結(jié)核感染t細(xì)胞檢測(cè)及意義

1、Υ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）臨床應(yīng)用,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸科沈 紅,1. 結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀,2. TB-IGRA產(chǎn)品介紹,3. TB-IGRA的臨床應(yīng)用,4. TB-IGRA檢測(cè)方法及結(jié)果解釋,,3,結(jié)核病現(xiàn)狀,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌(tubercle bacillus)引起的一種慢性肉芽腫性炎。以肺結(jié)核最常見，死亡人數(shù)僅次于艾滋病。也可見于全身各器官。肺外結(jié)核占整個(gè)發(fā)病率的10%-20%，死

2、亡率占結(jié)核病全部死亡率的14.1%-17.6%。全世界約三分之一的人群感染，《2014年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示：2013年有900萬新發(fā)病例， 150萬人死亡。中國(guó)是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，發(fā)病數(shù)居全球第二，現(xiàn)有600萬活動(dòng)性肺結(jié)核，且患者人數(shù)逐年增加，始終位居全國(guó)甲乙類傳染病的前列。,電鏡下的結(jié)核桿菌,World Health Organization.Global tuberculosis control:epidemiology,stra

3、tegy, financing:WHO report 2011(WHO/HTM/TB/2011.16).Geneva:WHO,2011,2010年新發(fā)880萬例結(jié)核患者，59%在亞洲，26%在非洲,發(fā)病人群前五位的國(guó)家,India(2.0 million–2.5 million) (26%) China (0.9 million–1.2 million)South Africa (0.40 million–0.59 million)

4、Indonesia (0.37million–0.54 million) Pakistan (0.33 million–0.48million).,,38%,結(jié)核病現(xiàn)狀及危害-傳播范圍廣,World Health Organization.Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and res

5、ponse. WHO/HTM/TB/2010.3.,逐年增加,全球27個(gè)MDR-TB流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，中國(guó)尤其嚴(yán)重,HIV 感染和艾滋病破壞了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，加劇了結(jié)核的發(fā)病， 1/3HIV病人死于結(jié)核 多菌耐藥的結(jié)核菌感染率增加 貧困、移民等 細(xì)菌學(xué)涂片率低，2/3TB病人菌陰性,原 因,結(jié)核發(fā)病機(jī)理,結(jié)核分枝桿菌（MTB）,暴露,,感染,,9%,復(fù)燃,注：感染后發(fā)病與否和機(jī)體易感性有關(guān)！,5-1

6、0%,HIV>10%,,治愈,,活動(dòng)性結(jié)核： 發(fā)病狀態(tài)潛伏性結(jié)核感染（LTBI）：是宿主感染結(jié)核桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài),未根治,結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫,,,Dheda K, et al.The immunology of tuberculoisis:From bench to beside.Respirogy,2010,15:433-450,11,耗時(shí)長(zhǎng)4-8周檢出率低50%涂陰檢出低22%-38%肺外結(jié)核難,結(jié)

7、核檢測(cè)的方法比較,結(jié)核診斷,X射線,分子診斷,涂片鏡檢,細(xì)菌培養(yǎng),特異性差誤診肺炎、肺癌肺外結(jié)核難,操作復(fù)雜技術(shù)要求高涂陰檢出低34%肺外結(jié)核難,不能區(qū)分NTM檢出率低20%肺外結(jié)核難,假陽(yáng)/假陰多；（涂陰45%/35%）WHO建議禁用,抗體檢測(cè),,TST（結(jié)核菌素皮試）,不能區(qū)分卡介苗接種者不能區(qū)分NTM48-72小時(shí)復(fù)診,接觸史臨床癥狀病原/病理,12,TB-IGRA,Tuberculosis（結(jié)核TB

8、）Interferon（干擾素）Gamma（ γ）Release（釋放）Assay（測(cè)定）原理: 感染者體內(nèi)被結(jié)核菌（TB）抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞，在體外受到相同抗原的刺激（在APC輔助下）后，會(huì)分泌大量IFN- γ(細(xì)胞因子)。通過IFN- γ的檢測(cè)，判斷結(jié)核感染情況。,1. 結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀,2. TB-IGRA介紹,3. TB-IGRA的臨床應(yīng)用,4. TB-IGRA檢測(cè)方法及結(jié)果解釋,,,TB-IGRA方法介紹,ELI

