白喉患者的護(hù)理

1、白喉的護(hù)理,2017-04-19,diphtheria,◆概述,●白喉---- 由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病?！裰虏∫蛩兀喊缀硗舛舅貫橹??！衽R床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血癥狀。嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周?chē)窠?jīng)麻痹。,◆病原學(xué),● 病原體----白喉棒狀桿菌（Corynebacterium diphtheriae） ▲G+，細(xì)長(zhǎng)稍彎，桿狀、在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，兩端有異染

2、顆粒。,圖中所示為白喉?xiàng)U菌,采用奈瑟氏染色法.圖中甲是指異染顆粒,乙為菌體,,▲抵抗力 對(duì)冷凍、干燥抵抗力較強(qiáng)，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活數(shù)日。 對(duì)濕熱及化學(xué)消毒劑較敏感，煮沸1min死亡，58?C 10分鐘滅活，5%石炭酸1分鐘殺滅，陽(yáng)光照射存活數(shù)小時(shí)。,◆發(fā)病機(jī)制與病理解剖,白喉?xiàng)U菌,大量纖維蛋白滲出、壞死、白細(xì)胞侵潤(rùn)、血管擴(kuò)張,外毒素,假膜形成組織水腫,多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)

3、炎等,,,,,不易剝脫,易脫落,,,喉、氣管,咽部,窒息,,上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖,,假膜---大量纖維蛋白、壞死 組織、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌,吸收、血流擴(kuò)散,上呼吸道,全身中毒癥狀,◆流行病學(xué),●傳染源：病人和白喉帶菌者?！駛鞑ネ緩剑汉粑里w沫為主 ●人群易感性 人群普遍易感。 不同年齡組人群對(duì)白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高，近年來(lái)成人發(fā)病增多。 病后可獲得持久的免疫力。,◆臨床表現(xiàn),●潛伏

4、期：1～7日，多為2 ～4日?！衽R床類(lèi)型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,,,,（成人年長(zhǎng)兒多見(jiàn)）,■咽白喉,占白喉病人的80％。,按假膜大小及病情輕重分四型：,普通型 輕型 重型 極重型,1

5、.咽白喉 ——普通型,即典型咽白喉 ▲緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口水等癥狀。,▲ 咽充血，扁桃體腫大（中度） ▲ 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小時(shí)后假膜形成，假膜多位于扁桃體，呈 灰白色片狀并逐漸擴(kuò)大，邊緣清楚，不易剝 離，強(qiáng)行剝離易出血。

6、 ▲可有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。,2.咽白喉——輕 型,▲全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽痛▲扁桃體稍紅，點(diǎn)狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時(shí)假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陽(yáng)性,注意：流行時(shí)此型多見(jiàn)，易漏診或誤診,3.咽白喉——重 型,▲全身中毒癥狀重；高熱T>39ºC、面色蒼白、極度乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降?！倌ず穸秶鷱V，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片狀，色灰黃 污穢，甚至

7、出血而呈黑色。▲口臭；▲頸淋巴結(jié)、周?chē)浗M織水腫；▲中毒性心肌炎，周?chē)窠?jīng)麻痹。,4.咽白喉 ——極重型,▲急起，假膜范圍較重型更廣，污黑色▲腐敗口臭味▲扁桃體和咽部高度腫脹▲頸部淋巴組織水腫----“牛頸”▲全身中毒癥狀極為嚴(yán)重▲心臟擴(kuò)大、奔馬律、中毒性休克等▲治療不及時(shí)易致死亡。,頸部淋巴組織水腫----“牛頸”,■喉白喉,▲占白喉病人的20%。 1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。 3/4

8、為咽白喉向下蔓延而致?！卣鳎骸叭汀睒涌人裕曀换蚴?， 吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn) 喉梗阻致“三凹征”。▲發(fā)紺，恐懼，冷汗等?！倌ぱ由熘翚夤?、支氣管或假膜脫落可致 窒息死亡。,“三凹征”,■鼻白喉,▲原發(fā)者少見(jiàn)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來(lái)自咽白喉。▲鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周?chē)つw發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂；▲鼻前庭可有假膜；▲全身中毒

