房顫患者的護(hù)理

1、房顫患者的護(hù)理,心內(nèi)科 何凱瑩,房顫患者的護(hù)理,一.房顫二.房顫的相關(guān)治療三.房顫的護(hù)理,一.房顫,什么是房顫？房顫是一種 僅次于早搏的最常見(jiàn)的心律失常。特點(diǎn)是心臟喪失了規(guī)律的電活動(dòng)，代之以規(guī)律無(wú)序的顫動(dòng)波。心房因失去有效的規(guī)律與舒張，泵血功能惡化或消失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)律的反應(yīng)。,一.房顫,房顫的病因1.心血管系統(tǒng)病變 （風(fēng)濕性）心瓣膜疾病 缺血性心臟病（心絞痛、三尖瓣返流）

2、 竇房結(jié)疾病2.非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡3“孤立性”房顫 青年患者30%,一.房顫病因絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1.風(fēng)心?。呵嗄耆撕椭心耆巳褐凶畛Ｒ?jiàn)的病因2.冠心病：在中老年人群中最常見(jiàn)3.高血壓性心臟病4.心肌病5.肺心病6.先心?。憾嘁?jiàn)于房間隔缺損，年齡越大發(fā)病率越高7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征8.預(yù)激綜合征9.甲

3、狀腺機(jī)能亢進(jìn)10局部極全身感染11.心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒*另外有5~10%的房產(chǎn)病人在臨床上檢查不到病因，稱之為特發(fā)性房顫,一.房顫,房顫的危害喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15-45%)。房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴性。栓塞：心內(nèi)膜損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài),一.房顫,房顫的危害1

4、.對(duì)心功能的影響房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病2.影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50% AVN功能也明顯受累，房顫初發(fā)時(shí)。室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降,一.房顫房顫的危害,,3.增加惡性室性心律失常的發(fā)生率,ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā),4.死亡率增加5.沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)6

5、.影響生活質(zhì)量,一.房顫,臨床癥狀,很多房顫患者是無(wú)癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng),一.房顫,臨床癥狀房顫心室率＜150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀心室率極快＞150次/分：可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克（尤其是風(fēng)二尖瓣狹窄患者，還易形成房?jī)?nèi)血栓，并發(fā)腦栓塞，常致死亡或病殘).體征房

6、顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等；心室率多快速，120~180次/min，當(dāng)心室率低于90次/min或高于150次/min時(shí)，節(jié)律不規(guī)則可不明顯，排血量少的心搏不能引起橈動(dòng)脈搏動(dòng)，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈率少于心率），心率越快則脈搏短絀越明顯。,,一.房顫,心電圖表現(xiàn)QRS波群前P波消失出現(xiàn)形狀大小各異的震顫波（f波）RR間期不規(guī)則QRS波形態(tài)各異,一.房顫房顫的分類,按持續(xù)時(shí)間：首發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間

7、＜48h，可以自行終止持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7d持久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無(wú)明顯癥狀的房顫按 f 振幅： 粗顫：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多見(jiàn)于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心病、甲亢者細(xì)顫：f波振幅<0.1mv，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者按心室率： 緩慢型： HR＜50次/分 一般型：HR 50-100次/分

8、快速型：HR ≥100次/分較快型：HR ≥130次/分極快型：HR ≥180次/分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)),二.房顫的治療,1.盡早的房顫治療有著重要的臨床意義：預(yù)防心室的電重構(gòu)；預(yù)心房纖顫治療防心動(dòng)過(guò)速性心肌??；減少房顫和房顫復(fù)律后導(dǎo)致的心房?jī)?nèi)血栓形成，以及減少栓塞的發(fā)生2.治療房顫的目的將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律預(yù)防房顫復(fù)發(fā)控制心室率預(yù)防血栓栓塞減少病殘律，提高生活質(zhì)量,二

9、.房顫的治療,3.常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量,二.房顫的治療,急性房顫（＜48小時(shí)） ↓ 是 ← 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 → 否 ↓ ↓ 電復(fù)律

10、 是 ← 器質(zhì)性心臟病 ↓ ↓ 靜注胺碘酮 否 ↓

11、 靜注氟卡尼 靜注普羅帕酮

12、 靜注依布利特,二.房顫的治療,抗凝藥使用的注意事項(xiàng)抗凝過(guò)度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒(méi)有預(yù)防作用，特別是用藥初期，及過(guò)程中需要反復(fù)抽血化驗(yàn)，許多病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。華法林的作業(yè)很容易受到其它藥物或飲食的影響，使用的劑量調(diào)整不好掌握。對(duì)于一些本能耐受華法林的病人可以用阿司匹林，低分子肝素等。 保持INR 2.0～2.5 可能較為適合中國(guó)人群。對(duì)陣發(fā)

13、性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開(kāi)始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.0~3.0 三個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開(kāi)始抗心律失常藥物治療。（2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房血 栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0 停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。,二.房顫的治療,,在

14、轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開(kāi)始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無(wú)出血征象，可在3~4周后開(kāi)始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開(kāi)始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗

15、死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。,三.房顫患者的護(hù)理,1.房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風(fēng)，房顫是易形成左心房血栓，脫落是常引起動(dòng)脈栓塞，尤其以腦栓塞的發(fā)生率，致死率和殘疾率最高。在日常護(hù)理過(guò)程中不宜對(duì)患者進(jìn)行拍背、扣肺，防止栓子脫落。2.病人入院后應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，盡早發(fā)現(xiàn)，一旦確診應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重的患者給予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，囑患者要注意休息，以減少心肌耗氧量。3.重癥患者做好相求準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備好糾正

16、心律失常的藥物及搶救藥品，除顫儀等。4.觀察血壓變化，并注意觀察患者的自覺(jué)癥狀，如頭暈、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.注意電解質(zhì)變化，尤其有沒(méi)低鉀低鎂血癥（屋里、煩躁、意識(shí)不清、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等）,三.房顫患者的護(hù)理,6.使用抗凝藥物時(shí)，早期如出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停用藥物或減量，圖出現(xiàn)牙齦出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等出血癥狀，馬上搶救。必要時(shí)可注射維生素K對(duì)抗，或輸血、血漿、血小板等。

17、7.飲食指導(dǎo)：暴飲或飲用刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸氧、許久等可誘發(fā)心律失常，應(yīng)予以避免。8.服用排鉀利尿藥物者，鼓勵(lì)多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如橘子、香蕉，防止出現(xiàn)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。9.長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)多食用纖維豐富的食物，保持大便通暢。 10、取半臥位，避免左側(cè)臥位，左側(cè)臥位可使患者感覺(jué)到心臟搏動(dòng)感而感到不適。,三.房顫患者的護(hù)理,出院指導(dǎo)：1.指導(dǎo)患者及家屬了解房顫的誘因，病因及預(yù)防措施，避免誘發(fā)因素。2