9、SA,ELISPOT,流式細(xì)胞術(shù),IGRAsIFN-g release assay,體外刺激：RD1抗原,原理: 機(jī)體內(nèi)被結(jié)核菌抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞，在體外受到相同抗原的刺激（在APC輔助下）后，會(huì)分泌大量IFN- γ(細(xì)胞因子)。通過IFN- γ的檢測(cè)，判斷結(jié)核感染情況。,兩種TB-IGRA比較,高孟秋,劉菲,紀(jì)濱英等.兩種γ-干擾素釋放分析在結(jié)核病臨床診斷中的比較研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（10）：762-765,T

10、B-IGRA 產(chǎn)品特性,高靈敏度，檢出率85%以上高特異性RD1區(qū)編碼的ESAT-6和CFP-10兩個(gè)特異性抗原該抗原具 有較強(qiáng)的Thl細(xì)胞免疫原性，且在所有制備卡介 苗的菌株及環(huán)境中絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中均不存在該抗原，不受卡介苗和非分支桿菌影響,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究,TB-IGRA快速簡(jiǎn)便，是一種值得推廣的檢測(cè)方法：,,張華，黃圣文，羅振元.結(jié)核分枝桿菌r-干擾素體外釋放定量試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)院感染學(xué)雜志 200

11、9年第19卷第14期,,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究,1. 結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀,2. TB-IGRA介紹,3. TB-IGRA的臨床應(yīng)用,4. TB-IGRA檢測(cè)方法及結(jié)果解釋,,臨床應(yīng)用案例,肺結(jié)核輔助診斷：某院呼吸科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱1周，咳嗽檢測(cè)結(jié)果：TB-IgG(-)，TB-IGRA（+）T-N的值是21.5pg/ml結(jié)果分析：TB-IgG靈敏度低，易漏檢。臨床診斷：肺結(jié)核備注：2011年，WHO建議不再使用結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核感染

12、,臨床應(yīng)用案例,肺外結(jié)核輔助診斷：某院感染科，女，75歲 臨床癥狀：發(fā)熱數(shù)日，胸痛，干咳檢測(cè)結(jié)果：X射線胸腔積液影像，積液涂片（-）、積液培養(yǎng)（-）、TB-IGRA T-N 350pg/ml，積液?jiǎn)魏思?xì)胞增多，血沉快結(jié)果分析：對(duì)于肺外結(jié)核的診斷，涂片與培養(yǎng)的陽(yáng)性率極低，TB-IGRA（+），結(jié)合其他非特異輔助指標(biāo)可明確診斷肺外結(jié)核。臨床診斷：結(jié)核性胸膜炎,臨床應(yīng)用案例,肺炎與肺結(jié)核的鑒別診斷：某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，男，59歲

13、臨床癥狀：肺部有胸水，高燒發(fā)熱，初步認(rèn)定肺炎，抗生素治療1周不見效果，高度懷疑結(jié)核。檢測(cè)結(jié)果：痰涂片（-），結(jié)核抗體（-），TB-IGRA（-）結(jié)果分析：傳統(tǒng)結(jié)核檢測(cè)檢出率在20%-40%，靈敏度低。IGRA檢出率在90％以上，陰性排除意義高于涂片和抗體?；颊呃^續(xù)用藥3周，病情好轉(zhuǎn)。臨床診斷：肺炎,23,MTB與其他桿菌感染的鑒別診斷：某院呼吸內(nèi)科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，乏力，多汗，關(guān)節(jié)疼痛檢測(cè)結(jié)果：痰

14、涂片（-），菌培（-），肺部X射線可見肺結(jié)節(jié)，胸腔積液診斷過程：該院診斷為結(jié)核但治療無好轉(zhuǎn)，患者轉(zhuǎn)院檢測(cè)IGRAs（-），試管凝集實(shí)驗(yàn)++，布病抗體++，確診布氏桿菌感染，與該院打官司勝訴。結(jié)果分析：由于痰涂片和菌培檢出率低，陰性也未能引起重視，只憑X片和癥狀診斷為結(jié)核并治療。治療無效后，病人轉(zhuǎn)院，檢測(cè)IGRAs陰性，考慮排除結(jié)核，且病人為牧民，確診布氏桿菌病。官司敗訴后，該院才開始重視IGRAs檢測(cè)。最終確診：布氏桿菌病,臨床應(yīng)

15、用案例,MTB與NTM的鑒別診斷：某院感染科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱1周，咳嗽，少量痰檢測(cè)結(jié)果：兩次痰涂片（+），兩次TB-IGRA（-），肺部X射線無異常，后經(jīng)菌培鑒定為菌培（-）結(jié)果分析：痰涂片不能區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，造成假陽(yáng)性，而TB-IGRA與菌培結(jié)果相符，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有很好的特異性。臨床診斷：鳥型分枝桿菌感染,臨床應(yīng)用案例,NTM（非結(jié)核分枝桿菌）比例增高,2000 年全國(guó)流調(diào)分離的抗酸桿菌菌株中，NTM 菌株占11

