糖尿病轉(zhuǎn)科護理發(fā)展

1、糖尿病?？谱o理發(fā)展 及健康教育方法,,糖尿病挑戰(zhàn)著全球人的健康預防、教育、管理一個都不能少,,目錄,國外糖尿病教育與管理發(fā)展歷史,糖尿病教育者（Certified Diabetes Educator，CDE）認證,認證機構：全美糖尿病教育者認證委員會 （National Certification Board for Diabetes Educators ，NCBDE ）要求：至少2年注冊護士（RN）、注冊營養(yǎng)師（RD）、藥師等

2、 1000小時糖尿病教育 過去2年內(nèi)至少15小時繼續(xù)教育學分 完成規(guī)定學時的培訓項目 考試：理論（糖尿病知識、教育理論）+技能（操作技能、教育方法）5年更新認證：通過考試或繼續(xù)教育課程 實踐：1000小時教育案例糖尿病護理專家

3、DSN (Diabete Specialist Nurse)、ANP、BC-ADM,美國糖尿病教育者協(xié)會（American Association of Diabetes Educator，AADE）,編撰教材，建立糖尿病教育規(guī)范和標準培訓糖尿病教育者（http://www.diabeteseducator.org/）創(chuàng)辦雜志：《 Diabetes Educators 》，SCI收錄推動糖尿病教育與管理領域科學研究國際交流與

4、合作AADE年會,糖尿病自我管理教育項目（ Diabetes Self-Management Education ，DSME）,認證機構：美國糖尿病協(xié)會（American Association of Diabetes，ADA）認證要求：十大國家標準 結構標準：醫(yī)院證明、團隊、顧問委員會，機構位置 過程標準：融合心理策略，促進行為改變；評估需求、計劃、干預、

5、 評價；提供持續(xù)自我管理支持，個體化隨訪，數(shù)據(jù)記錄等 效果標準：收集6個月資料，評價指標：知識、行為、臨床、心理教育項目同時是一個管理項目5年更新認證形式多樣，自行設計，必須包括十大標準認證好處：收費，標準化資料，吸引醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士（NP）轉(zhuǎn)診患者,國外糖尿病?？谱o士執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀,院內(nèi)：專職負責住院及門診糖尿病患者護理、教育、會診等院外：糖尿病專科護士診所定期隨訪、電話訪視、手機或無線網(wǎng)絡

6、 等遠程管理；社區(qū)糖尿病中心糖尿病教育、個案管理、開設 咨詢門診,糖尿病管理模式：基于團隊協(xié)作的網(wǎng)絡化管理,完善強大的電子病歷系統(tǒng)多學科團隊管理移動式診療 Ambulatory Clinic規(guī)律復診，美國的醫(yī)患關系DNS、ANP看門診,糖尿病自我管理教育項目開展,門診患者教育管理運作,?？漆t(yī)生、 DNS、ANP轉(zhuǎn)診：教育需求CDE預約：看病歷、準備教育內(nèi)容和資料選擇教育形式：一對一、小組、自

7、我管理教育課堂教育程序：評估、目標、計劃、實施、評價記錄病歷3-6月隨訪,一對一教育,小組教育,糖尿病自我管理教育課堂,住院患者教育管理運作,內(nèi)分泌科會診及各科醫(yī)生、NP轉(zhuǎn)診查看住院電子病歷選擇合適時間 病房教育 生存技巧教育醫(yī)生溝通——多學科團隊管理病歷記錄隨訪,ADA/AADE指南：大多數(shù)糖尿病患者需進行持續(xù)的DSMS,2013版 ADA/AADE 《國家DSME/DSMS標準》,Haas L, et al. Di

8、abetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.,,DSMS，糖尿病自我管理支持DSME/DSMS，糖尿病自我管理教育與支持,DSMS以DSME為前提，是個持續(xù)過程，為患者提供長期的、持續(xù)的幫助和支持。包括行為支持、教育支持、社會心理支持和臨床支持,DSMS的提供途徑和形式,斯坦福慢性病自我管理項目（CDSMP）,糖尿病預防計劃（DPP）,DSME向DSMS延伸進一步改善患者治療結局,ADA.Stan

9、dards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2014;37(1):S14-S74,糖尿病教育管理模式和工具發(fā)展,健康信念模式(HBM),授權教育模式,階段性改變模式/跨理論模式(TTM),基于問題的教育模式(PBL),門診-住院-出院后全程健康教育模式,同伴支持教育模式,“看圖對話”教育工具,其他：食物模型、撲克、健康強手棋,ACPF，美國醫(yī)師協(xié)會基金會,ACPF-“糖尿病

