名方可有效。)表格病歷使用前須經(jīng)省地（市）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,病程記錄——首程,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(我院規(guī)定具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

32、師者可書寫，但需有上級(jí)醫(yī)師簽名方可有效。)應(yīng)當(dāng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有T、P、R、BP生命體征。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,病程記錄——首程,擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記

33、錄——首程,年-月-日，時(shí)-分 首次病程記錄 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：,病程記錄——日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有經(jīng)治(執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄

34、。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病程記錄——日常病程記錄,內(nèi)容：患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。,病程記錄——日常病程記錄,內(nèi)容：3、重要的輔助

35、檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。,病程記錄——日常病程記錄,內(nèi)容：4、采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。

36、5、醫(yī)師查房意見(jiàn)(能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見(jiàn)等。,病程記錄——日常病程記錄,內(nèi)容：6、近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)，以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。7、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。,病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)

37、師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天一次、一般患者應(yīng)每周1-2次。,病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄,對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房

38、情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄。,病程記錄——疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、招集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——交接班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)

39、師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄——搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

40、實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄——會(huì)診記錄,是指患者在住院

41、期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。,病程記錄——會(huì)診記錄,常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者

42、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,病程記錄——術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,病程記錄——術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)

43、備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——麻醉術(shù)前訪視記錄,是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉

44、中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄——麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,病程記錄——手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)

45、、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄——手術(shù)記錄,明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名

46、手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。,病程記錄——手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,病程記錄——手術(shù)清點(diǎn)記錄,是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷

47、料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（取消了手術(shù)護(hù)理記錄。）,病程記錄——術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,病程記錄——麻醉術(shù)后訪視記錄,是指

48、麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄——死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變

49、、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄——死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄——病重（病危）患者護(hù)理記錄,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客

50、觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！局挥谢蛑灰逻_(dá)了病危（病重）通知書，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)記載護(hù)理記錄。】,知情同意書——手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名

51、稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,知情同意書——麻醉同意書,是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,

52、知情同意書——輸血治療知情同意書,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成人、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,知情同意書——特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治

53、療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,知情同意書——病危（重）通知書,是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,醫(yī)囑單,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

54、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,醫(yī)囑單,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)

55、束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,體溫單,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,輔助檢查報(bào)告單,是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情

56、和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,醫(yī)患溝通,解析：一、醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。法定義務(wù)！二、患者的知情同意權(quán)。自我決定權(quán)——特別的人格權(quán)。不僅體現(xiàn)了健康權(quán)益，還體現(xiàn)了自我決定的人格利益和人格尊嚴(yán)。三、告知的內(nèi)容：病情、措

57、施（包括有無(wú)替代方法）、風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)：能夠讓患者足以做出正當(dāng)合理判斷所必須掌握的信息。即以不產(chǎn)生歧義為標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)患溝通,五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任——侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：　　1、違法行為——未依法履行告知義務(wù)?！　?、損害事實(shí)——損害事實(shí)有結(jié)果?！　?、因果關(guān)系——損害結(jié)果與未告知有因果關(guān)系。　　4、主觀過(guò)錯(cuò)——故意的不愿告知、過(guò)失的沒(méi)有告知。,,病歷的概念《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷書寫

58、病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,處方書寫規(guī)則,1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟帲?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等。,處方書寫規(guī)則,5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫

59、實(shí)足年齡，注意單位，新生兒、嬰幼兒寫日、月眕，必要時(shí)注意體重。6、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。7、開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。如超過(guò)5種藥品，需另簽名。,處方書寫規(guī)則,8、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量

60、以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國(guó)際單位(IU)、單位(U)；中藥飲片以克(g)為單位。,處方書寫規(guī)則,10、給藥途徑應(yīng)寫明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌內(nèi)注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；給藥次數(shù)應(yīng)寫明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天一次(qod)、每?jī)商?/p>

61、1次(q2d)、每6小時(shí)1次(q6h)；給藥時(shí)間應(yīng)寫明飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、第天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(st或Stat)等。,處方書寫規(guī)則,11、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。12、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。13、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,處方開(kāi)具要求,醫(yī)

62、師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。,處方開(kāi)具要求,處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)用毒性藥品、放射藥

63、品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。麻醉藥品的開(kāi)具應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。,處方開(kāi)具要求,門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。為門(急)診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。,處方開(kāi)具要求,第一

64、類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,處方開(kāi)具要求,為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常