9、癥狀輕。,■其他部位白喉,▲可見(jiàn)于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、 外陰、臍帶、食管等部位?！植坑屑倌ば纬??！碇卸景Y狀輕。,少見(jiàn),◆并發(fā)癥,●中毒性心肌炎：最常見(jiàn)，本病主要死亡原因。,◆實(shí)驗(yàn)室檢查,●血象：WBC N●細(xì)菌學(xué)檢查： ▲ 取材部位：假膜與粘膜交界處 ▲ 涂片染色鏡檢—白喉棒狀桿菌 用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20min后假膜變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛?yáng)性，提示棒狀桿菌感染 ▲熒光素

10、標(biāo)記白喉抗體染色檢測(cè)白喉棒狀桿菌 特異性強(qiáng)、陽(yáng)性率高。確診、早期診斷。,,,◆治 療,●一般治療●病原治療●對(duì)癥治療,●一般治療,▲嚴(yán)格臥床休息3周以上，重者 4 ～6周， 合并心肌炎者絕對(duì)臥床，過(guò)早活動(dòng)極易猝死?！邿崃苛髻|(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡▲口腔衛(wèi)生、護(hù)理。室內(nèi)通風(fēng)。,●病原治療,早期使用抗毒素 和 抗生素,抗毒素治療不能代替抗生素治療,抗生素治療不能代替抗毒素

11、治療,縮短帶菌時(shí)間、控制病情、減少并發(fā)癥,●病原治療（1）,▲ 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特異治療手段 僅中合血清中游離外毒素,對(duì)與細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o作用,不能改變外毒素已引起的損害---早期應(yīng)用。 ?原則：盡早、足量。 盡早 病后3～4日 足量： 用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、 治療早晚（病后3-4天為治療早晚分界）

12、 不受年齡、體重限制 輕、中型 3萬(wàn)～5萬(wàn)u；重型 6萬(wàn)～10萬(wàn)u 治療晚者加大劑量。,?給藥方法： im, or iv drip。 輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注 重型及治療晚者將DAT于100-200ml葡萄糖液緩慢靜脈滴注?注意：必須進(jìn)行皮試 過(guò)敏者采用脫敏法注

13、射。 咽白喉劑量適當(dāng)減少，并注意 DTA 治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道,▲抗生素抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，縮短病程和帶菌時(shí)間療程7 ～10日 劑量 80萬(wàn)～160萬(wàn)單位/日，分2-4次肌注 紅霉素 40 ～50mg/kg/日 頭孢菌素并發(fā)細(xì)菌性肺炎等時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用相應(yīng)抗生素,●病原治療（2）,青霉

14、素G 首選,●對(duì)癥治療,▲中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑▲喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管：氣管切開(kāi)▲呼吸肌麻痹者：呼吸機(jī)輔助治療,◆預(yù) 防,●管理傳染源 ▲ 呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日1次） 咽拭培養(yǎng)陰性者可解除隔離。不得早于治療后7天。 ▲ 接觸者檢疫7日 ▲ 帶菌者隔離治療7日（用青霉素或紅霉素治療）●切斷傳播途徑：病人的鼻咽分泌物及所用物品 徹

15、底消毒?！癖Ｗo(hù)易感人群： 最重要 預(yù)防接種：按計(jì)劃免疫程序接種。 新生兒：百白破接種。 7歲以上兒童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破傷風(fēng)類(lèi)毒素（DT)接種 密切接觸者：抗毒素被動(dòng)免疫。 DAT 1000-2000U(兒童1000U)肌注，有效預(yù)防期2-3周。,二、護(hù) 理

16、 【護(hù)理評(píng)估】 (一)健康史 ▲傳染源為病人及帶菌者。 ▲主要通過(guò)飛沫傳播，也可經(jīng)接觸間接傳播。 ▲2～10歲發(fā)病率高。 ▲病后獲持久免疫。 ▲秋、冬季節(jié)多見(jiàn)。,(二)身體狀況 1．主要表現(xiàn) (1)咽白喉：約占白喉病人的80％，根據(jù)中毒癥狀輕重分為： 輕型 假膜局限于一側(cè)或兩側(cè)扁桃體上，呈灰白色點(diǎn)狀或 小片狀，不易剝離，用力剝離易出血。癥狀較輕。 普