10、患者自我管理手冊”,豐富的糖尿病教育資源,各醫(yī)院網(wǎng)站專業(yè)機構：ADA、AADE、 NIH，線上、線下教育支持等美國國家糖尿病教育計劃（NDEP）,國內(nèi)糖尿病教育與管理發(fā)展歷史,,,,,,,2009年2008年2007年,上世紀80年代末至90年代初,出現(xiàn)了給糖尿病患者講課、患者夏令營等教育形式,1998年,仿效美國DOIT項目為糖尿病患者提供治療、教育指導和營養(yǎng)指導,《中國糖尿病護理及教育指南》發(fā)布,糖尿病教育者培訓項目啟動,C

11、DS糖尿病教育與管理學組正式成立,2010年,發(fā)布中國第一個針對2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查報告,2013年,糖尿病教育管理單位認證項目,《中國糖尿病藥物注射技術指南》發(fā)布,2011年,CDS教育與管理學組,CDS教育與管理學組發(fā)展與建設,糖尿病教育者資質(zhì)認證,《中國糖尿病護理及教育指南》 《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》,探索胰島素使用訪談教育模式,推動糖尿病教育與管理領域的科學研究,糖尿病教育與管理研討會暨國際

12、糖尿病教育與管理論壇,國內(nèi)糖尿病?？谱o士認證現(xiàn)狀,省級糖尿病專科護士培訓中國糖尿病教育者培訓（2008）,山東省現(xiàn)已開展四期糖尿病?？谱o士培訓認證機構：山東省衛(wèi)計委和山東省護理學會,2003年，首個糖尿病專業(yè)護士培訓基地在江蘇省成立 2005年，廣東首次開辦碩士課程糖尿病?？谱o士培訓班,CDS糖尿病教育管理單位認證項目推動中國糖尿病教育管理進入標準化時代,2012 ，CDS啟動糖尿病教育管理“二重認證”項目 第

13、一階段：糖尿病教育師培訓及考核認證，理論+技能考核 第二階段：糖尿病教育管理單位認證 認證評審委員會評估，授予“中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育管理認證單位”項目官網(wǎng)：http://cds.young-e.com “糖尿病教育管理單位認證申請表”每2年復審一次,中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組,糖尿病教育管理項目六大標準,,,教育和管理評估系統(tǒng),下級單位的管理和支持,確定結果評估指標、評估時間點知識

14、、行為和臨床指標,繼續(xù)教育項目山東省糖尿病專科護士臨床培訓基地名院有約,糖尿病教育管理方法現(xiàn)狀,糖尿病?？谱o士的職責,臨床護理健康教育、健康促進、自我管理教育項目專業(yè)培訓和發(fā)展：?？茙Ы?、?？谱o士培訓學術交流、循證護理實踐/護理研究/持續(xù)質(zhì)量改進推動政策制訂,國內(nèi)糖尿病?？谱o士執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀,糖尿病?？谱o士工作模式,Diagram,,,,社區(qū)工作模式,參與糖尿病并發(fā)癥早期篩查、定期監(jiān)測及隨訪管理：眼底檢查、足病篩查、體重管理、脂類

15、篩查等,糖尿病中心工作模式,多學科協(xié)作的護理?？颇Ｊ?目錄,核心矛盾：供需不匹配,病人太多，缺乏足夠的專業(yè)教育者,生物-心理-社會醫(yī)學模式？心身疾病的特點？,是否一種教育模式適合所有人群？持久改變健康和行為？探索中……,數(shù)量,質(zhì)量,方法,糖尿病教育的挑戰(zhàn),應對挑戰(zhàn)的思考,解決核心矛盾：探索適合中國的糖尿病教育管理模式,解決數(shù)量問題,解決質(zhì)量問題,解決方法問題,以專業(yè)培訓認證為基礎，引入社會化服務,高度關注行為改變和心理支持，重視工具

16、的開發(fā)和應用,從DSME向DSMS發(fā)展；同伴支持模式，摸索因地制宜、靈活實用的教育模式,僅僅是知識灌輸，遠遠不夠……關注行為改變從DSME向DSMS發(fā)展社會化趨勢,糖尿病教育管理發(fā)展方向,開展糖尿病自我管理支持（DSMS）需要考慮因素,從DSME到DSMS的中國實踐：同伴支持計劃,http://peersforprogress.org/promote-peer-support/communicating-peer-support

