膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病

1、英文名稱,biliary ascariasis and ascariasis of liver,別名,肝膽蛔蟲病,類別,肝膽外科/肝臟和膽道寄生蟲病,ICD號,B77.8,概述,膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病是既密切關(guān)聯(lián)又互相區(qū)別的兩個疾病，均來源于腸道蛔蟲。1932年，英國醫(yī)生Mure在我國施行了首例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，1942年，華西醫(yī)大施行了第2例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，從而揭開了東方膽道外科的新頁。自發(fā)現(xiàn)膽道蛔蟲以來的資料記載，本病至少在我國

2、肆虐了半個世紀(jì)，并成為原發(fā)性肝膽管結(jié)石的重要原因。直到20世紀(jì)70年代后期，隨著人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生條件的逐漸改善，膽道蛔蟲病的發(fā)病率始呈明顯的下降趨勢。,流行病學(xué),膽道蛔蟲病(ascariasis of bile duct)在我國是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的8%～12%，有的地區(qū)高達(dá)25%，可發(fā)病于任何年齡，以兒童青年多見，無性別差異，農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。

3、,病因,膽道蛔蟲病發(fā)生大致有以下因素： ①蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉(zhuǎn)、折返等運動，能在腸中游走；②一般情況下蛔蟲在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜堿厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發(fā)病率較高可能也與其低胃酸有關(guān)。③蛔蟲有鉆孔習(xí)性，上行至十二指腸時，可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌進(jìn)入膽道。④全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環(huán)境改變，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及妊娠時

4、，可增強蛔蟲的活動性，促其上行。,病因,⑤各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性松弛時，便于蛔蟲鉆入，如進(jìn)食油膩食物后、手術(shù)刺激(膽囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù))后等。⑥驅(qū)蛔蟲藥應(yīng)用不當(dāng)，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動，易于進(jìn)入膽道。 蛔蟲進(jìn)入膽道后，大多停留在膽總管中，少有進(jìn)入膽囊者，因為膽囊管較細(xì)而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進(jìn)入?；紫x也可進(jìn)一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進(jìn)入肝內(nèi)膽管中。 進(jìn)

5、入膽道的蛔蟲數(shù)量大多數(shù)病例為1條，一般不超過10條，但也有報告數(shù)十條至數(shù)百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。,病因,蛔蟲在膽道內(nèi)的生存時間一般為1周～1個月，在離體的人新鮮膽汁飼養(yǎng)時最長生存期為14天。 蛔蟲進(jìn)入膽道有時亦可退出，大多在下列情況時發(fā)生： ①蟲體部分進(jìn)入膽道，部分留于十二指腸，藥物刺激或腸蠕動波推動可使其卷曲后拉退出膽道。②Oddi括約肌松弛、十二指腸內(nèi)壓力低時，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。③膽道擴張時，蛔蟲可

6、自行運動排出。④蛔蟲死亡后隨膽汁排出?；紫x留在膽道內(nèi)往往引起嚴(yán)重的癥狀。,發(fā)病機制,蛔蟲鉆入膽道時引起Oddi括約肌的強烈痙攣而出現(xiàn)典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進(jìn)入，腸道細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導(dǎo)致毛細(xì)膽管性肝炎或肝膿腫。同時因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進(jìn)入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發(fā)急性胰腺炎。當(dāng)感染累及肝臟和肝內(nèi)膽管，可侵蝕匯管區(qū)血管而導(dǎo)致膽道

7、出血。由于蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動，故膽管阻塞多不完全，發(fā)生阻塞性黃疸比較少見。,發(fā)病機制,但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結(jié)石的核心，文獻(xiàn)報道蛔蟲殘片或蟲卵為結(jié)石核心者占膽結(jié)石的36.5%～65.5%，可見膽道蛔蟲是肝膽管結(jié)石的重要成因之一。 肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫?；紫x性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內(nèi)膽管所致，可為單發(fā)或多發(fā)，膿腫內(nèi)含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點。肝膿腫可向腹腔穿破致彌漫性腹膜炎；亦

8、可向胸腔穿破致右側(cè)膿胸。膿腫內(nèi)壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎癥及血栓形成，甚至經(jīng)右心入肺，引起肺梗死及化膿癥狀。,發(fā)病機制,肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內(nèi)，大量產(chǎn)卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以后形成肉芽腫。文獻(xiàn)有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報道。此外，蛔蟲嵌塞肝內(nèi)膽管可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的肝壞死以及后期的局限性肝纖維化病變。,臨床表現(xiàn),1.膽道蛔蟲癥以其典型的腹痛為特征 突然發(fā)作的劍突下“鉆頂樣”劇烈絞痛，來去突然，間期如常(故被

