膽道系統(tǒng)

1、2024/3/25,1,US,超 聲 診 斷 學,大理學院臨床醫(yī)學院 劉 蜻 蜻,2024/3/25,2,第二節(jié) 膽道系統(tǒng),解剖慨要超聲檢查技術正常超聲表現(xiàn)膽囊疾病膽管疾病,膽道,2024/3/25,3,教學目的和要求,掌握膽道疾病超聲表現(xiàn)及臨床價值；熟悉膽囊及膽道疾病的病理、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；了解膽道系統(tǒng)介入性超聲診斷。,2024/3/25,4,正常解剖,膽囊(gallbladder),形態(tài)：多數(shù)呈梨形

2、,分部：底、體、頸,膽道,2024/3/25,5,膽道系的解剖概要,尾,2024/3/25,6,膽囊的解剖概要,膽囊位于肝左右葉下面的膽囊窩內(nèi)，多呈梨形。膽囊大小： 長徑5-8cm，橫徑3－4cm，膽囊壁厚2－3mm。膽囊分為底、體、頸三部分。,2024/3/25,7,膽囊(gallbladder),正常聲像圖,膽道,2024/3/25,8,正常膽囊聲像圖,2024/3/25,9,膽管的解剖概要,膽管的分支及走行,2024/3/25

3、,10,膽道(bile duct),,4）膽囊管5）右肝管6）左肝管7）肝總管8）膽總管 十二指腸上段9） 十二指腸后段10） 十二指腸下段11） 腸壁內(nèi)段 12）胰管13）壺腹部,正常解剖,膽道,2024/3/25,11,肝內(nèi)膽道,左右肝管 可顯示<0.2cm二級分支（沿門靜脈分支分布）正常情況下不能顯示,膽道,2024/3/25,

4、12,肝內(nèi)小膽管,（2、4、5、8）,1、門靜脈左支3、左外上段支6、左外下段支7、左內(nèi)支9、左支矢狀部10、下腔靜脈11、腹主動脈,正常解剖,膽道,2024/3/25,13,肝內(nèi)左右肝管,GB,PV,,CHD,,左外上段支,左外下段支,左內(nèi)支,,,,,正常聲像圖,膽道,2024/3/25,14,肝外膽管,總肝管 長約3-4cm 直徑0.4-0.6cm總膽管 長約4-8cm 直徑0.6-0.8cm

5、 管壁厚0.2-0.3cm 上段顯示率95%，下段50%-75% 改變體位、飲水、探頭加壓、脂餐試驗可使顯 示率提高到84%。,膽道,2024/3/25,15,肝外膽管示意圖,1-門靜脈主干2-膽總管上段3-門靜脈右前支4-門靜脈右后支,正常解剖,膽道,2024/3/25,16,,,,膽總管上段,,CBD,IVC,PV,正常聲像圖,膽道,2024/3/25,17,正常聲像圖,膽道,2024/3/25,1

6、8,膽總管下段示意圖,1-下腔靜脈2-門靜脈3-膽總管,P,L,正常解剖,膽道,2024/3/25,19,膽道,正常聲像圖,膽總管下段,2024/3/25,20,膽系結(jié)石膽系炎癥膽系腫瘤先天性膽系疾病膽道蛔蟲阻塞性黃疸,膽道,2024/3/25,21,1、膽囊結(jié)石(gallstone)2、膽管結(jié)石 (bile duct stone) 肝外膽管結(jié)石 （55%—86%） 肝內(nèi)膽管結(jié)石 （15%）,膽系結(jié)

7、石,2024/3/25,22,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2024/3/25,23,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),2024/3/25,24,2024/3/25,25,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),不典型聲像圖膽囊充滿型結(jié)石,膽囊結(jié)石呈弧形光帶,后方聲影及后壁不清,膽囊腔變小甚至閉合,即WES征(W—wall E—echo S—shadow),2024/3/25,26,充滿型膽結(jié)石與慢性萎縮

8、性膽囊炎并結(jié)石同樣形成WES征 前者強回聲范圍大，聲影寬，較規(guī)則； 后者強回聲范圍小，聲影窄，不規(guī)則。,異常圖像,2024/3/25,27,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2024/3/25,28,不典型聲像圖膽囊頸部結(jié)石膽囊頸部見強光團伴聲影膽囊腫大,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2024/3/25,29,異常圖像,膽系結(jié)石,2024/3/25,30,膽囊壁內(nèi)結(jié)石,不典型聲像圖,異常圖像,膽囊結(jié)石

