dic患者的護(hù)理.

1、DIC患者的護(hù)理,李春華 2017-12-19,一、定義,彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，簡(jiǎn)稱 DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上,凝血及纖溶系統(tǒng)被激活,導(dǎo)致機(jī)體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),引起全身出血、微循環(huán)障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征.本病多起病急、進(jìn)展快、死亡率高，是臨床急重癥之一，早期診斷及有效治療使挽救病人生命的重要前提和

2、保障。,二、病因,㈠感染性疾病 占DIC發(fā)病數(shù)的（31%~43%） 1. 細(xì)菌感染 革蘭陰性菌感染 如腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感染，革蘭陽性菌 如 金黃色葡萄球菌感染等 2. 病毒感染 流行性出血熱、重癥肝炎等 3. 立克次體感染 斑疹傷寒等 4. 其他感染 鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等㈡惡性腫瘤 1

3、占DIC發(fā)病數(shù)的（24%~34%） 2 常見者如急性早幼粒細(xì)胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌.胰腺癌等其他實(shí)體瘤,㈢病理產(chǎn)科（4%~12%） 見羊水栓塞,重癥妊娠高血壓綜合征等㈣手術(shù)及創(chuàng)傷（1%~5%）含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮、及胎盤等可因手術(shù)及創(chuàng)傷的釋放組織因子，誘發(fā)DIC。大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折及蛇咬傷也易致DIC㈤醫(yī)源性感染（4%~8%）其發(fā)病率日趨增高，與藥物、手術(shù)、放化療及不正常的醫(yī)

4、療操作有關(guān)㈥全身各系統(tǒng)疾病 惡性高血壓 、肺心病、急性胰腺炎、血型不合輸血,三、發(fā)病機(jī)制,DIC發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，主要的原因是由于各種因素引起血管內(nèi)皮損傷和組織損傷，分別啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑，從而引起一系列的以凝血機(jī)能失常為主的病理生理改變。 1．血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅻ, 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑 2. 組織損傷，組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血途徑 3. 血細(xì)胞大量破壞,釋放

5、促凝物質(zhì) 4 外源性促凝物質(zhì)入血 5 蛋白C缺乏或活性下降 6 纖溶活性改變,四、病理及病理生理,微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化,其發(fā)生部位廣乏,多見于肺,腎,腦,肝,心,腎上腺,胃腸道及皮膚粘膜等部位.主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓.凝血功能異常 1高凝期:為DIC的早期改變.2消耗性低凝期:出血傾向PT顯著延長(zhǎng),血小板及多種凝血因子水平低下.此期

6、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),構(gòu)成DIC的主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常.3繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期:多出現(xiàn)在DIC后期,但亦可在凝血激活的同時(shí),甚至成為某些DIC的主要病理過程微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管微血栓形成,血容量減少,血管舒縮功能失調(diào),心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙,五、臨床表現(xiàn),㈠出血傾向㈡低血壓、休克或微循環(huán)衰竭㈢微血管性溶血㈣微血管栓塞㈤原發(fā)病的臨床表現(xiàn),出血傾向:發(fā)生率為84%~95%是最常見的臨床表現(xiàn).特點(diǎn)為自發(fā)性、 且較突然，僅少

7、數(shù)為隱匿性。出血原因往往難以用原發(fā)病解釋，出血范圍和程度隨病情輕重而不同，多見于皮膚紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齒齦出血,傷口創(chuàng)面持續(xù)滲血。其次為某些內(nèi)臟出血，如喀血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。此外產(chǎn)后子宮出血是產(chǎn)科DIC主要癥狀，出血量多少不一但多不凝固，手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)婦科DIC主要癥狀引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗，血液的凝固性降低；以及繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)，產(chǎn)生多量的纖維蛋白降解產(chǎn)物，抑制凝

8、血,低血壓、休克或微循環(huán)衰竭：發(fā)生率約為30%~80%。為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為面色蒼白，肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神智改變等。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。DIC引起低血壓、休克的基理于出血、凝血酶增多、繼發(fā)纖溶、Ⅶ因子被激活等引起血量減少、血漿滲出、淤血、心輸出量減少、血流緩慢、微循環(huán)灌流不足等有密切關(guān)系,微血管病性溶血：約見于25%