9、形容為： 來似晴天霹靂，去時煙消云散)，可伴嘔吐蛔蟲，癥狀嚴(yán)重而體征輕微，疾病早期一般不伴發(fā)熱和黃疸。 2.肝蛔蟲病往往出現(xiàn)在膽道蛔蟲病疾風(fēng)暴雨般的癥狀之后，與后者相比肝蛔蟲病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜而多樣化，主要表現(xiàn)為肝膿腫及其并發(fā)癥(如： 膽道出血、腹膜炎、膿胸及肺部感染等)癥狀與體征。肝蛔蟲性肉芽腫可以并發(fā)膽道出血，而肝蛔蟲引起慢性膽管炎和膽管周圍炎時可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及黃疸，少數(shù)可引起蛔蟲性肝硬化表現(xiàn)。,并發(fā)癥,

10、膽道蛔蟲病的危險性在于它可以引發(fā)較多的嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可達(dá)10余種，其中肝膿腫為首位，其余尚有膽管和膽囊化膿性炎癥、膽道出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、肝硬化等。 1.肝膿腫 膽道蛔蟲進(jìn)入肝內(nèi)膽管或其所帶細(xì)菌上行感染可形成肝內(nèi)膽管炎，炎癥進(jìn)一步發(fā)展穿透膽管形成膿腫，蛔蟲死亡后的蟲體溶組織毒素加速肝膿腫的形成和發(fā)展。臨床表現(xiàn)與其他原因的肝膿腫相似，有肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)高熱、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛和

11、叩擊痛、白細(xì)胞計數(shù)增高等。,并發(fā)癥,肝膿腫內(nèi)有蛔蟲時可向腹腔穿破形成化膿性腹膜炎，或向膈肌穿破形成膽管氣管瘺，蛔蟲可進(jìn)入胸腔或由氣管排出體外。 2.膽管炎和膽囊炎 腸道致病菌被蛔蟲帶入膽道，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎和膽囊炎，除了膽道蛔蟲病的陣發(fā)性絞痛外，尚可有持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、精神癥狀及中毒性休克表現(xiàn)。若非急性化膿性感染，可遷延發(fā)展形成慢性膽管炎及膽囊炎。 3.急性胰腺炎 蛔蟲進(jìn)入十二指腸乳頭，Oddi括

12、約肌痙攣、水腫，膽汁胰液排出受阻，感染性膽汁逆流可激活胰酶誘發(fā)急性胰腺炎。,并發(fā)癥,輕者胰腺水腫，重者胰腺出血壞死等。少數(shù)病例因蛔蟲直接進(jìn)入胰管引起梗阻、細(xì)菌感染、急性胰腺炎發(fā)生。 4.膽道出血 膽管炎的發(fā)生機制和蛔蟲的機械損傷均可引起。膽管炎累及肝臟匯管區(qū)時，該處肝動脈和門靜脈分支血管壁因感染而變得脆弱，炎癥侵蝕和蛔蟲運動可導(dǎo)致破裂，出血流入膽道。膽道出血發(fā)生前常有寒戰(zhàn)高熱等膽道感染癥狀，右上腹絞痛，隨后嘔血或伴有黑便。出

13、血量多血壓明顯下降時可自凝，血壓逐漸恢復(fù)正常。,并發(fā)癥,但感染未控制可再次導(dǎo)致出血，故膽道出血可呈周期性反復(fù)發(fā)生，間隔一般為1～2周。 5.膽道結(jié)石 膽道內(nèi)蛔蟲尸體腐敗碎片可隨膽汁排出，但其角皮所含角質(zhì)較多不易腐壞，加上蛔蟲卵沉積在膽道系統(tǒng)，可作為成石核心，與其他成石因素共同作用，導(dǎo)致膽色素、膽固醇沉著，形成肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石。多數(shù)報告表明了膽石核心為蛔蟲碎片或蛔蟲卵者占有相當(dāng)?shù)谋壤?。也有學(xué)者將蛔蟲或蟲卵置入犬的膽管、

