白喉的護(hù)理

1、1,,病例導(dǎo)入：男，9歲，以“咽痛犬吠樣咳嗽聲嘶3 d，呼吸困難2 h”于1996年9月21日入院，曾在當(dāng)?shù)匕础盎撔员馓殷w炎”抗炎治療，生后未進(jìn)行預(yù)防接種。查體：T38℃，P 110次/min， R56次/min，吸氣性呼吸困難，唇紺，雙側(cè)扁桃Ⅲ腫大，僅留有直徑約1 cm的小孔，扁桃體上覆有一層灰白色膜狀物，不易拭去，雙肺呼吸音清，心率110次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，四肢末端輕度發(fā)紺，冰冷，辦理入院手續(xù)后突然呼吸心跳停

2、止。診斷：,子情境七 白喉的護(hù)理,,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 掌握白喉的概念 2、敘述白喉的流行病學(xué)特點(diǎn)3. 寫(xiě)出白喉患者的主要護(hù)理診斷4. 制定出白喉患者的主要護(hù)理措施5. 說(shuō)出白喉的預(yù)防和健康教育要點(diǎn),內(nèi)容提要,1.概述 6.實(shí)驗(yàn)室 檢查2.病原學(xué) 7.診斷3.流行病學(xué) 8.治療4.發(fā)病機(jī)理 9.預(yù)后5.臨床表現(xiàn) 10.護(hù)理,◆概述,●白喉---- 由白喉棒狀桿

3、菌引起的急性呼吸道傳染病。●致病因素：白喉外毒素為主?！衽R床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血癥狀。嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周?chē)窠?jīng)麻痹。,6,病原學(xué),革蘭氏陽(yáng)性桿菌 外毒素是本病致病的主要因素。 ?白喉外毒素經(jīng)0.3%~0.5%甲醛處理----- 白喉類(lèi)毒素（ DT） —預(yù)防接種、制備抗血清 。,7,▲抵抗力 對(duì)冷凍、干燥抵抗力較強(qiáng)，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存

4、活數(shù)日。 對(duì)濕熱及化學(xué)消毒劑較敏感，煮沸1min死亡，58?C 10分鐘滅活，5%石炭酸1分鐘殺滅，陽(yáng)光照射存活數(shù)小時(shí)。,◆發(fā)病機(jī)制與病理解剖,白喉?xiàng)U菌,大量纖維蛋白滲出、變性、壞死、白細(xì)胞侵潤(rùn)、血管擴(kuò)張,外毒素,假膜形成組織水腫,多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)炎等,,,,,不易剝脫,易脫落,,,喉、氣管,咽部,窒息,,上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖,,假膜---大量纖維蛋白、壞死 組織、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌,吸收、血

5、流擴(kuò)散,上呼吸道,全身中毒癥狀,10,▲主要病理變化：心肌、末梢神經(jīng) 心?。核[、腫脹、變性、灶性壞死、肌纖維斷裂等---中毒性心肌炎 末梢神經(jīng)：中毒性神經(jīng)炎改變,◆流行病學(xué),●傳染源：病人和白喉帶菌者。 不典型、輕癥患者常漏診,延誤診治,傳播作用大。 ▲健康帶菌者占總?cè)丝?.1%-5%，但在流行期可達(dá)10%-20%。 v

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14、 ●傳播途徑：呼吸道飛沫為主 可經(jīng)物品、食物及玩

15、具間接傳播，污染食物、牛奶可引起暴發(fā)流行。偶可經(jīng)破損皮膚感染。,12,●人群易感性 人群普遍易感。 不同年齡組人群對(duì)白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高，近年來(lái)成人發(fā)病增多。 病后可獲得終身的免疫力?！窳餍刑卣?通常散發(fā)；冬、春多發(fā)，兒童多見(jiàn)。我國(guó)已很少見(jiàn)。,◆臨床表現(xiàn),●潛伏期：1～7日，多為2 ～4日?！衽R床類(lèi)型：按假膜部位分4型 咽白喉