16、. 1% ，其中90% 為非結(jié)核分枝桿菌肺病。NTM 肺病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似， 既可有全身中毒癥狀，亦有局部損害表現(xiàn)。但癥狀和體征缺乏特異性，20%-50% 的病人無明顯癥狀，除非做菌型鑒定，憑臨床表現(xiàn)難與肺結(jié)核病相鑒別。PPD 試驗(yàn)：弱陽(yáng)性多見，但不能鑒別MTB和NTM感染。 細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)痰涂片無法鑒別MTB和NTM。培養(yǎng)特性：固體培養(yǎng)基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素產(chǎn)生，生長(zhǎng)迅速，且在含PNB(對(duì)硝基苯甲酸)和

17、含TCH (噻吩二羧酸肼)選擇性培養(yǎng)基上均可生長(zhǎng)，而結(jié)核分枝桿菌只在TCH選擇性培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。,使用抗TNF藥物前排查結(jié)核的意義,06.16.2011,26,發(fā)病率 /100.000 患者/年,Dixon W G et al. Ann Rheum Dis 2010;69:522–528.,Tubach et al. Arthritis & Rheum 2009; 60: 1884-1894,發(fā)病率 /100.000 患者/年,

18、潛伏性感染監(jiān)控,某中學(xué)高三年級(jí)小規(guī)模結(jié)核爆發(fā),初始病例,1例（7班）,6月初,第一批疫情,5例（7班）,8-9月,第二批疫情,10例（8例7班）,9月,,,,,,,,,,,,,,對(duì)師生采血進(jìn)行IGRA檢測(cè),,IGRA陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性服藥,疫情控制,自行住院,全年級(jí)師生胸透，胸透陰影預(yù)防性服藥,全年級(jí)師生PPD試驗(yàn),疫情發(fā)展階段,結(jié)核病例及分布,疫情時(shí)間,,疫情初處理,√,一起小規(guī)模結(jié)核暴發(fā)流行的調(diào)查與控制,×,潛伏性感染、抗結(jié)

19、核治療監(jiān)控,定量檢測(cè)γ干擾素釋放強(qiáng)度，可用于持續(xù)監(jiān)控：,抗結(jié)核治療效果輔助評(píng)估,Kobashi等利用IGRA對(duì)50例結(jié)核患者的治療進(jìn)行追蹤檢測(cè)：,治療開始后，結(jié)核患者中IGRA的敏感性和反應(yīng)強(qiáng)度均有明顯的下降趨勢(shì),綜上，TB-IGRA： 高特異性，高靈敏性，體外，全血，定量檢測(cè)應(yīng)用方向：肺結(jié)核輔助診斷肺外結(jié)核輔助診斷結(jié)核感染排查潛伏性感染監(jiān)控，抗結(jié)核治療追蹤,TB-IGRA的臨床應(yīng)用,TB-IGRA應(yīng)用匯總

20、,肺結(jié)核的輔助診斷，尤其是細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性的肺結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA從細(xì)胞水平上檢測(cè)結(jié)核感染，檢出率高，早期感染即可檢出，實(shí)現(xiàn)早診斷早治療。肺外結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，克服肺外結(jié)核患者痰樣找不到結(jié)核菌，病灶部位取樣難的問題。呼吸系統(tǒng)疾病與結(jié)核的鑒別診斷：發(fā)熱、咳嗽、咳痰>2周；咯血；胸痛等癥狀疑似結(jié)核，胸片/CT不能明確診斷者；抗炎治療治療效果不佳患者的結(jié)核排查，陰性結(jié)果在很大程度上可以排除結(jié)核。

21、,,2周以上不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排查：有研究發(fā)現(xiàn)其中20%是結(jié)核引起的，大部分是肺外結(jié)核。高危人群的結(jié)核感染篩查：如使用生物制劑/免疫抑制劑、大劑量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌癥放化療之前患者進(jìn)行結(jié)核篩查，以防陳舊性結(jié)核、潛伏性結(jié)核爆發(fā)以及近期結(jié)核感染。抗結(jié)核治療效果跟蹤以及潛伏性結(jié)核定期監(jiān)控：TB-IGRA結(jié)果是一個(gè)定量值，活動(dòng)性結(jié)核患者隨治療進(jìn)行陽(yáng)性強(qiáng)度降低甚至轉(zhuǎn)陰；潛伏感染患者若發(fā)生陽(yáng)性強(qiáng)度明顯升高，有發(fā)