17、牛林艷,黃金.中華護理雜志.2014;49(1):79-82,,中國糖尿病教育的發(fā)展：立足中國，多方參與,,患者,家屬、同伴,,醫(yī)療系統(tǒng),社會資源,社會協(xié)同支持的推動,教育者系統(tǒng)的組織和培訓中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育與管理學組中華護理學會糖尿病專業(yè)委員會聯(lián)合其他社會組織中國青年志愿者協(xié)會民政部中國社工協(xié)會尋求基金會的支持中國健康促進基金會-健康教育專項基金世界健康基金會-健康教育基金……規(guī)范和指導媒體宣傳充分利用傳統(tǒng)

18、媒體的宣傳（平面+網(wǎng)絡）開發(fā)、掌握和運用新媒體、新技術、新設備社會團體的支持區(qū)域性的病人協(xié)會的組織協(xié)同,目錄,糖尿病教育相關概念糖尿病教育流程糖尿病教育的策略與技巧,糖尿病健康教育方法,健康教育,健康教育（health education） 通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程知是基礎，信是動力，行是目標,糖尿病教育,通過各種形式的

19、教育，以增加知識，提高自我管理和控制能力，減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量糖尿病教育包括“教育”與“學習”,是糖尿病患者和教育者共同參與的、互動、合作性、不斷進展的過程糖尿病教育也是一種服務，包括：-傳授知識-行為改變-教育項目管理糖尿病教育應被視為糖尿病管理中必不可少的組成部分,糖尿病教育對象,糖尿病患者及家屬社會人群及其高危人群,,評估,效果評價,實施,制定目標,計劃,教育流程,評估,收集病人主、客觀資料，了解

20、患者教育需求完整的評估提供信息，直接指導工作,評估內(nèi)容,基本評估知識、技能等教育需求學習態(tài)度、可用資源：如學習能力（視力、聽力、記憶力、身體障礙等）,一般資料：種族、文化程度等病情社會、心理評估—家庭社會支持,評估方法,直接評估間接評估借助評估工具：,基線資料記錄表糖尿病基本知識掌握評估 糖尿病心理健康評估糖尿病生活質(zhì)量評估糖尿病心血管危險因素評估 糖尿病足病危險因素評估糖尿病自理能力評估 技能清單評估

21、糖尿病治療依從性評估,確立教育目標,教育目標：通過教育活動后，希望達到的知識、行為或健康結果根據(jù)內(nèi)容及時間分類,目標分類,知識目標——對糖尿病知識和技能的理解和掌握行為目標——形成有效的自我護理行為健康狀態(tài)目標——生理、心理、生活質(zhì)量等,目標分類,近期目標—糖尿病知識、技能掌握中期目標—行為改變，提高患者自我管理能力遠期目標—減輕或避免各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量等,糖尿病教育：以促進行為改變?yōu)槟繕?知識技能,健康水平提高,臨

22、床改善,行為改變,學習,運動鍛煉飲食控制服藥依從性血糖監(jiān)測解決問題 降低風險健康心理應對,臨床指標 HbA1c血糖 血脂檢查項目 眼科檢查 足檢查其它指標 戒煙 用阿司匹林 孕前咨詢,總體健康狀態(tài)生活質(zhì)量誤工或誤學天數(shù)糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用,2011 AADE 7? Self-Care Behaviors， American Association of Diabetes Educators (AA

23、DE) Position Statement,近期,中期,中長期,長期,,,,,結果階段,確立教育目標的注意事項,時限性針對性實際性、可達成性、可執(zhí)行性具體、明確性、可測量性教育對象和家屬必須參與目標制定,行為目標設定,短期：每天晚飯后散步45分鐘早飯一包牛奶，50克饅頭，一根黃瓜每天監(jiān)測血糖長期：降低糖化、血糖、血脂，預防并發(fā)癥,制定教育計劃,根據(jù)具體情況決定宣教時機和內(nèi)容計劃要素：,教育時間/時機 場所 教

24、育人員 教育內(nèi)容 方法、工具 患者及家屬,實施教育,選擇教育方法和方式教育內(nèi)容和教育側(cè)重點運用教育策略和技巧,教育的形式,幻燈：大課堂、小組教育當面示教：食物模型、胰島素筆和血糖儀、血糖日志借助教育工具：胰島素訪談工具、看圖對話等患者自學：發(fā)放教育資料定期隨訪電話咨詢：行動、交通不便、工作忙聯(lián)誼活動、知識競賽音像傳媒：影視錄象、廣播、電視QQ、微信、網(wǎng)絡、遠程系統(tǒng),健康教育內(nèi)容,糖尿病的危害、防治、控制目標等基