16、 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,,,,■咽白喉,占白喉病人的80％。,按假膜大小及病情輕重分四型：,普通型 輕型 重型 極重型,15,1.咽白喉 ——普通型,即典型咽白喉 ▲緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑

17、，易哭鬧、流口水等癥狀。,▲ 咽充血，扁桃體腫大（中度） ▲ 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小時(shí)后假膜形成，假膜多位于扁桃體，呈 灰白色片狀并逐漸擴(kuò)大，邊緣清楚，不易剝 離，強(qiáng)行剝離易出血。 ▲可有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。,17,白喉引起的喉嚨發(fā)炎,18,,,19,2.咽白喉——輕 型,▲全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽

18、痛▲扁桃體稍紅，點(diǎn)狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時(shí)假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陽(yáng)性,注意：流行時(shí)此型多見(jiàn)，易漏診或誤診,3.咽白喉——重 型,▲全身中毒癥狀重；高熱T>39ºC、面色蒼白、極度乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降?！倌ず穸秶鷱V，整個(gè)咽部呈大片狀，色灰黃 污穢，甚至出血而呈黑色?！释疵黠@、口臭；▲頸淋巴結(jié)、周?chē)浗M織水腫；▲中毒性心肌炎，周?chē)窠?jīng)麻痹。,4.咽白喉 ——極重型,▲急起，假膜

19、范圍較重型更廣，污黑色▲腐敗口臭味▲扁桃體和咽部高度腫脹▲頸部淋巴組織水腫----“牛頸”▲全身中毒癥狀極為嚴(yán)重▲心臟擴(kuò)大、心律失常、中毒性休克等▲治療不及時(shí)易致死亡。,■喉白喉,▲占白喉病人的20%。 1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。 3/4為咽白喉向下蔓延而致?！卣鳎骸叭汀睒涌人裕曀换蚴?， 吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)

20、 喉梗阻致“三凹征”。▲發(fā)紺，恐懼，冷汗等?！倌ぱ由熘翚夤?、支氣管或假膜脫落可致 窒息死亡。,■鼻白喉,▲原發(fā)者少見(jiàn)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來(lái)自咽白喉?！侨?，漿液血性鼻涕，鼻孔周?chē)つw發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂；▲鼻前庭可有假膜；▲全身中毒癥狀輕。,■其他部位白喉,▲可見(jiàn)于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、 外陰、臍帶、食管等部位。▲局部有假膜形成?！碇卸景Y狀輕。,少見(jiàn),◆并發(fā)癥,●中毒性心肌炎：最

21、常見(jiàn)，本病主要死亡原因。 分早期、晚期兩型 ▲ 早期中毒性心肌炎： 病程3-5天出現(xiàn)，嚴(yán)重毒血癥引起?？捎跀?shù)分 鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。 ▲ 晚期中毒性心肌炎： 病程5-14天出現(xiàn)，心肌病變所致，進(jìn)而影響周?chē)h(huán)。面色蒼白、紫紺、脈博細(xì)弱、血壓下降、心律不規(guī)則等。,27,●周?chē)窠?jīng)麻痹 病程3-4周出現(xiàn)，常見(jiàn)軟 腭麻痹、鼻聲音重、進(jìn)食嗆可咳、腭垂 反射消失等。其次，顏面肌、眼肌、

22、四肢肌麻痹等?！衿渌褐夤芊窝?、化膿感染、中毒性 腎病、中毒性腦病等。,◆實(shí)驗(yàn)室檢查,●血象：WBC N●細(xì)菌學(xué)檢查： ▲ 取材部位：假膜與粘膜交界處 ▲ 涂片染色鏡檢—白喉棒狀桿菌 用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20min后假膜變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛?yáng)性，提示棒狀桿菌感染 ▲熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢測(cè)白喉棒狀桿菌 特異性強(qiáng)、陽(yáng)性率高。確診、早期診斷。,,,29,◆預(yù) 后,