9、的患者，急性溶血者表現(xiàn)為發(fā)熱、腰背疼、血紅蛋白尿、黃疸、貧血、乏力等；慢性溶血者可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚，鞏膜黃染。DIC引起溶血的機(jī)理主要是血管內(nèi)凝血所形成的纖維蛋白條狀物，使微血管內(nèi)徑變窄、曲折；紅細(xì)胞通過時(shí)遭到纖維蛋白的阻擋發(fā)生機(jī)械性損傷而破碎。此外紅細(xì)胞接觸損傷的血管內(nèi)皮后易變形和破碎。因此外周血常出現(xiàn)變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片,微血管栓塞：微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率為40%~70%。與彌漫性微

10、血栓形成有關(guān)，可為淺層栓塞，多見于眼瞼、四肢、胸背及會(huì)陰部，粘膜損傷以發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。栓塞也常發(fā)生于深部器官，多見于腎臟、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識(shí)喪失，顱內(nèi)高壓綜合征等。雖然出血是DIC患者最典型的臨床表現(xiàn)，但器官功能衰竭在臨床上卻更為常見。,原發(fā)病的臨床表現(xiàn)：如感染性疾病，羊水栓塞手術(shù)及創(chuàng)傷各自的表現(xiàn),六、診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1. 臨床表現(xiàn)：

11、⑴ 存在引起DIC的基礎(chǔ)疾?、?有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：1多發(fā)性出血傾向；2不宜用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3多發(fā)性微血管栓塞得癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4抗凝治療有效。,實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)⑴同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常①血小板＜100×10⒐/L或進(jìn)行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×10⒐/L。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L

12、，白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L,肝?。?.0g/L。③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L,肝病FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高或陽性。④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上，肝病延長(zhǎng)5秒以上，或APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上。,⑵疑難或特殊病例有以下一項(xiàng)以上異常①纖溶酶原含量及活性降低,②AT含量、活性及vWF水平降低（不適用于肝?。垩獫{因子Ⅷ：C活性＜50%（與嚴(yán)重肝病所致的出血鑒別時(shí)有價(jià)值）④血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）

13、或凝血酶原碎片1＋2水平升高⑤血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高⑥血(尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平升高,七、治療要點(diǎn),（一）對(duì)病因及原發(fā)病的治療     原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染性疾病、病理產(chǎn)科及外傷處理、治療腫瘤、防治休克、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，對(duì)原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因,（二）支持療法  與DIC

14、同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效,（三）抗凝治療,肝素的應(yīng)用 是DIC首選的抗凝療法。對(duì)有栓塞癥狀為主，確認(rèn)DIC的病例，則應(yīng)爭(zhēng)取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，通常選用肝素鈉10000~30000U/d，一般為15000U/d左右，靜滴，每6小時(shí)用量不超過4000~6000U，肝素用量尤其是開始時(shí)不宜過大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在20～30分鐘。,低

15、分子肝素,低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素，每12小時(shí)皮下注射一次，每次2，500單位。低劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。肝素治療有效時(shí)，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后1～3天恢復(fù)，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）降低，肝素過量時(shí)，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。,肝素使用的指征:DIC早期（高凝期)血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，器官功能衰竭明顯的患者消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能祛除者，在補(bǔ)充凝血因子的

16、情況下使用,下列情況慎用肝素：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者，②近期有大咯血之結(jié)核病或大量出血之活動(dòng)性消化性潰瘍，③蛇毒所致DIC，④DIC晚期患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。,肝素監(jiān)護(hù)：①最常用為APTT正常值為（40±5）秒，肝素治療使其延長(zhǎng)60%~100%為最佳劑量②如用凝血時(shí)間CT作為肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不宜超過30分鐘。肝素使用過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U）.

