精準醫(yī)療概論

1、精準醫(yī)療概論,,,呼吸內(nèi)科 馬永峰,,,,什么叫精準醫(yī)療？精準醫(yī)療又稱為個性化醫(yī)療，它是根據(jù)個體基因特征、環(huán)境以及生活習慣，為病人量身設計出最佳治療方案，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一種定制醫(yī)療模式。,三種代表性疾病——囊泡纖維化、糖尿病、癌癥美國以至于全球，要應對的疾病成千上萬，但奧巴馬僅舉了三個例子，以歐裔中發(fā)病率最高的囊泡纖維化（CF，Cystic Fibrosis）作為單基因病或其他罕見病的例子，把糖尿病作為常見

2、復雜疾病的例子，而把癌癥列為“重中之重”，“（精準醫(yī)學）使我們更加接近于治愈癌癥”。,精準醫(yī)療——2015年基因測序更進一步,2015年1月下旬，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出精準醫(yī)療計劃 (Precision Medicine Initiative)，奧巴馬提議在2016財年向其投入2.15億美元財政預算。在這份預算中，1.3億美元將用于建立一個生物樣本庫，目標是收集100萬人的醫(yī)療記錄、基因和生活方式等數(shù)據(jù)。該計劃正式掀起了國內(nèi)投資

3、者對于精準醫(yī)療的關注。,精準醫(yī)療早期研究----IPASS研究背景,多中心，非比較的研究顯示，與其他患者群體相比，EGFR-TKI在亞洲人群、不吸煙/輕度吸煙、腺癌的患者中療效更好1-2 已知在上述人群中EGFR突變率更高，使得根據(jù)生物標志物分析療效成為很有吸引力的一個課題3-5我們假設在根據(jù)臨床條件選擇一個患者群體（亞裔、不吸煙/輕度吸煙、腺癌患者）中使用EGFR-TKI一線治療可能會帶來與卡鉑/紫杉醇治療一樣的療效，并且有生活質

4、量和耐受性的獲益,吉非替尼與卡鉑/紫杉醇兩聯(lián)化療相比用于臨床選擇的晚期非小細胞肺癌患者的一線治療的隨機開放III期研究（IPASS）,研究設計,,,入組條件未經(jīng)過化療年齡 ≥18 歲腺癌非吸煙或已戒煙的輕度吸煙 *生存預期≥12 周PS 0-2可測量的 IIIB / IV,主要研究終點 無進展生存期 (非劣效性)次要研究終點 客觀緩解率 總生存 生活質量 疾病相關癥狀 安全性與耐受性探索性研究

5、 生物標記 EGFR 基因突變 EGFR基因拷貝數(shù)目 EGFR蛋白表達,研究終點,結 論,吉非替尼(易瑞沙)泛亞洲研究(IPASS)結果表明,對于經(jīng)選擇的晚期非小細胞肺癌患者,吉非替尼一線治療療效顯著優(yōu)于常規(guī)化療在亞洲,肺癌患者中不吸煙的腺癌者比例很高,其中50%~60%存在EGFR突變,對這部分患者吉非替尼一線治療能獲得更好的轉歸。給予具有EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者吉非替尼治療是過去10年以來晚期NSC

6、LC治療方面的一個重大進步。----2009 ASCO大會EGFR基因突變檢測是走向肺癌個體化治療的關鍵,,癌癥與我們每個人都有關。按照平均壽命74歲計算，每一個人一生中患惡性腫瘤 的機率是22％。 -- 2014年最新研究解析中國腫瘤流行病譜,,,,精準醫(yī)療是通過檢測癌癥患者的DNA基因信息，來診斷或治療患者的疾病。癌癥是基因組疾病，針對每位患者的基因圖譜，了解癌細胞內(nèi)的

7、遺傳改變，是更有效的治療癌癥方式。,,,,,,精準醫(yī)療應用于癌癥,,,,如何個體化？基因測序技術正是精準醫(yī)療的基石之一。,,,,,,,,,,,,,精準醫(yī)療在臨床用藥中的實踐,氯吡格雷個體化治療（PCI）,CYP2C19的多態(tài)性研究,我們可以根據(jù)CYP2C19的基因型將其代謝表型分為4類：超快代謝型 UM快代謝型 EM/RM中間代謝型IM慢代謝型PM,FDA的黑框警告,氯吡格雷1997年美國批準上市2006年報道

8、CYP2C18*2抗血小板功能降低；2009年起失功能等位基因副反應開始報道, 如CYP2C19*2型年輕人心梗用藥者心血管病終點事件風險增加到3.69倍；支架術后1 月內(nèi)再狹窄率增加， CYP2C19低功能等位基因冠脈綜合癥死亡心梗卒中等終點時間增加； 2010年發(fā)現(xiàn)增加總死亡， 2010年3月 FDA出臺黑框警告明示失功能基因型或換藥,警 告 內(nèi) 容,警告：氯吡格雷代謝不良者，其在體內(nèi)不能有效地轉化為發(fā)揮藥物作用的活性形式，藥物

