膽道重建技術

1、膽道重建技術在膽道外科的應用,吉大二院普外醫(yī)院 肝膽胰外科 賈明庫,膽道重建技術在膽道外科發(fā)展的地位,膽道重建技術,膽道外科,膽道外科的 最基本技術,膽道外科發(fā)展的助推器,,,膽道重建技術,膽道重建技術,膽道外科,,,1882年,,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建

2、技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術的1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,膽囊空腸吻合術,1882年von winiwarter 首次施行膽囊空腸吻合術以來，開創(chuàng)膽腸吻合手術歷史。優(yōu)點：膽囊易暴露，吻合簡單。缺點：膽囊管細小、迂曲，易因水腫或腫瘤壓迫所致引流不暢；逆行感染較嚴重。,膽道重建技術,膽道外科,,,,1882年,,1888年,1

3、893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,膽總管十二指腸吻合,1888年Riedel成功實行第1例膽總管十二指腸吻合術。優(yōu)點：手術簡便易行，解決了膽囊空腸吻合中膽囊管易狹窄、阻塞所致膽汁引流不暢。缺點：反流性膽管炎（Tocchi A等報 道10.

4、9%，國內(nèi)報道高達60%）。 盲端綜合征（0%-9.6%）； 再手術率高達49.4%；,膽道重建技術,膽道外科,,,,1882年,,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,膽管空腸Roux-en-Y

5、吻合,1893年C’esar Roux在胃腸消化道重建中應用此種吻合方式，并命名為Roux-en-Y吻合術，在20世紀初發(fā)展應用至膽道與消化道的重建吻合術中。現(xiàn)已成為膽腸吻合主流術式。優(yōu)點：適用范圍廣、反流性膽管炎發(fā)生率降低（Tocchi A等報道6.4%）。解決了膽管十二指腸吻合所帶來的盲端綜合征。缺點：操作略復雜，Roux腸袢慢波頻率減低，電位擴布降低且出現(xiàn)異位起搏點。膽汁不進入十二指腸出現(xiàn)十二指腸潰瘍。,膽道重建技術,膽道外科

6、,,,,1882年,,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,膽管空腸Werren吻合術,1965年Werren報道了一種不離斷空腸的膽管空腸吻合方法，并在此基礎上發(fā)展了改良膽管空腸襻式吻合術（在空腸輸入襻，膽腸吻合口與腸腸吻合口之間閉合

7、腸管）。優(yōu)點：保持空腸的連續(xù)性，沒有明顯影響腸道蠕動的電生理傳導。缺點：與膽腸Roux-en-Y吻合類似，仍存在一定反流性膽管炎發(fā)生率。,膽道重建技術,膽道外科,,,,1882年,,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,U型管,19

8、69年Saypal和Kurian首次介紹了經(jīng)肝放置U型管治療膽道良性狹窄。1971年Terblanche和Louw將此技術應用于膽道惡性腫瘤的姑息治療中。優(yōu)點：不易脫落，更換方便，可將外引流變?yōu)閮?nèi)引流，沖洗方便。缺點：終生帶管，耐受性差。,方法：切開梗阻以下膽道，用膽道探子或尿道探子順彈道走形強行通過，穿過肝臟實質(zhì)，將U型管拖出，U型管側孔必須位于狹窄段的上下兩側。,膽道重建技術,膽道外科,,,,1882年,,1888年,1893

9、年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,,1974年,1974年由Molnar Stocknm創(chuàng)立的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(PTCD)作為一種治療手段也被積極應用于膽道外科。PTCD雖非膽道重建方式，但在“減黃”歷史上起到重要作用。優(yōu)點：損傷小，適應手術耐受性

10、差的患者。缺點：屬于外引流，膽汁流失；引流常局限，管路滑脫、堵塞。,PTCD,膽道重建技術,膽道外科,,,,1882年,,1888年,1893年,1965年,1978年,1969年,…….,膽道重建技術的發(fā)展推動膽道外科發(fā)展,自1882年，von Winiwarter 首次實行膽囊空腸吻合術這1個多世紀的以來，外科醫(yī)生在為獲得更好的膽道重建方式而不斷努力著…,1974年,,間置空腸膽管十二指腸吻合術,1978年Wheeler ES報道

