膽囊和膽道系統(tǒng)疾王世光

1、膽囊和膽道系統(tǒng)疾病超聲診斷,王士光,內(nèi)容,一、復習膽道系統(tǒng)解剖二、膽道系統(tǒng)的超聲檢查方法三、膽道系統(tǒng)正常超聲表現(xiàn)四、常見疾病超聲診斷,一、膽囊與膽管的解剖概要,組成：膽囊和膽管兩大部分組成。功能：具有輸送、儲存和調(diào)節(jié)膽汁到十二指腸的功能。,（一）膽囊 膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。其大小可隨貯存膽汁的多少而改變，一般長為7～9cm，直徑為3～4 cm，容量為40～60ml。膽囊分為底、體、頸

2、三部分。（二）膽管 膽管分為肝內(nèi)、外兩部分。肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和肝右管；肝外膽管由肝左、右管匯合成的肝總管和膽總管組成，其中肝總管長約3cm，直徑為0.4～0.6cm，膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm，根據(jù)膽總管的行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。,二、膽道系統(tǒng)超聲檢查方法：,（一）患者準備：檢查前需空腹8小時以上，目的是使膽囊、膽管充盈膽

3、汁，同時也減少胃腸道氣體干擾。若病情緊急則應及時檢查，不必空腹。超聲檢查應安排在鋇餐透視、胃鏡等檢查之前，如已進行了此類檢查應安排在3天后再進行。,（二）掃查方法與標準切面體位：最常用體位是仰臥位；根據(jù)需要可采取左側(cè)臥位、半臥位、胸膝臥位等。掃查方法：右肋緣下連續(xù)縱向和橫向掃查顯示膽囊及肝內(nèi)外膽管。,,⒈ 劍突下橫切探測所顯示的標準切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖 。,門靜脈左支的,工,字結(jié)構(gòu),１,２,３,４,５,”,“,１

4、,２,３,４,５,１.橫部 ２.左內(nèi)葉支 ３.左外葉上段支４.左外葉下段支 ５.矢狀段,⒉ 右肋緣下斜切探測所顯示的標準切面為通過第一肝門的切面聲像圖 。,⒊ 右肋間斜切探測所顯示的標準切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖 。,⒋ 右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標準切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖 。,⒌ 右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測所顯示的標準切面為肝外膽管長軸切面聲像圖。,三、膽道系統(tǒng)正常超聲表現(xiàn),⒈ 膽囊：形態(tài)：膽囊縱切面呈梨形，

5、橫切面呈圓形。大?。洪L徑6-9cm，橫徑3.5-4cm，前后徑2-3cm。膽囊長徑在不同個體、不同空腹狀態(tài)時變化較大，因此判斷膽囊增大多以橫徑為主。囊壁：表現(xiàn)為薄而光滑的強回聲光帶,厚度0.1-0.3cm。囊腔：膽汁呈透聲良好的均勻無回聲區(qū)。,⒉ 肝內(nèi)膽管：超聲可顯示肝內(nèi)膽管的1-2級分支（即左右肝管及其分支段膽管）。內(nèi)徑0.2-0.3cm，約為伴行門靜脈內(nèi)徑的1/3。內(nèi)徑≥0.4cm時診斷為肝內(nèi)膽管擴張。,⒊ 肝外膽管：

6、超聲能清晰顯示與門靜脈伴行的上段肝外膽管；由于肥胖、腸氣干擾等原因部分患者中段和下段顯示較困難；經(jīng)腹超聲不能顯示十二指腸腸壁內(nèi)段的膽總管。膽管壁：薄而光滑的強回聲光帶，管腔內(nèi)呈無回聲。內(nèi)徑：成人小于0.8cm，兒童小于0.4cm，老年人略大，但一般不超過1.0cm，膽囊切除或膽囊萎縮患者由于代償性擴張可寬至1.0cm左右。內(nèi)徑≥ 1.0cm時可明確診斷肝外膽管擴張。,四、常見疾病超聲診斷,㈠、膽石癥,臨床與病理：膽系感染和膽汁淤