14、膽囊內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其表面形成膽色素或鈣鹽沉積，易于發(fā)生結(jié)石。,并發(fā)癥,膽道結(jié)石形成后，可呈發(fā)作性Charcot三聯(lián)征，或單純出現(xiàn)無痛性黃疸。,實驗室檢查,血常規(guī)檢驗： 早期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中蛔蟲卵檢查陽性有助于診斷。,其他輔助檢查,1.B超檢查 簡便、無創(chuàng)。可見膽管擴張，有時亦可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)蛔蟲聲像。 2.十二指腸鋇餐造影

15、疼痛癥狀初發(fā)，蛔蟲尚未完全進(jìn)入膽道時，可見十二指腸乳頭處有條索狀充盈缺損(蛔蟲影)。 3.靜脈膽道造影 可見膽管擴張，肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)有條索狀充盈缺損。 4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 近年來國內(nèi)外較多應(yīng)用，造影同時可引流膽汁查蟲卵，如確診可同時做取蟲、沖洗、注藥等治療。 5.經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流蟲卵檢查。,其他輔助檢查,以上輔助檢查方法可根據(jù)病人情況、醫(yī)療條件選用。應(yīng)該注意的是不要過分追求膽汁中查到蟲卵

16、，在檢查同時積極治療緩解病人痛苦。,診斷,根據(jù)膽道蛔蟲癥的好發(fā)年齡，易患人群及臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，90%的膽道蛔蟲癥的臨床診斷可以確立。,鑒別診斷,膽道蛔蟲病有時能與以下疾病相混淆，其鑒別要點如下。 1.急性胰腺炎 腹痛常為持續(xù)性劇痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，無鉆頂感。發(fā)病后全身情況惡化較快，血清淀粉酶增高明顯。但要注意膽道蛔蟲病合并急性胰腺炎存在。 2.急性膽囊炎、膽囊結(jié)石 起病相對緩慢，腹痛呈逐漸

17、加劇，多為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，位于右季肋區(qū)或劍突下，疼痛不及膽道蛔蟲病時嚴(yán)重。嘔吐相對較少發(fā)生。腹部查體時右上腹壓痛明顯，可有肌緊張和反跳痛。,鑒別診斷,3.消化性潰瘍穿孔 發(fā)病也急驟，但上腹劇痛可很快波及全腹，為持續(xù)性疼痛。查體腹肌緊張、壓痛和反跳痛顯著。X線立位檢查多見膈下游離氣體。 4.急性胃腸炎 可有陣發(fā)性腹部絞痛，并惡心、嘔吐，有腸道蛔蟲病時可吐出蛔蟲。但其疼痛程度不及膽道蛔蟲病時劇烈，位置也多在臍周或偏上，多有

18、腹瀉。腹部查體： 無腹肌緊張，無壓痛，叩診可有腸脹氣鼓音，聽診腸鳴音亢進(jìn)。,治療,膽道蛔蟲病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。早年對其治療以手術(shù)為主,因當(dāng)時對其病理認(rèn)識不足恐延誤手術(shù)時機，加上當(dāng)時膽道蛔蟲病發(fā)生時往往蛔蟲數(shù)目較多。目前治療原則為解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、防治感染，非手術(shù)療法多可治愈，但對非手術(shù)治療無效或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可考慮相應(yīng)的手術(shù)治療。 1.非手術(shù)治療 可采用中西醫(yī)結(jié)合療法。 (1)解痙

19、止痛： 解除痙攣可應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品肌內(nèi)或皮下注射，成人每次0.5～1mg，兒童每次0.01～0.03mg/kg，也可用山莨菪堿(654-2)肌注或靜脈滴注。,治療,單用解痙藥物止痛效果欠佳時可加用鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶50～75mg肌注，必要時4～6h重復(fù)應(yīng)用。因為注射鎮(zhèn)痛藥物可能引起Oddi括約肌痙攣，加劇疼痛，所以鎮(zhèn)痛藥物必須聯(lián)合解痙藥物應(yīng)用方可取得較好療效。另外加用維生素K類、黃體酮等肌注或穴位注射亦有作用。針刺穴

20、位常取足三里、陽陵泉，還可選加太沖、內(nèi)關(guān)、膽囊穴等，用強刺激或瀉法，在急性絞痛時?？扇〉幂^好止痛效果。 (2)利膽驅(qū)蟲： ①33%硫酸鎂溶溶液，10ml，3次/d，口服。,治療,②烏梅丸，9g，2次/d。③膽道驅(qū)蛔湯： 烏梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳殼9g，延胡索12g，大黃9g(后下)，每天1劑，分2次服。④阿司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加溫水服。以

