急性膽道感

1、規(guī)培小講課急性膽道感染,哈爾濱醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室謝蕊 副教授 Tel:13845098117,膽道的系統(tǒng)1.肝內(nèi)膽管:毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管（Glisson系統(tǒng)）2.肝外膽道：左、右肝管和肝總管，膽總管、膽囊（膽囊管）,膽道感染膽囊炎（結石、少見非結石）膽管炎,急性膽囊炎,病因,80%膽囊結石（膽囊管梗阻、膽汁排除受阻）、膽囊管扭轉、狹窄：釋放炎性因子引起急性炎癥。致病菌入侵（G-桿菌、厭

2、氧菌）：通過膽道逆行至膽囊，膽囊內(nèi)環(huán)境有利于細菌繁殖生長。,病理,急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻、內(nèi)壓升高、黏膜充血水腫、滲出增多急性化膿性膽囊炎或膽囊積膿：炎癥發(fā)展，膽囊壁各層，白細胞彌漫浸潤，漿膜也有纖維性膿性滲出物急性壞疽性膽囊炎：內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁血循環(huán)障礙，膽囊壁組織壞疽膽汁性腹膜炎：膽囊壁壞死穿孔膽囊周圍膿腫：穿孔過程慢，周圍粘連包裹,臨床表現(xiàn),進脂肪餐后或夜間右上腹劇烈絞痛、脹痛疼痛放射至右肩或右背部伴惡心嘔吐

3、合并化膿感染：高熱,Mirizzi綜合征,膽囊管結石引起的膽囊炎壓迫膽總管引起堵塞或結石嵌入肝總管反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗黃,體檢,右上腹壓痛、叩痛腫大膽囊、壓痛明顯、反跳痛、肌緊張（膽囊化膿壞疽）Murphy征陽性：手壓右下腹肋緣下，腹式呼吸，突然吸氣暫停,實驗室檢查,白細胞增高（化膿、壞疽）血清轉氨酶、總膽紅素升高B超（光團和聲影）、CT：膽囊增大、囊壁增厚、結石：,膽道核素掃描,靜脈注射99m锝二乙基亞氨二醋

4、酸（99mTc-EHIDA）Γ照相機或單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀（SPECT）3-5分肝臟顯影，10分膽管十二指腸顯影，膽囊15-30分顯影，且不遲于60分對肝功能損害和黃疸病人適用，鑒別診斷價值①正常圖象②膽囊炎膽囊管梗阻③高位膽道梗阻,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,B超或X透視監(jiān)視下穿刺顯示肝內(nèi)外膽道的情況用于黃疸的鑒別診斷結果不受肝功能和血膽紅素的影響有創(chuàng)傷，膽漏、出血、膽道感染

5、可能發(fā)生。術前術后處理同時進行膽道引流(PTCD)或膽道內(nèi)支撐,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP),左圖：正常ERCP影像 右圖：膽總管和胰管擴張,磁共振胰膽管造影(MRCP),顯示膽管擴張的程度膽道梗阻的部位無放射性污染無創(chuàng)傷不誘發(fā)膽道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC,治療,禁食、解痙、輸液、抗生素后擇期手術盡早開腹膽囊切除術（化膿、壞疽、穿孔）膽囊切開取石膽囊造口術腹腔鏡膽囊切除術（輕癥）術

6、后抗生素,急性梗阻性化膿性膽管炎急性重癥膽管炎,定義,急性膽管梗阻繼發(fā)化膿性感染,病因：梗阻,膽總管結石膽道蛔蟲膽道良性狹窄吻合口狹窄腫瘤肝內(nèi)膽總管下端,病因：致病菌,腸道細菌逆行至膽管G-桿菌，大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌，厭氧菌，混合感染膽管內(nèi)壓高，膽汁中的細菌毒素逆行進入肝竇，膿毒血癥，感染性休克,臨床表現(xiàn),膽道病史、手術史肝內(nèi)膽管炎：高熱寒顫、肝腫大、腹痛輕微、腹部壓痛和扣痛、一般無黃疸、重時

7、感染性休克肝外膽管梗阻合并感染：夏柯三聯(lián)征（腹部劇烈疼痛、寒顫高熱、黃疸）Charcot三聯(lián)癥 痛、燒、黃五聯(lián)征（感染性休克、神志改變）Reynolds五聯(lián)征急性呼吸衰竭、腎功衰竭、短期內(nèi)死亡,體檢,高溫、脈快、血壓低、呼吸淺快輕度黃染劍下區(qū)壓痛，肝區(qū)扣痛，肌緊張肝、膽囊腫大,實驗室檢查,血白細胞、中性粒細胞增高尿膽紅素陽性肝功改變，血膽紅素升高，直接膽紅素升高、堿性磷酸酶升高寒顫患者血培養(yǎng)：細菌,B超,肝內(nèi)外膽管擴