9、(gallstone),膽囊壁增厚，內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)數(shù)毫米長的強回聲斑，后方“彗星尾”征,2024/3/25,31,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),2024/3/25,32,膽管結(jié)石(bile duct stone),縱切面掃查時,管腔內(nèi)見強回聲團,強回聲后方有聲影,結(jié)石近端膽管擴張,管壁增厚回聲增強,異常圖像,2024/3/25,33,膽管結(jié)石(bile duct stone),橫切面掃查時可見強回聲與管壁間有狹窄的膽汁透

10、聲區(qū)包繞，呈“海島”征樣改變。,異常圖像,2024/3/25,34,異常圖像,膽系結(jié)石,總肝管結(jié)石,2024/3/25,35,異常圖像,膽系結(jié)石,膽總管結(jié)石,2024/3/25,36,異常圖像,膽系結(jié)石,粘稠膽汁,2024/3/25,37,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽管結(jié)石(bile duct stone),,,沿肝內(nèi)膽管分布，帖近門靜脈分支的斑片狀或條索狀強回聲伴聲影結(jié)石近端小膽管擴張與伴行的門靜脈分支形成“平行管”征,異常圖像,2024/3/

11、25,38,異常圖像,膽系結(jié)石,左肝內(nèi)膽管結(jié)石,2024/3/25,39,異常圖像,膽系結(jié)石,左肝內(nèi)膽管結(jié)石,2024/3/25,40,異常圖像,右肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽系結(jié)石,2024/3/25,41,異常圖像,膽系結(jié)石,右肝內(nèi)鈣化灶,2024/3/25,42,鑒別診斷,肝內(nèi)鈣化灶或局灶性結(jié)節(jié)增生膽道積氣正常肝圓韌帶肝內(nèi)血管瘤 263頁表9-2,2024/3/25,43,,(二)、 膽系炎癥1、急性膽囊炎 cholecy

12、stitis2、慢性膽囊炎3、膽管炎 cholangitis 化膿性膽管炎 硬化性膽管炎,2024/3/25,44,急性膽囊炎臨床病理分三種類型,單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎,2024/3/25,45,單純性膽囊炎,膽囊炎(cholecystitis),膽系炎癥,異常圖像,膽囊腫大，壁輕度增厚，內(nèi)部回聲無異常，膽囊區(qū)探頭壓痛,2024/3/25,46,膽囊炎(cholecy

13、stitis),化膿性膽囊炎,膽囊腫大輪廓模糊,囊壁增厚可呈雙壁征（double wall sign）,囊內(nèi)有霧狀微細光點,異常圖像,膽系炎癥,探頭壓膽囊可致疼痛（ultrasonic Murphy’s sign),2024/3/25,47,膽囊炎(cholecystitis),壞疽性膽囊炎,輪廓顯示不完整,內(nèi)回聲增多散亂,周圍可有炎性塊,異常圖像,膽系炎癥,2024/3/25,48,膽囊炎(cholecystitis),慢性膽囊炎

14、,多伴膽囊結(jié)石,多數(shù)膽囊增大,囊壁厚大于3mm,ST,S,GB,異常圖像,膽系炎癥,2024/3/25,49,鑒別診斷,某些慢性膽囊炎可以表現(xiàn)為囊壁增厚、壁內(nèi)出現(xiàn)暗帶、囊腔內(nèi)出現(xiàn)類似急性膽囊炎的表現(xiàn)，但壁厚而腔小，張力狀態(tài)不大，超聲墨菲征為陰性；肝硬化低蛋白血癥和某些急性肝炎的病例，膽囊壁增厚、腔內(nèi)可出現(xiàn)回聲，但是膽囊并不腫大，超聲墨菲征陰性，病史與臨床表現(xiàn)亦不同。,2024/3/25,50,,膽囊內(nèi)沉積物的鑒別：病理性（膿液或脫落的細

15、胞屑等）。功能性（淤滯濃縮膽汁內(nèi)形成膽色素鈣顆?；蚰懝檀冀Y(jié)晶）多發(fā)生在膽道梗阻患者。此外應注意與泥沙樣結(jié)石和膽囊內(nèi)偽像相鑒別。,2024/3/25,51,,膽囊壁增厚的鑒別：常見的非膽囊病變所致的膽囊壁增厚是低蛋白血癥，以肝硬化腹水最顯著。右心衰竭、腎臟疾病患者亦可見膽囊壁增厚呈“雙邊影”，多為膽囊壁水腫所致。,2024/3/25,52,化膿性膽管炎,,2024/3/25,53,硬化性膽管炎,異常圖像,膽系炎癥,2024/3/25,54

16、,（三）、膽系腫瘤,1、膽囊息肉樣病變（PLG)（膽囊小隆起性病變）包括膽固醇性、炎性息肉、腺瘤樣增生、腺瘤（乳頭狀腺瘤）及腺癌。50%為膽固醇性。,2024/3/25,55,2、膽囊癌（gallbadder cancer),3、膽管癌（bile duct cancer),指肝外膽管癌。好發(fā)部位左右肝管匯合處；膽囊管與總肝管匯合處及壺腹部。分型: 腫塊型（乳頭型） 截斷型

