胎盤植入診治指南

1、胎盤植入診治指南（2015）,,,定義,胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。1、侵入子宮淺肌層為胎盤粘連（placenta accreta）2、侵入子宮深肌層為胎盤植入（placenta increta）3、穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時為穿透性胎盤植入（placenta percreta）。4、依據植入面積分為完全性和部分性胎盤植入。,,診斷依據：,診斷胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎

2、盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷,,胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征,發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產前常無明顯臨床表現(xiàn)但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產前反復、無痛性陰道流血。而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出

3、后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。,,產前處理,1、使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平。2、每3~4周進行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。3、當臨床上高度懷疑胎盤植入但該醫(yī)療單位不具備胎盤植入處置條件時，應在保證患者安全的前提下及時將患者轉運至有處置條件的醫(yī)院進一步治療。4、目

4、前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結局 。,,分娩方式選擇,1.陰道分娩 2.剖宮產,,陰道分娩,胎盤植入患者常進行計劃分娩，多以剖宮產終止妊娠，陰道分娩主要見于產前未診斷而分娩后才確診胎盤植入者。成功陰道分娩取決于是否合并前置胎盤以及有無其他剖宮產指征,,,剖宮產,胎盤植入患者多為剖宮產分娩，尤其合并前置胎盤和/或合并其他剖宮產指征者。腹壁切口可個體化選擇，考慮腹腔嚴重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜

5、選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應避開胎盤或胎盤主體部分,,手術麻醉,胎盤植入患者出血量多達1 000~8 000 ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風險，選擇全身麻醉，或手術過程中將區(qū)域性麻醉改為經氣管全身麻醉較為安全，且便于擴大手術范圍和延長手術時間,,防治產后出血的措施,血管阻斷術子宮壓迫縫合術宮腔填塞等,,分娩后子宮和胎盤的處理,（一）胎盤原位保留（leaving t

6、he placenta in situ）1）部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然后行子宮縫合和/或子宮重建2）胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留,,監(jiān)測及治療,（1）感染監(jiān)測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發(fā)生率為18%~28%，在術前0.5~2.0 h內或麻醉開始時給予抗生素，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量＞1 500 ml

7、，可在手術中再次給抗生素預防感染?？股氐挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。但污染手術可依據患者感染情況延長抗生素使用時間。對手術前已形成感染者，應根據藥敏結果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96 h。對感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術。（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療

8、成功率，但近年發(fā)現(xiàn)，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤植入患者的結局。由于胎盤植入患者應用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應，近期文獻均不支持氨甲蝶呤用于胎盤植入患者的保守治療。,,子宮切除,子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產后出血的主要措施。當患者有下列情況時應行子宮切除術：（1）產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染；（3）子宮破裂修補困難；（4）其他因素需行