11、了間置空腸膽管十二指腸吻合術。優(yōu)點：膽汁引流符合生理結構、降低十二指腸潰瘍發(fā)生率、術后可行內(nèi)鏡檢查和治療。缺點：操作復雜、吻合口多、吻合口漏、狹窄、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高。,術式核心為應用游離帶血管腸袢作為膽汁引流道，不破壞腸道電生理，膽汁可進入十二指腸。（間置空腸袢40cm左右）,,當今的膽道重建方式,,,開腹,非開腹,膽道各部位置管體外引流（T型管、U型管）,,PTCD(PTBD),ENBD,內(nèi)引流,,開腹,非開腹,,中

12、央型,周圍型,,膽道空腸吻合術,膽道十二指腸吻合術,膽道內(nèi)支架置入術,腫瘤上方置管橋式引流術,,左、右肝管空腸吻合術,左、右肝管橋式內(nèi)引流術,左外葉肝內(nèi)膽管空腸吻合術,右后葉肝內(nèi)膽管空腸吻合術,,經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流,經(jīng)皮肝內(nèi)膽道支架置入引流,外引流,,高位的,不可切除的,惡性的,梗阻性黃疸,怎么辦？,當我們遇到：,高位惡性梗阻性黃疸,,,,,,,膽管壁內(nèi)因素,膽管壁因素,膽管壁外因素,癌栓,膽管癌,肝癌、膽囊癌侵犯肝門部膽管胃癌、

13、腹腔內(nèi)惡性腫瘤至12組淋巴結轉移局部侵犯導致膽管壓迫或侵犯。,高位惡性梗阻性黃疸的治療難點,肝門部解剖復雜,腫瘤所致解剖不清,顯露膽道結構難,吻合難,切除難,,,,,,姑息“減黃”術在不可切除性高位惡性梗阻性黃疸的地位,,肝門部膽管癌根治率15%-64.11%，平均不足25%,不做姑息引流平均生存期僅2個月；有效姑息引流后平均生存期約9.1個月（國內(nèi)資料）；平均生存期約6-9個月（國外資料）；術后1年存活率38.1%；,以肝

14、門部膽管癌為例,無法在根治,經(jīng)左肝外葉肝膽管引流術,由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外葉，將殘端顯露的左肝外葉肝膽管與空腸吻合。,優(yōu)點：可達到高位膽管引流的目的。,缺點：手術創(chuàng)傷大，引流局限，效果差。,經(jīng)左第Ⅲ段肝膽管引流術,由Bismuth于1988年描述，切斷肝圓韌帶，在肝圓韌帶基底部或左邊1cm處切開肝表面，找到Ⅲ段肝膽管與空腸吻合。,經(jīng)右肝Ⅴ、Ⅵ段肝膽管引流術,切除膽囊，在膽囊床穿刺找到淺而擴張的第Ⅴ段肝膽管與

15、空腸吻合。 切除右側Ⅵ段外下極部分，顯露肝斷面第Ⅵ肝膽管與空腸吻合。,橋式內(nèi)引流,橋式引流術最早由上海交通大學施維錦教授首先推廣。,上方插管位置,下方插管位置,經(jīng)腫瘤插管橋式引流術,經(jīng)腫瘤上方擴張膽管插管橋式引流術,膽管十二指腸、胃橋式引流術,膽管空腸橋式內(nèi)引流術,經(jīng)腫瘤插管橋式引流,探查腫瘤無法根治,行腫瘤姑息切除。膽道探子經(jīng)腫瘤向上探查擴張的膽道,注意用力合適(防止出現(xiàn)夾層)?？梢姶罅磕懼鞒龊?留置合適口徑引流管(