膽道蛔蟲癥

1、膽道蛔蟲癥（手術(shù)非因蛔蟲癥故手術(shù)資料不要也罷）入院記錄主訴：反復(fù)右上腹痛30余年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者于30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，伴有腰背部放射痛，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶憋氣等不適。到博興縣人民醫(yī)院就診，診斷為“膽道蛔蟲”，給予輸液治療，治療有效，腹痛緩解。但之后仍反復(fù)發(fā)作右上腹痛，疼痛不重，無(wú)黃疸，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，一般每年發(fā)作2~3次，口服消炎利膽片有效，一直未行系統(tǒng)診治。近半年來(lái)患者右上腹痛發(fā)作較

2、前頻繁，程度加重，半月前再次發(fā)作，伴高熱，到博興縣人民醫(yī)院就診，仍診斷為“膽道蛔蟲”，行輸液治療，腹痛緩解。今為求進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)入我院。患者平時(shí)進(jìn)食正常，小便正常，大便干結(jié)，近半月未進(jìn)食。既往史：患者10年前摔倒致右前臂骨折，行夾板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平時(shí)自行服藥；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地久居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)

3、毒物接觸史。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)15，24天2830天，絕經(jīng)年齡不詳，月經(jīng)規(guī)律，量中等，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)史。適齡結(jié)婚，夫妻和睦育2子3女，孩子及丈夫均健康。家族史：家族中無(wú)類似病人，無(wú)結(jié)核及肝炎患者無(wú)家族性及遺傳性疾病史。體格檢查T37.2℃P78次分R18次分BP13396mmHg老年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可；答語(yǔ)流利；自主體位，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身皮膚無(wú)水腫及紫癜；全身淺表淋巴結(jié)均未捫及腫大。頭顱形態(tài)正常，五官端

4、正；瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；聽(tīng)力較差，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛；鼻腔無(wú)異常分泌物，通氣良好；咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診未及局部實(shí)變區(qū)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音；心率78次分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體見(jiàn)外科情況。脊柱及四肢未見(jiàn)畸形，四肢肌力肌張力正常。肛門外生殖器未查。肱二頭肌、三頭肌反射

5、正常，膝反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。外科情況：腹部飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征（），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次分鐘，未聞及氣過(guò)水聲。輔助檢查時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果醫(yī)院20090709腹部CT肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊管、肝總管、膽總管見(jiàn)管狀高密度灶。外院初步診斷:診療計(jì)劃：1.給予補(bǔ)液抗感染治療。2.完善各項(xiàng)輔助檢

6、查。3.做好術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)治療。一般護(hù)理記錄：患者因反復(fù)右上腹疼痛不適5月入院患者于30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性存在，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽道蛔蟲癥，治療后好轉(zhuǎn)；此后間斷出現(xiàn)膽管炎，自述口服“利膽”藥物后癥狀減輕，未予足夠重視；5月前開(kāi)始反復(fù)右上腹疼痛不適，進(jìn)食后明顯，伴有發(fā)熱、乏力，最高體溫達(dá)38℃，不伴惡心及嘔吐，曾于當(dāng)?shù)匕茨懡Y(jié)石給予抗生素抗炎、降溫及止痛藥物等治療，體溫降至正常，仍間歇性發(fā)作腹痛，為求

7、系統(tǒng)入我科。既往膽道蛔蟲癥30年；患者自發(fā)病以來(lái)，飲食不佳、睡眠可，大便未見(jiàn)明顯異常，小便色黃，體重?zé)o明顯減輕。入院首次血壓為13396mmHg，查體：老年女性，神志清，精神可，腹部平坦，右上腹腹肌稍緊，右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，Murphysign（），肝脾肋下未捫及，入院后給予外科護(hù)理常規(guī)，完善輔助檢查，補(bǔ)液治療，有關(guān)疾病注意事項(xiàng)及住院環(huán)境等相關(guān)事宜已宣教。無(wú)危重護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)：反復(fù)右上腹痛30余年，加重半年。患者10年前摔倒致右前

8、臂骨折，行夾板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平時(shí)自行服藥；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。腹部飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征（），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次分鐘，未聞及氣過(guò)水聲。術(shù)前診斷：1.膽總管結(jié)石并慢性膽管炎2.膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎3.膽道蛔蟲癥手術(shù)

9、指征：1.診斷明確，保守治療無(wú)效2.反復(fù)發(fā)作腹痛，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌擬施手術(shù)名稱和方式：膽總管切開(kāi)取石、膽囊切除擬施麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)中解剖仔細(xì)，注意避免損傷膽道、血管、神經(jīng)、腸管等重要臟器結(jié)構(gòu)。已將手術(shù)必要性、可能性及危險(xiǎn)性告知患者及其家屬，均表示理解，同意手術(shù)，并已在手術(shù)協(xié)議書上簽字。手術(shù)日期：20090721，08:30手術(shù)記錄：姓名：安秀蘭性別：女年齡：70歲手術(shù)日期：2009年07月2