23、影響預(yù)后的因素： 年齡、治療早晚、臨床類(lèi)型、 有無(wú)并發(fā)癥、預(yù)防接種等。 　病死率＜５％，　　多死于心肌炎,◆診 斷,31,●診 斷 ▲流行病學(xué) ▲臨床表現(xiàn) ▲實(shí)驗(yàn)室檢查,32,▲臨床診斷 白喉病人接觸史 + 典型臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、咽痛、聲嘶，鼻、咽、喉部有不易

24、剝脫的灰白色假膜，強(qiáng)行剝離可有出血。,33,▲確 診 白喉病人接觸史 + 臨床特征 + 假膜邊緣取材細(xì)菌培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陽(yáng)性并且毒力試驗(yàn)陽(yáng)性，或熒光素標(biāo)記白喉抗體染色檢出白喉棒狀桿菌,34,◆治 療,●一般治療●病原治療●對(duì)癥治療,35,●一般治療,▲嚴(yán)格臥床休息3周以上，重

25、者 4 ～6周， 合并心肌炎者絕對(duì)臥床，過(guò)早活動(dòng)極易猝死?！邿崃苛髻|(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡▲口腔衛(wèi)生、護(hù)理。室內(nèi)通風(fēng)。,36,●病原治療,早期使用抗毒素和 抗生素,抗毒素治療不能代替抗生素治療,抗生素治療不能代替抗毒素治療,縮短帶菌時(shí)間、控制病情、減少并發(fā)癥,37,●病原治療（1）,▲ 白喉抗毒素 特異治療手段 僅中合血清中游離外毒素,對(duì)與細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o作用,不能改變外毒素已引起的損害---早期應(yīng)

26、用。 ?原則：盡早、足量。 盡早 病后3～4日 足量： 用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、 治療早晚（病后3-4天為治療早晚分界） 不受年齡、體重限制 輕、中型 3萬(wàn)～5萬(wàn)u；重型 6萬(wàn)～10萬(wàn)u 治療晚者加大劑量。,38,?給藥方法： im, iv drip。 輕者半

27、量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注 重型及治療晚者將DAT于100-200ml葡萄糖液緩慢靜脈滴注?注意：必須進(jìn)行皮試 過(guò)敏者采用脫敏法注射。 咽白喉劑量適當(dāng)減少，并注意 DTA 治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道,39,▲抗生素抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，縮短病程和帶菌時(shí)間療程7 ～10日 劑量

28、 80萬(wàn)～160萬(wàn)單位/日，分2-4次肌注 紅霉素 40 ～50mg/kg/日 頭孢菌素并發(fā)細(xì)菌性肺炎等時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用相應(yīng)抗生素,●病原治療（2）,青霉素G 首選,40,●對(duì)癥治療,▲中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑▲喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管： 及時(shí)清理呼吸道分泌物和脫落假膜，吸氧，糖皮質(zhì)激素必要時(shí)氣管切開(kāi)▲呼吸肌麻痹者：呼吸機(jī)輔助治療,41,◆預(yù) 防,●管

29、理傳染源 ▲ 呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日1次） 咽拭培養(yǎng)陰性者可解除隔離。不得早于治療后7天。 ▲ 接觸者檢疫7日 ▲ 帶菌者隔離治療7日（用青霉素或紅霉素治療）●切斷傳播途徑：病人的鼻咽分泌物及所用物品 徹底消毒?！癖Ｗo(hù)易感人群： 最重要 預(yù)防接種：按計(jì)劃免疫程序接種。 新生兒：百白破接種。 7歲以上兒童首次免疫或流行期易感者：

30、 吸附精制白喉和破傷風(fēng)類(lèi)毒素（DT)接種 密切接觸者：抗毒素被動(dòng)免疫。 DAT 1000-2000U(兒童1000U)肌注，有效預(yù)防期2-3周。,42,常用護(hù)理診斷,1.疼痛 與白喉?xiàng)U菌所致局部炎癥有關(guān)2.體溫過(guò)高 與白喉棒狀菌感染有關(guān)3.有窒息的危險(xiǎn) 與喉梗阻有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 中毒性心肌炎,43,護(hù) 理 措 施,44,謝謝??！,45,白喉