7、滯等使膽汁中的膽色素、膽固醇、鈣鹽物質(zhì)析出和凝集而形成膽結(jié)石。膽結(jié)石在膽囊或膽管內(nèi)引起膽汁淤滯，容易繼發(fā)膽系炎癥，繼而又促進結(jié)石形成和發(fā)展。膽系炎癥與膽石癥往往是互為因果的兩個疾病。,膽結(jié)石和慢性膽囊炎常見的癥狀是反復發(fā)作的右上腹部疼痛，并放射至后背和右肩胛下部。當結(jié)石引起急性炎癥或/和膽道梗阻時，患者出現(xiàn)右上腹部絞痛、發(fā)熱、黃疸等典型癥狀，體征有右上腹部壓痛、墨非征陽性。,典型超聲表現(xiàn)：⑴膽囊或膽管內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團；⑵

8、強回聲光團后方伴有無回聲暗帶（聲影）；⑶膽囊內(nèi)結(jié)石 隨體位改變而移動；,膽囊結(jié)石圖例,合并膽囊炎圖例,膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn),膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：正常膽囊內(nèi)的無回聲區(qū)消失，表現(xiàn)為膽囊前壁出現(xiàn)弧形或半月形的強回聲帶，后方伴有較寬的聲影。,,膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石：當泥沙樣結(jié)石顆粒較小，沉積層較薄時，膽囊的外形和內(nèi)部的回聲顯示正常，僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲增強，而無明顯聲影。,膽囊頸部結(jié)石：當小結(jié)石嵌入到膽囊頸部時，有時由于囊壁與結(jié)石緊密接觸而

9、使小結(jié)石的強回聲團顯示不清，僅表現(xiàn)為膽囊增大或頸部伴有聲影。,（二）、急性膽囊炎,急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細菌感染所致。早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增厚，黏膜充血消腫，膽汁正?；蛏曰鞚幔贿M一步發(fā)展為急性化膿性膽囊炎，膽囊明顯腫大，囊壁充血水腫，明顯增厚，膽汁混濁或膿性；重者可發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎，膽囊極度腫大，囊壁嚴重壞死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。 臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴陣發(fā)性加劇，重

10、者可有畏寒高熱，惡心嘔吐。膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽性）及反跳痛。,超聲表現(xiàn) 急性單純性膽囊炎超聲顯像膽囊無明顯改變，僅表現(xiàn)為膽囊稍增大，囊壁輕度增厚。發(fā)展成急性化膿性膽囊炎后其超聲顯像改變明顯，表現(xiàn)為： ⒈ 膽囊增大，前后徑超過4cm，輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。 ⒉ 囊壁彌漫性增厚、模糊，其間可出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，而形成膽囊的“雙邊影”或“多邊影”表現(xiàn)，是囊壁內(nèi)充血、水腫、滲出、出血、化膿所致。

11、 ⒊ 囊內(nèi)透聲性差，可見分布不均的細小或粗大的斑點狀影漂動，呈云霧狀，為膽囊內(nèi)積膿的表現(xiàn)。,⒋ 膽囊內(nèi)有時可見結(jié)石聲像。 ⒌ 超聲墨菲征陽性，即將探頭壓迫膽囊區(qū)病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 ⒍ 急性膽囊炎穿孔后表現(xiàn)為膽囊縮小，形態(tài)不規(guī)則，輪廓模糊不清，穿孔處周圍組織回聲雜亂，可出現(xiàn)無回聲區(qū)。 ⒎ 高脂肪餐試驗可見膽囊收縮功能減退或消失。,（三）、慢性膽囊炎,慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復發(fā)作

12、轉(zhuǎn)化而來，也可由原發(fā)的慢性炎癥所致。常與結(jié)石并存，其可互為因果。由于炎癥和結(jié)石反復刺激，使膽囊壁纖維組織增生、囊壁增厚、囊腔縮小、肌纖維萎縮、收縮功能減退或喪失。 臨床癥狀多不明顯，主要表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，在進食高脂肪餐后癥狀會加劇，同時可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。慢性膽囊炎急性發(fā)作時其表現(xiàn)與急性膽囊炎相同。,超聲表現(xiàn) ⒈ 慢性膽囊炎初期膽囊可增大或無明顯改變，病變較長者可見膽囊縮小變形，甚至萎縮成一弧形