17、,（四）抗血小板藥物     常用的是潘生丁成人劑量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每4～6小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。,（五）抗纖溶藥物   

18、0; 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括6-氨基已酸、對(duì)羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。,（六）補(bǔ)充血小板或凝血因子 ⒈ 新鮮全血，每次800~1500ml（20~30ml/kg),每毫升加入5~10IU肝素，全血輸入現(xiàn)已少用。 ⒉新鮮冷凍血漿每次10~15ml/kg,需肝素化 ⒊血小板懸液，血小板計(jì)數(shù)低于20×10⒐/L,疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需

19、輸入血小板懸液，使血小板計(jì)數(shù)＞20×10⒐/L ⒋凝血酶原復(fù)合物,八、護(hù)理要點(diǎn),病情觀察是早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是搶救成功的關(guān)鍵 ⒈微血栓形成的觀察：在DIC早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血過程在進(jìn)展，血管內(nèi)產(chǎn)生彌漫性的微血栓沉積，微血栓發(fā)生于不同部位臨床可見于該組織缺血缺氧有關(guān)的一些癥狀，如形成于腦，可有驚厥、昏迷或癱瘓，發(fā)生于腎，則有尿少、尿閉等。若在DIC早期診斷，及時(shí)用藥，可提高DIC的搶救成功率值得注意

20、的是，此期組織缺血缺氧現(xiàn)象并不明顯，出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀也不典型，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和傾向，一旦出現(xiàn)懷疑，必須借助于實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)予以確診，抽血化驗(yàn)項(xiàng)目主要為栓溶二聚體、凝血酶原時(shí)間、血小板等。,⒉出血征象的觀察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同時(shí)常伴有繼發(fā)纖溶，此期可見較為明顯的出血傾向， 常常表現(xiàn)為皮下出血點(diǎn)或瘀斑或創(chuàng)口持續(xù)而緩慢的滲血，以注射部位和傷口為甚；當(dāng)DIC發(fā)展迅猛時(shí)，可出現(xiàn)多臟器自

21、發(fā)性大出血；產(chǎn)科患者可突發(fā)大量?jī)A倒性出血，血液多不凝固發(fā)現(xiàn)皮下出血時(shí)應(yīng)注意出血點(diǎn)或瘀斑出現(xiàn)的部位，范圍和時(shí)間。注意有無內(nèi)臟出血征象，如頭暈、心慌、嘔血、便血等，提示可能有消化道出血；出現(xiàn)血尿或醬油色尿，提示可能有泌尿系統(tǒng)出血或溶血現(xiàn)象；而突然出現(xiàn)視力模糊、頭昏、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷及生命體征改變時(shí)。即提示有顱內(nèi)出血的可能;此時(shí)查血可見凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血時(shí)間、凝血酶凝血時(shí)間均延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少。,⒊搶

22、救配合與護(hù)理 迅速建立2~3條靜脈通路，至少有一條中心靜脈通路，保證搶救時(shí)給有效用藥。輸液時(shí)注意無菌操作，減少感染機(jī)會(huì)，妥善固定管路，防止脫出，妥善安排輸液順序，相互反應(yīng)的藥物不要同時(shí)滴注，輸液完畢用肝素鹽水封閉管路，以供下次使用,⒋嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別注意出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者應(yīng)留取尿標(biāo)本送檢，并記24小時(shí)出入量,觀察皮膚的顏色與溫、濕度

23、；有無皮膚粘膜和重要器官栓塞的癥狀和體征，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)做相應(yīng)的護(hù)理，詳細(xì)記錄。,⒌ 一般護(hù)理： 臥床休息，根據(jù)病情變化采取合適的體位，如休克采取中凹位，呼吸困難嚴(yán)重者可采取半臥位；注意保暖；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡；協(xié)助排便，保留尿管。遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)禁食。給予吸氧。,⒍心理護(hù)理：因DIC病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時(shí)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)保持安靜，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度認(rèn)真、操作輕柔、動(dòng)作敏捷，

24、使患者有安全感。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，并向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者。,注意事項(xiàng)：① 進(jìn)行肌肉注射，抽血化驗(yàn)后應(yīng)壓迫針刺部位至少5分鐘，以防出血或血腫。深靜脈穿、刺置管后應(yīng)給予沙袋壓迫10~20分鐘減少深部組織出血。②鼻出血患者可用1%麻黃素棉球填塞鼻腔；齒齦出血時(shí)，用1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉球壓迫止血，并注意觀察止血效果。,小結(jié),DIC不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)。其特點(diǎn)