17、 鼠尾型（狹窄型）,2024/3/25,56,膽囊息肉(gallbladder polyps),囊壁高回聲團塊,向膽囊腔內(nèi)突出,位置固定不移動,團塊后方無聲影,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,57,異常圖像,膽囊息肉(gallbladder polyps),膽系腫瘤,2024/3/25,58,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,59,膽固醇性,膽囊息肉,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,60,膽囊腺瘤,M,GB,異常圖

18、像,膽系腫瘤,2024/3/25,61,常見膽囊小隆起性病變超聲表現(xiàn) 膽固醇息肉 腺瘤樣增生 腺瘤 腺癌好發(fā)部位 體部 底部 頸部或體部 數(shù)目 多發(fā) 單發(fā) 單發(fā) 單發(fā)大

19、小(mm) 多數(shù)<10 多數(shù)10-18 10-16 11-25形態(tài) 基底窄 寬基底 寬基底 寬基底 膽囊壁改變 無 明顯 不明顯 增厚,,2024/3/25,62,

20、膽囊癌(gallbladder cancer),分型,小結(jié)節(jié)型蕈傘型厚壁型混合型實塊型,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,63,結(jié)節(jié)型,膽囊癌(gallbladder cancer),GB,M,M,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,64,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,65,厚壁型,膽囊癌(gallbladder cancer),GB,GB,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,66,混合型,膽囊癌(gal

21、lbladder cancer),GB,ST,PV,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,67,實塊型,囊壁回聲增粗不均,腔內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則 回聲不均勻的團塊,腫塊向膽囊腔突出,膽囊癌(gallbladder cancer),M,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,68,膽囊癌早期診斷,大于1cm的膽囊隆起性病變或動態(tài)監(jiān)測中生長迅速者；結(jié)石周圍的膽囊壁有局限性增厚；“陶器樣膽囊”；（11%—61%）膽囊和膽管畸形；膽囊萎

22、縮纖維化。應高度警惕發(fā)生膽囊癌的可能。,2024/3/25,69,膽管癌（腫塊型）,低回聲,M,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,70,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,71,2024/3/25,72,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,73,膽管癌（腫塊型）,高回聲,M,CBD,異常圖像,膽系腫瘤,2024/3/25,74,（四）、先天性膽系疾病?,先天性膽囊異常：位置異常；數(shù)目異常；形態(tài)異常。先天性膽管囊狀擴張癥

23、先天性膽總管囊狀擴張先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥（Caroli氏病）,2024/3/25,75,異位膽囊,位于右腎上右肝后葉,異常圖像,先天性膽系疾病,2024/3/25,76,雙膽囊,異常圖像,先天性膽系疾病,2024/3/25,77,膽囊折疊,GB,異常圖像,先天性膽系疾病,2024/3/25,78,臨床表現(xiàn),三大特征：腹痛、黃疸和腫塊,2024/3/25,79,超聲檢查,膽總管部位顯示局限性無回聲區(qū)，多呈球形、橢圓形或紡錘形；

24、囊壁薄而清晰，囊內(nèi)無回聲，后方回聲增強。囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變；囊腫與近端肝管相連（重要的特征性改變）肝內(nèi)膽管一般正?；蜉p度擴張囊腫內(nèi)可有結(jié)石。,2024/3/25,80,先天性膽總管囊狀擴張癥,膽管呈囊狀擴張壁薄而光滑清晰腔內(nèi)為無回聲區(qū)常可見膽管結(jié)石,膽道,GB,L,C,異常圖像,先天性膽系疾病,2024/3/25,81,先天性膽系疾病,異常圖像,2024/3/25,82,,囊腫沿左、右肝管分布，并與肝管相通；

25、肝內(nèi)出現(xiàn)多個圓形或梭形透聲暗區(qū)，亦可表現(xiàn)節(jié)段性或較均勻的擴張；,2024/3/25,83,肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥,（Carolis氏?。?異常圖像,,先天性膽系疾病,2024/3/25,84,（五）、膽道蛔蟲 （biliary ascariasis),膽囊內(nèi)蛔蟲膽管內(nèi)蛔蟲（80%）,2024/3/25,85,總膽管內(nèi)蛔蟲,,,PV,CBD,異常圖像,膽道蛔蟲,2024/3/25,86,異常圖像,膽道蛔蟲,2024/3/25,87,