9、療效因而顯著降低提醒：醫(yī)生應了解目前可以對編碼CYP的CYP2C19基因進行檢測，可以選擇進行此項檢查來判斷患者CYP2C19的功能。建議：已經(jīng)證實的氯吡格雷代謝不良者，醫(yī)生應考慮應用其他抗血小板藥物，或增加氯吡格雷的劑量。,其他影響氯吡格雷代謝的因素,氯吡格雷代謝不良還與其他一些基因的遺傳變異有關，如ABCB1基因異常、PON1基因突變等，與CYP2C19突變共存時可能加重氯吡格雷代謝不良的程度,抗凝治療新指引(華法林),一、深

10、靜脈血栓或肺栓塞1、華法林,通常情況下，患者在治療過程中，只有33%-64%的時間達標. 與劑量直接相關的ADR發(fā)生率為 6 – 39%,治療矛盾：劑量不夠發(fā)生血栓，劑量過大有出血的風險,CYP2C9負責清除S-華法林體成無活性產(chǎn)物，有50余種SNPs,其中CYP2C9*2和*3使酶活嚴重下降，清除華分別下降30%和80%易導致華蓄積，需要減少藥量。維生素K環(huán)氧化物還原酶復合體(VKORC) 是華法林的作用靶點，啟動

11、子區(qū)-1639G/A多態(tài)致啟動子表達不同， A需要降低減少30%華法林用藥。VKORC1中國人突變高于歐美人群，造成華法林敏感性強于歐洲人群,Β-受體阻滯劑的ADR,β -受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克) 主要被CYP2D6代謝，其最常見遺傳變異CYP2D6*4(rs3892097) 導致其失活，美托洛爾高暴露，導致心率和血壓過度下降副作用，可根據(jù)CYP2D6的代謝型進行分類：（比索洛爾，卡維他洛不經(jīng)CYP2D6）PM（慢代謝）:

12、換藥，用比索洛爾/卡維他洛或減少75%劑量IM （中間代謝） : 換藥，用比索洛爾/卡維他洛或減少50%劑量UM （快代謝） : 換藥，用比索洛爾/卡維他洛,罕見病在中國沒有明確的定義。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數(shù)占總人口的0.65‰～1‰的疾病。世界各國根據(jù)自己國家的具體情況，對罕見病的認定標準存在一定的差異。例如，美國將罕見病定義為每年患病人數(shù)少于20萬人（或發(fā)病人口比例小于1/1500）的疾??；日本

13、規(guī)定，罕見病為患病人數(shù)少于5萬（或發(fā)病人口比例為1/2500）的疾病，中國臺灣則以萬分之一以下的發(fā)病率作為罕見病的標準。,罕見病又稱“孤兒病”，是指那些發(fā)病率極低的疾病。,常見的罕見?。喊谆?，特發(fā)性肺動脈高壓病，肢端肥大癥，苯丙酮尿癥，線粒體病,罕見病的精準醫(yī)療,白化病,自閉癥,多毛癥,肌萎縮側索硬化（ALS）,精準醫(yī)療對罕見疾病治療的幫助,Number 1 精準醫(yī)療或許是罕見病的最好治療方式,罕見病的研究屬于典型精準醫(yī)學，

14、具有超過研究疾病本身的意義，對于醫(yī)學研究而言，正如英國基礎疾病互助聯(lián)盟Findacure創(chuàng)辦人尼克所說，罕見病是基礎疾病的極端表現(xiàn)，針對這些極端少數(shù)病例的研究，將有助于提高我們對人類疾病機理的認識，幫助我們發(fā)現(xiàn)潛在的新型治療方法。（個人想法）,Number 2 精準醫(yī)療是疾病治療的大勢所趨,由于很多DNA的變異性質是不明的、測序價格的降低、分析的自動化使得診斷不再依賴于醫(yī)生的主觀評價，而變得越來越精準，這對于病人而言使得疾病治

15、療越來越個體化，也越來越有療效。從另一方面來說，精準醫(yī)療具有預防罕見疾病的功效，在未發(fā)病前進行基因的測序，可以有效的判斷在未來的某一時刻可能會患的疾病。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,精準醫(yī)療在罕見病上的應用,,,,,,美國影星安吉麗娜·朱莉通過基因檢測發(fā)現(xiàn)未來罹患乳腺癌的概率達到80%，為此她接受了乳房切除手術。,,在2004年，新英格蘭雜志發(fā)表的一篇論文描述了一個小細胞肺癌患者的治療方式——沒有采

16、取放療、化療、手術等殺傷面、殺傷力都很大的措施，而是用基因測序的方法找到患者基因突變的靶標，有針對性地采取化療藥物治療，對癌細胞完成“精確打擊”，不僅提高了療效，還最大限度減輕了患者痛苦和醫(yī)療費用。,未來展望,1、或許在不久的將來，罕見病和常見病的治療都不再是一個難題，每一種病都被收錄在案，而且每一種病都有效的特效藥進行治療，藥到病除。,2、常人在剛出生時就會進行基因測序，觀察檢測以后是否會有某種疾病病發(fā)，及早進行預防和治療，全面延長人