胎盤植入的超聲表現(xiàn)

1、胎盤植入的超聲表現(xiàn),前言,胎盤植入是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來，胎盤植入的發(fā)生率已高達(dá) 2‰，較以往升高約 20 倍。超聲作為妊娠期最重要的檢查方式，對胎盤植入的臨床處理具有非常關(guān)鍵的作用。,定義,我們知道，孕囊著床后，種植于子宮蛻膜內(nèi)，作為最主要獲取營養(yǎng)來源的胎盤其本質(zhì)是絨毛膜，確切的說，是致密絨毛膜。胎盤與蛻膜之間的關(guān)系，可以形容為「兩手交叉」，一只手為胎盤的致密絨毛，一

2、只手為子宮蛻膜，雖然看似緊密，其實兩者并未真正合為一體。因此，在分娩的最后階段，胎盤可以輕松從子宮上剝離下來。 而胎盤植入，就是對這種雙手交叉關(guān)系的破壞，兩者不再是緊密但不合體，而變成了緊密合體。胎盤植入的確切定位為：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，也就是說，胎盤絨毛已經(jīng)不僅局限于蛻膜層，而是扎根進(jìn)入了蛻膜深層的肌層內(nèi)，甚至更遠(yuǎn)。,根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為 3 種類型，包括胎盤粘連（placenta accreta，侵入

3、子宮淺肌層）、胎盤植入（placenta increta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placenta percreta，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官）。 圖 示分別顯示正常胎盤、胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入,病因及高危因素,從很多方面講，胎盤的絨毛就像植物的根，起著固定和傳遞營養(yǎng)的作用。當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)充足時，淺淺的根就可以滿足要求，而若營養(yǎng)物質(zhì)匱乏時，根就不得不扎得過深過長以尋找給養(yǎng)，這，就是胎盤

4、植入形成的最主要原因。 胎盤植入多發(fā)生于子宮前壁下段，常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。既往剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤是最常見的高危因素，其他還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠(yuǎn)比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高。,臨床表現(xiàn),分娩前，胎盤植入患者的臨床癥狀和體征并不明顯，合并前置胎盤時可表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如

5、產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血等。分娩后，主要表現(xiàn)包括：胎盤娩出不完整；胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整；胎兒娩出后超過 30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。,超聲表現(xiàn),直接征象  胎盤植入的超聲特征主要體現(xiàn)在胎盤與子宮肌層的關(guān)系以及因此而導(dǎo)致的繼發(fā)性改變。若要能充分領(lǐng)會超聲表現(xiàn)，首先我們來看一下正常的胎盤和子宮肌層的關(guān)系。,圖所示為不同位置的胎

6、盤與子宮肌層的正常關(guān)系，表現(xiàn)為稍高回聲的胎盤與略低回聲的肌層之間具有清晰明確的分界，且分界線規(guī)則平滑。,當(dāng)發(fā)生胎盤植入時，兩者間失去清晰規(guī)則邊界，子宮肌層的低回聲變?。ǎ? mm）、消失或者雜亂交錯,但是，然而，這里需要多個轉(zhuǎn)折詞，在實際的超聲診斷中，并不能僅根據(jù)這個征象來確定或排除胎盤植入，因為胎盤后壁和子宮肌層之間的這種相互關(guān)系受多種因素的影響，比如胎盤位于子宮前壁時往往無法清晰顯示，而位于子宮后壁時若位置過深或受胎兒遮擋也顯示不清

7、。據(jù)報道，僅憑該征象診斷胎盤植入的敏感性和特異性僅有 50% 略強(qiáng)，而假陽性率則超過 20%。,對于重度的胎盤植入，即穿透性胎盤植入，若胎盤位于前壁時，則其表現(xiàn)主要集中在子宮 - 膀胱交界處。正常情況下，子宮漿膜面與膀胱之間的分界清晰、明確、連續(xù)、纖細(xì)、光滑，而且無血流信號分布。,穿透性胎盤植入累及此處時，則該線樣分界可增厚、模糊、中斷不連續(xù)，而且可見血流信號,彩色多普勒（B）超聲顯示完全性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時子宮漿膜與膀胱間的

8、分界線明顯不規(guī)則增厚，可見豐富血流信號分布,間接征象,胎盤植入時，胎盤本身也發(fā)生改變，主要表現(xiàn)在厚度增加，其內(nèi)的血池異常增多，表現(xiàn)為胎盤內(nèi)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)。若能仔細(xì)分辨，內(nèi)可見細(xì)密光點翻滾，此征象有多種比喻名稱，如「云霧征」、「沸水征」、「漩渦征」、「干奶酪征」等。 異常血池形成的原因是由于子宮肌層內(nèi)小動脈為胎盤侵蝕破壞，動脈血流直接向沖擊進(jìn)入胎盤血池滾動而成。然而，由于血池內(nèi)血流流速緩慢，CDFI 通常無法

9、顯示血流信號分布。,胎盤植入時胎盤內(nèi)異常增多的血池（箭頭），類似干奶酪表現(xiàn)。有資料顯示，若胎盤內(nèi)血池數(shù)量超過 4 個，其診斷胎盤植入具有高敏感性和低假陽性。然而，并非所有的胎盤植入都表現(xiàn)有血池異常增多。,結(jié)論,隨著近年來剖腹產(chǎn)率的飆升，胎盤植入的發(fā)生比例也日漸增多，然而產(chǎn)前超聲確診胎盤植入仍有難度。對于具有高危因素的產(chǎn)婦，如既往剖腹產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、胎盤植入史、存在前置胎盤等，應(yīng)在超聲檢查時想到可能合并的胎盤植入，并結(jié)合胎盤植入的超聲

10、特征，進(jìn)行細(xì)致掃查予以明確或排除診斷。,參考文獻(xiàn),郭萬學(xué)主編.   超聲醫(yī)學(xué). 6 版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011erkley and Abuhamad. Sonography for Diagnosis of Placenta Accreta. J Ultrasound Med  2013; 32:1345–1350中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組：中國《胎盤植入診