13、索條狀高回聲帶，后方可伴聲影。 ⒉ 膽囊壁增厚、毛糙，回聲增強，壁厚大于3mm。 ⒊ 囊內(nèi)透聲性差，常有漂動的斑點狀影，呈云霧狀，是由壞死脫落的組織碎屑和陳舊稠厚的膽汁所致。合并結(jié)石者可見結(jié)石聲像。 ⒋ 高脂肪餐試驗可見膽囊收縮功能減退或消失。,,,（四）、膽囊息肉,膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉。膽固醇息肉是膽囊膽固醇沉著癥的一種類型，膽固醇沉著癥是由于膽汁中膽固醇含量增高，被膽囊黏膜固有層的巨噬

14、細胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黃色小體，分為彌漫型和局限型兩種，膽固醇息肉是指局限型的膽固醇沉著癥；炎性息肉是由膽囊慢性炎癥所引起。膽囊息肉一般都較小，直徑多在1cm以內(nèi)，有的可帶蒂，臨床一般無癥狀，也可表現(xiàn)為慢性炎癥的改變，可有惡變傾向。,超聲表現(xiàn) ⒈ 膽囊大小、形態(tài)一般正常，無明顯改變。 ⒉ 膽囊內(nèi)壁可見圓形或橢圓形高回聲小結(jié)節(jié)影向腔內(nèi)突起，大小多在1cm以內(nèi)，邊界清晰光整，常帶蒂或呈窄基底狀，后方無聲影，

15、不隨體位的改變而移動。 ⒊ 膽囊內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)影如近期增大迅速，邊界變得不規(guī)整，則有惡變的可能。,（五）、膽囊癌,膽囊癌可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。浸潤型早期病變多局限在膽囊頸或體部，隨后逐漸向整個膽囊壁浸潤，甚至侵犯到鄰近組織；乳頭狀型癌腫呈團塊狀向囊腔內(nèi)生長，可為單發(fā)也可為多發(fā)；以上兩型也可同時存在。病變晚期整個膽囊可被癌組織所取代，使囊腔消失。早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，

16、惡心嘔吐，食欲不振，后期可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。,超聲表現(xiàn) ⒈ 厚壁型 由浸潤型膽囊癌所引起。表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，常以頸部、體部增厚明顯，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。 ⒉ 蕈傘型 由乳頭狀型膽囊癌所引起。呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，常多發(fā)，呈寬基底狀，邊緣不規(guī)整，后方無聲影，不隨體位改變而移動。單發(fā)的則以乳頭狀改變?yōu)橹鳌?⒊ 混合型

17、膽囊壁呈不規(guī)則增厚，同時伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。此型多見。 ⒋ 實塊型 為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的不均質(zhì)的實質(zhì)性塊狀影，邊緣不規(guī)整。若癌腫浸潤到肝臟及周圍組織則可使塊狀影的輪廓分辨不清，若塊狀影內(nèi)有結(jié)石聲像則有助于診斷。,,1,2,3,4,1,2,3,4,膽囊癌,1.蕈傘型 2.厚壁型 3.混合型 4.實塊型,（六）、膽管癌

18、,膽管癌是指肝外膽管癌，不多見，可發(fā)生于肝外膽管的任何部位，但以左、右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及肝胰壺腹部多見。膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結(jié)節(jié)型兩種。 臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸進行性加重，惡心、消瘦、大便呈 陶土色，如伴繼發(fā)感染則可有高熱、上腹劇痛及胃腸道癥狀。,,1,2,膽管癌,1,2,膽管癌,1.乳頭狀型 2.浸潤型,乳頭型或結(jié)節(jié)型,肝內(nèi)外膽管不同程度擴張；擴張膽管遠端管腔內(nèi)顯示軟組織腫塊；腫塊內(nèi)