17、通型 扁桃體I°～Ⅱ°腫大，假膜可超出腭弓達(dá)懸雍 垂與咽后壁。常有咽痛伴發(fā)熱，發(fā)熱可達(dá)39℃，全身不適。 重型 假膜范圍廣，波及軟腭、懸雍垂及咽后壁，色灰 黃污穢。頸淋巴結(jié)明顯腫大，周?chē)M織水腫，形成“牛頸”。 全身中毒癥狀明顯加重， 體溫達(dá)40 ℃以上或低于正常。 以及心臟擴(kuò)大，奔馬律或中毒性休克等，不及時(shí)治療常導(dǎo) 致死亡。,(2)喉白喉： 多數(shù)為咽白喉擴(kuò)展所致。臨床主要表現(xiàn)

18、為聲嘶、犬吠樣咳 嗽、吸氣性呼吸困難伴喘鳴，嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”，如不 及時(shí)搶救，有窒息致死危險(xiǎn)。 (3)鼻白喉： 少見(jiàn)。表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、流漿液血性鼻涕，鼻孔周 圍皮膚發(fā)紅、糜爛，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)灰白色假膜。,2．護(hù)理體檢 重點(diǎn)檢查：扁桃體、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形態(tài)。,(三)心理狀況 重型病人因全身中毒癥狀明顯而有煩躁不 安、焦慮，甚至出現(xiàn)恐懼。 (四)輔助檢查

19、 1．血象 白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)(10--20)×109／L，中性粒細(xì) 胞增高。 2．細(xì)菌學(xué)檢查 咽拭子涂片染色檢查可找到棒狀桿菌， 但不易與類(lèi)白喉?xiàng)U菌鑒別；細(xì)菌培養(yǎng)可鑒定該菌。 3．熒光抗體法檢查 特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率高，可作為早期 診斷方法。,【護(hù)理診斷】(一)口腔粘膜改變 病人咽喉部有假膜形成。與咽喉部炎 癥有關(guān)。(二)有窒息的危險(xiǎn) 與喉氣管

20、處假膜形成致使氣道狹窄或 假膜脫落造成梗阻有關(guān)。(三)吞咽障礙 病人有嗆咳或誤服現(xiàn)象。與軟腭麻痹有關(guān)。,【合作性問(wèn)題】 潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎，與白喉?xiàng)U菌外毒素吸收有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】 1、保持口腔清潔、衛(wèi)生 2、氣道通暢，呼吸平穩(wěn) 3、攝食合理 4、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,【護(hù)理措施】 (一)做好口腔護(hù)理，促進(jìn)身心休息 1．病室保持環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫暖濕潤(rùn)；

21、 2．可給蒸氣吸入或超聲霧化吸入，以減輕咽痛、咽干， 便于分泌物排出。 3．保持口腔清潔，協(xié)助病人用過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水 漱口。 4．鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少吃多餐?？山o予高熱量含豐富維生 素的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。,(二)加強(qiáng)觀察，防止窒息 1．密切觀察病情， 如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、犬吠樣 咳嗽或“三凹征”等，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物或脫落的假 膜，給吸氧，并同時(shí)通知醫(yī)生。 2．繼續(xù)

22、觀察，若喉梗阻已達(dá)Ⅲ°，立即通知醫(yī)生并作好 氣管切開(kāi)前一切準(zhǔn)備工作(包括心理護(hù)理)。 3．做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理工作。,(三)合理進(jìn)食，預(yù)防誤吸 1．觀察病情，若病人發(fā)音不清，說(shuō)話帶鼻音，飲水或進(jìn) 流質(zhì)時(shí)從鼻孔嗆出、懸雍垂反射消失等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 2．讓病人側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。 3．遵醫(yī)囑給維生素B1維生素B12肌內(nèi)注射或口服潑尼松。 4．遵醫(yī)囑給白喉

23、抗毒素和青霉素治療(均須皮試)。,(四)預(yù)防并發(fā)癥 1．監(jiān)督病人嚴(yán)格臥床休息3周，有心肌炎表現(xiàn)者延至6周 以上。 2．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律及精 神的變化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 3．如有血壓下降等休克癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑給適量毒毛旋花 子甙K，心肌炎病人應(yīng)慎用。 4．必要時(shí)遵醫(yī)囑給腎上腺皮質(zhì)激素和心肌營(yíng)養(yǎng)劑治療。,(五)健康指導(dǎo) 1．病人痊愈出院時(shí)，要告訴家屬注意繼續(xù)休息，增加營(yíng)