25、本知識急、慢性并發(fā)癥的防護健康飲食合理運動合理用藥自我血糖監(jiān)測糖尿病日常自我管理：血糖日記，外出旅行、進餐胰島素注射技巧及儲存方法，胰島素泵使用心理支持自我管理的責任及重要性,評價,評價的目的在于確定計劃是否達到預期目標，同時為及時修正和完善健康教育計劃提供依據(jù),,評價指標,臨床生物學指標：生理指標、疾病轉(zhuǎn)歸教育學指標：糖尿病知識、技能和健康行為改變社會心理學指標：決策能力、生活質(zhì)量、滿意度？經(jīng)濟學指標：花費、住

26、院天數(shù)和急診次數(shù)設立評價時間,糖尿病教育方法,個體教育小組教育大課堂教育,個體教育,糖尿病專業(yè)護士與患者進行一對一的溝通和指導時間：首次教育時間5-10-30分鐘，隨訪教育時間15-30分鐘包括病房隨機教育、個別交談、教育個案,教育個案,評估：一般資料、體格檢查、實驗室檢查、健康行為、并發(fā)癥篩查設立長、短期目標定期隨訪指導、修正計劃評價效果個案管理軟件,推動護理門診作為糖尿病個案管理的主要方法,個體教育優(yōu)缺點,優(yōu)點：

27、針對性容易建立患者與醫(yī)護之間良好的信賴關系缺點：受患者情緒（養(yǎng)病、睡眠）的限制，還受病房環(huán)境干擾耗時，教育人數(shù)較少缺少群體效應,小組教育,糖尿病教育者針對多個患者共同問題指導，適合重復練習的技巧學習時間1h左右，患者人數(shù)在10-15人，每周3-4次 形式：看圖對話、操作示范內(nèi)容及要點設置目標,大課堂教育,以課堂授課的形式由醫(yī)學專家或糖尿病?？谱o士為患者講解糖尿病相關知識，能系統(tǒng)傳遞知識，提高患者糖尿病防治觀念和理念

28、適合各種大小的團體每次課時1.5小時左右，患者人數(shù)在50～200人不等,大課堂教育流程及注意事項,流程設置糖尿病知識系列課程發(fā)出授課通知授課前評估授課后反饋 注意事項預先了解聽眾的人數(shù)、教育程度、職業(yè)等基本資料講授者需具有良好專業(yè)知識及掌控能力環(huán)境布置適時提問，形成雙向溝通演講結束后鼓勵聽眾發(fā)問,集體教育優(yōu)缺點,優(yōu)點環(huán)境安靜，減少干擾，提高學習效果具有群體效應教育成本低、節(jié)省時間

29、 局限性單向溝通成員背景參差不齊，個別患者特殊要求難以滿足,糖尿病教育的策略與技巧,增強意識健康教育的難點溝通與交流,增強患者自我管理意識,“危機感”“嚴重性”“預見光明”“獲得的好處”認識到掌握自我管理技能與教育學習的重要性不明白治療的好處，讓其理解這么做的好處,健康教育的難點,難以改變已經(jīng)形成的不良生活習慣行為改變難依從性差誤區(qū)多,病人長期形成的不良習慣,及時糾正，指導逐漸改良制定近期或短期目標,行為改

30、變,,,Being taught （被教）≠ Learning （學） Learning（學習）≠ Doing (做),,行為干預流程,告知患者學習的目的在于行為改變,，,挑戰(zhàn)不可能的任務,自我效能（Self-efficacy ）是個人對自己為了達到理想的控制而成功采取某些行為(自我管理行為)的確信程度如何提升自我效能：,讓患者對你有信心---成功激勵 他人的榜樣 目標的分解 讓患者看到效果 真切感受到“我能做到!”,行為

31、干預案例,,王阿姨，70歲，糖尿病22年。自述“我的血糖和別人不一樣，是降不下來的!” PBG:19.6mmol/l，HbA1c:7.4%，總膽固醇8.34mmol/l，甘油三脂：8.17mmol/l，LDL:3.81mmol/l。平時不運動，由于經(jīng)濟原因，拒絕增加任何藥物，對疾病控制表示失去信心。,讓患者看到效果?。?,溝通，傾聽與患者共同制定運動計劃 ，家屬陪同一周后門診復診 運動前血糖：10.8mmol/l 運動4

32、5min后：6.4mmol/l,原來我的血糖也降得下來！,依從性差——鼓勵患者堅持治療,充分調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)方案個體化，具體簡單易行列出必需改變的生活方式，按計劃逐漸改變隨訪、督促、評估發(fā)現(xiàn)進步之處，給予獎勵鼓勵相互交流讓病人和其家屬發(fā)現(xiàn)效果的樂趣,消除“糖尿病認知誤區(qū)”,沒有癥狀，不必就醫(yī)我害怕打胰島素，注射胰島素后會成癮降糖藥會損害肝腎，不能長期服用中藥比西藥好不注重運動治療吃了降糖藥，飲食就不用控制