22、展成活動(dòng)性結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)。流調(diào)顯示有85%～90%新診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核由潛伏性結(jié)核演變而來。,已有25個(gè)國(guó)家發(fā)布了IGRAs 應(yīng)用指南： 美國(guó)、加拿大、英國(guó)、巴西、法國(guó)、西班牙、意大利、德國(guó)、澳大利亞、葡萄牙、愛爾蘭、瑞士、丹麥、挪威、芬蘭、捷克、斯洛伐克、波蘭、保加利亞、克羅地亞、沙特、 奧地利、南韓、日本、中國(guó),潛伏性感染和活動(dòng)性結(jié)核的輔助診斷（美國(guó)CDC，英國(guó)NICE ，中國(guó)） 疑似結(jié)核的輔助診斷，

23、陰性結(jié)果排除感染（中國(guó)）在所有人群中可以完全代替PPD試驗(yàn)（美國(guó)CDC，日本厚生省） 接受抗TNF-a治療前必須用IGRA進(jìn)行結(jié)核桿菌感染的篩查，PPD篩查不再使用（瑞士衛(wèi)生署和肺科協(xié)會(huì)） 兩個(gè)國(guó)際組織WHO、ECDC也發(fā)布了應(yīng)用指南。萬泰TB-IGRA試劑是“中華人民共和國(guó)出入境檢驗(yàn)檢疫行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外檢測(cè)方法”中唯一提到的結(jié)核檢測(cè)試劑。,1. 結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀,2. TB-IGRA產(chǎn)品介紹,3. TB-I

24、GRA的臨床應(yīng)用,4. TB-IGRA檢測(cè)方法及結(jié)果解釋,,萬泰TB-IGRA,北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司,國(guó)家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心,廈門大學(xué),,研制歷經(jīng)6年，2012年4月獲得SFDA認(rèn)證,國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3400557號(hào),TB-IGRA檢測(cè)方法,陰性對(duì)照管N,陽(yáng)性對(duì)照管P,檢測(cè)管T,培養(yǎng)液無刺激原,培養(yǎng)液刺激抗原,培養(yǎng)液PHA,TB特異性刺激抗原（RD1區(qū)：ESAT-6、CFP-10）,無刺激效

25、應(yīng),非特異性刺激抗原（PHA）,評(píng)估γ-IFN升高水平,評(píng)估γ-IFN本底水平,評(píng)估T淋巴細(xì)胞活性,,,,,,,,,,,,ELISA定量分析,TB-IGRA結(jié)果判定,T：測(cè)試培養(yǎng)管（T）含量值N：本底對(duì)照培養(yǎng)管（N）含量值P：陽(yáng)性對(duì)照培養(yǎng)管（P）含量值,TB-IGRA結(jié)果判定,全自動(dòng)酶免平臺(tái)系統(tǒng),,,TB-IGRA注意事項(xiàng),采血管推薦使用BD或Greiner Bio-One肝素鋰采血管，內(nèi)毒素最少，對(duì)結(jié)果影響最小采血到分裝不超過4

26、小時(shí)，避免混血激烈/溶血等病人情況 免疫系統(tǒng)異?；颊邫z出效果受限不能嚴(yán)格區(qū)分活動(dòng)或潛伏無癥狀陽(yáng)性的處理 依據(jù)下一步治療和病人意愿做預(yù)防性治療不確定結(jié)果的原因 免疫系統(tǒng)異?；颊呷菀滓蛎庖吡Φ拖禄颚酶蓴_素本底過高造成無法判斷,TB-IGRA的臨床參考,萬泰TB-IGRA檢測(cè)試劑盒的優(yōu)勢(shì),高靈敏度：肺內(nèi)、肺外結(jié)核輔助診斷，尤其可用于涂/菌陰肺結(jié)核的輔助診斷；高特異性：排除卡介苗及非結(jié)核分枝桿菌的干擾，降低假陽(yáng)性

27、；體外全血檢測(cè)：有效檢出肺外結(jié)核，并發(fā)現(xiàn)早期感染者；定量分析：可進(jìn)行療效的輔助評(píng)估；采用酶免平臺(tái)，具有高通量檢測(cè)能力，簡(jiǎn)便快捷，無需對(duì)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。,2013年6月,TB-IGRA開展情況,TB-IGRA在國(guó)內(nèi)開展的單位已有近300家華西醫(yī)院、安貞醫(yī)院、解放軍309醫(yī)院、301醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、西安交大附屬二院等等江蘇目前已開展20多家南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)