19、部回聲可為低回聲、等回聲、強回聲；腫塊后方無聲影；腫塊與膽管壁分界不清。,浸潤型,肝內(nèi)外膽管不同程度擴張；擴張的膽管腔遠端膽管壁彌漫性增厚；管腔狹窄呈錐形或逐漸變窄呈鼠尾狀 ；或管腔被條帶狀強回聲突然截斷（閉塞）。,（七）、先天性膽總管囊狀擴張,先天性膽總管囊狀擴張多由于膽總管壁先天性薄弱，膽總管內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴張。膽總管可呈局限性擴張，也可呈彌漫性擴張，可為單發(fā)性擴張也可為多發(fā)性擴張。擴張的管腔與上、下

20、正常的膽管是相連相通的。 先天性膽總管囊狀擴張主要的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊及黃疸。多見于兒童及青年人，好發(fā)于女性。,超聲表現(xiàn) ⒈ 膽總管部位出現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的無回聲區(qū)，壁薄且清晰光整，后方回聲增強，囊內(nèi)有時可見結(jié)石聲像。 ⒉ 囊狀無回聲區(qū)上緣可見近端膽管與之相通，肝內(nèi)膽管一般不擴張或輕度擴張。 ⒊ 隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。,（八）、膽管

21、蛔蟲,膽道蛔蟲是腸道蛔蟲上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭部分 或全部鉆入腸道所致?；紫x可停留在膽總管，也可上行至肝內(nèi)膽 管，還有的可自行退出回到腸腔。 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈絞痛，向右肩放射，伴惡心嘔 吐。體征一般輕微，僅表現(xiàn)為劍突下偏右有輕度壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，這種有劇烈腹痛而體征輕微是本病的特點。,超聲表現(xiàn) ⒈ 肝外膽管有不同程度的擴張，擴張的膽管內(nèi)可見平行的雙線 狀蟲體回聲，蟲體內(nèi)

22、為無回聲區(qū)；如蛔蟲鉆至肝內(nèi)膽管，則在肝內(nèi) 膽管內(nèi)可出現(xiàn)相應的改變。探測時如見蟲體蠕動則對診斷本病有重要價值。 ⒉ 如蛔蟲死于膽道時間過長，蟲體干枯，則在膽道的無回聲區(qū)內(nèi)可見條索狀的高回聲帶；如蟲體裂解成碎片則超聲顯像不易診斷。,（九）、阻塞性黃疸的鑒別診斷,超聲表現(xiàn) ⒈ 肝內(nèi)膽管擴張 肝內(nèi)出現(xiàn)與門靜脈伴行的管道結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑大于3mm。如為輕度或中度擴張則表現(xiàn)為擴張的肝內(nèi)膽管與門靜脈形成 “平行管征”；如為重度擴

23、張則表現(xiàn)為極度擴張的膽管呈枯樹枝狀或放射狀向肝門部匯集，而門靜脈常常受壓，顯示不清。,⒉ 肝外膽管擴張 肝外膽管內(nèi)徑在7～10mm為輕度擴張，大于10mm為顯著擴張，擴張的肝外膽管與其伴行的門靜脈可形成“雙管獵槍征”。 ⒊ 膽囊增大 膽囊前后徑大于4cm提示膽囊增大。,（二）梗阻部位的判斷 ⒈ 肝內(nèi)左膽管或右膽管擴張，肝外膽管不擴張，提示阻塞部位在左膽管或右膽管。 ⒉ 肝內(nèi)左、右膽管擴張

24、，肝外膽管不擴張，提示阻塞部位在左、右膽管匯合外。 ⒊ 肝內(nèi)左、右膽管擴張，肝外膽管擴張，但膽囊不增大，提示阻塞部位在肝總管。 ⒋ 肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管擴張，膽囊增大，提示阻塞在膽總管下下段。 ⒌ 肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張，但胰腺實質(zhì)回聲正常，提示阻塞在肝胰壺腹部。 ⒍ 肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張，胰頭部見實質(zhì)性腫塊，提示由胰頭腫物造成的阻塞。,（三）梗阻