26、膽囊內(nèi)蛔蟲,異常圖像,膽道蛔蟲,2024/3/25,88,膽道蛔蟲,異常圖像,2024/3/25,89,右肝內(nèi)膽管蛔蟲,,異常圖像,膽道蛔蟲,2024/3/25,90,（六）、阻塞性黃疸 (obstructive jaundice),超聲表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張（可靠指標）肝外膽管擴張（敏感指標）膽囊腫大,2024/3/25,91,膽管疾病診斷方法,診斷要點為肝外膽管管徑正常值的測量。肝外膽管管徑正常標準為≦6mm。目前國際上采用的

27、統(tǒng)一標準為7～11法則，即≧7mm提示輕度擴張，≧11mm提示梗阻。,2024/3/25,92,膽管輕度擴張分類,膽管疾病 結(jié)石、早期癌、良性腫瘤、蛔蟲、感染、Caroli病、出血、乳頭部良性狹窄、醫(yī)源性損傷、吻合口狹窄膽囊疾病 結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、膽囊切除后其他疾病 胰腺炎、胰腺囊腫或腫瘤、十二指腸重度潰瘍、十二指腸乳頭部憩室、乳頭或周圍淋巴結(jié)結(jié)核、外壓病變高齡者 60

28、歲以上膽管輕度擴張分為病理性、代償性或生理性。,2024/3/25,93,判斷膽管輕度擴張病理意義的附加方法,腹壓法 患者深吸氣，用探頭壓迫膽管掃查脂餐法 食兩只油煎雞蛋，45-60分鐘后復查利膽法 利膽劑肌注，15-50分鐘后復查,2024/3/25,94,膽管輕度擴張超聲診斷程序,膽管輕度擴張 腹壓法 增寬或大于正常縮小并正常

29、 利膽法 （脂餐法） 膽管徑正常 正常 仍擴張 異常，有梗阻,,,,,,,,,,,2024/

30、3/25,95,肝內(nèi)膽管擴張,“平行管”征“多管征”,異常圖像,阻塞性黃膽,2024/3/25,96,肝內(nèi)膽管擴張,異常圖像,阻塞性黃膽,2024/3/25,97,膽總管擴張,雙筒槍管征,異常圖像,阻塞性黃膽,2024/3/25,98,阻塞性黃膽,異常圖像,膽總管擴張,2024/3/25,99,膽囊腫大,異常圖像,阻塞性黃膽,GB,2024/3/25,100,胰管擴張,異常圖像,,阻塞性黃膽,2024/3/25,101,梗阻部位判斷

31、梗阻病因判斷 最常見的是膽管結(jié)石，其次為胰腺癌、壺腹癌及膽管癌，約占90%以上。 病因診斷的主要環(huán)節(jié)是結(jié)石和腫瘤的鑒別。,阻塞性黃膽,2024/3/25,102,M,膽管癌（腫塊型）,膽管結(jié)石,異常圖像,阻塞性黃膽,2024/3/25,103,結(jié)石和軟組織腫瘤的鑒別,結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)整的強回聲團，后方有聲影，與管壁分界清楚，脂餐后或改變體位可見移動，膽管壁平直完整。軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團，形態(tài)不規(guī)整，后方無聲影，無移動

32、性，與管壁分界不清、無界限或管壁高回聲線殘缺、不平整。,阻塞性黃膽,2024/3/25,104,其它檢查方法,PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）CTERCP（逆行胰膽管造影）膽道鏡檢查,2024/3/25,105,臨床價值,超聲診斷已被公認為膽道系統(tǒng)疾病首選的檢查方法。檢查目的 1、肯定膽道疾病的存在及其性質(zhì)； 2、排出膽道疾病，縮小臨床鑒別診斷 的范圍。,2024/3/25,106,膽囊結(jié)石診斷準確率9

33、5%以上；肝外膽管結(jié)石的診斷準確率約60-90%，肝內(nèi)膽管結(jié)石檢出率多在95%以上。,臨床價值,2024/3/25,107,臨床價值1.對膽囊炎能為臨床診斷提供可靠依據(jù)， 估計嚴重程度；2.化膿性膽管炎病情危重，能迅速作出 診斷；3.超聲能早期準確診斷硬化性膽管炎。,2024/3/25,108,清楚顯示膽囊息肉樣病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和附著囊壁的改變； 對膽囊癌診斷的準確率達63.5%—82%；膽管癌上段及肝門附近

34、準確率90%，下段膽總管60%—80%。,臨床價值,2024/3/25,109,容易發(fā)現(xiàn)先天性膽囊異常，同時還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)的膽系疾??；肝外膽管有無合并結(jié)石或繼發(fā)感染等，為臨床選擇合理治療方案提供可靠依據(jù)。,臨床價值,2024/3/25,110,膽道蛔蟲病是最常見的急腹癥之一。超聲顯像是診斷本病最簡便而準確的有效方法，能對95%以上的病例作出可靠診斷。,臨床價值,2024/3/25,111,對膽管有無梗阻及梗阻部位的診斷準確率達95%以