21、上藥物均有利膽消炎和排蟲作用。驅(qū)除腸道蛔蟲應(yīng)在癥狀緩解期進(jìn)行，應(yīng)選用使蟲體麻痹之藥物如哌嗪(枸櫞酸哌嗪) (驅(qū)蛔靈)、己二酸哌嗪、四咪唑(驅(qū)蟲凈)、噻嘧啶(驅(qū)蟲靈，噻吩嘧啶)、 噻嘧啶(抗蟲靈)、阿苯達(dá)唑 (腸蟲清)等。,治療,不宜應(yīng)用使蟲體痙攣收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。利膽驅(qū)蟲的原則是增加膽汁分泌量，使膽汁偏酸，麻痹和抑制蟲體，使Oddi括約肌松弛。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。

22、 (3)防治感染： 用上述利膽中西藥有一定的抗炎作用，初期可暫時不用抗菌藥物，但有時待感染表現(xiàn)明顯時再用會貽誤病情。為防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)目前抗感染治療的原則，要早期針對革蘭陰性桿菌大劑量、短時間應(yīng)用抗菌藥物，并且注意抗厭氧菌藥物治療。,治療,抗菌藥物可選用氨基苷類如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代頭孢菌素類如先鋒必素、頭孢曲松(菌必治)等，聯(lián)用甲硝唑靜脈滴注。 (4)營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊

23、亂與酸堿平衡失調(diào)： 對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、補充維生素，維持酸堿平衡。必要時給予高熱量液體、新鮮冰凍血漿等。 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證： ①膽道蛔蟲病頻繁發(fā)作的劇烈絞痛，經(jīng)各種非手術(shù)治療難以控制，有繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險。,治療,②合并膽道結(jié)石，易發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎者。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道多條蛔蟲者。④并發(fā)肝膿腫、嚴(yán)重膽道感染、膽道出血

24、或膽道穿孔者。⑤并發(fā)急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。⑥治療后急性期癥狀緩解，但非手術(shù)治療后4～6周檢查仍有膽總管擴張或膽管內(nèi)死蟲殘留者。 (2)手術(shù)方法： 膽道蛔蟲病無并發(fā)癥時可采用膽總管切開取蟲及T管引流術(shù)，有條件時可行術(shù)中膽道造影以免多條蛔蟲存在時漏取。術(shù)后置T管引流便于局部用藥或沖洗，拔管前行造影檢查如有殘留蛔蟲再經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。,治療,如膽囊內(nèi)有蛔蟲時往往需行膽囊切除術(shù)。術(shù)中如全身情況許可，均應(yīng)行膽道大

25、量鹽水及抗菌藥物沖洗，以排出蟲卵、控制細(xì)菌感染。近年來內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展很快，內(nèi)鏡外科已成為一門新的專業(yè)，對膽道蛔蟲病，如蛔蟲位于膽總管，可經(jīng)纖維十二指腸鏡行十二指腸乳頭括約肌切開取蟲，兼有檢查目的，亦可局部沖洗和用藥，較開腹手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。如蛔蟲不完全進(jìn)入膽總管或嵌頓在十二指腸乳頭，可經(jīng)纖維十二指腸鏡置入圈套器將蛔蟲體套住后取出。,治療,有并發(fā)癥的膽道蛔蟲病，可根據(jù)并發(fā)癥的種類行相應(yīng)的手術(shù)治療,在此不再贅述。 (3)

26、手術(shù)注意事項： ①剖腹手術(shù)時盡可能探查全部膽道取出所有蛔蟲。②注意肝臟、胰腺的探查以利及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。③如發(fā)現(xiàn)有腸道蛔蟲應(yīng)排向遠(yuǎn)端小腸或結(jié)腸，然后經(jīng)膽道插入導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸,注入2%山道年酒精溶液10ml(兒童劑量為每歲0.5ml)及33%硫酸鎂溶溶液30ml。,預(yù)后,手術(shù)療法治愈率和病死率各家報告不一，療效與確診率早晚、手術(shù)時機、病人全身狀況、并發(fā)癥的輕重有關(guān)。手術(shù)死亡的病例多有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的膽道感染、膽道出