早期妊娠胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的超聲診斷

1、<p>　　早期妊娠胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的超聲診斷</p><p>　　【摘要】 目的 探討早期妊娠胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的超聲診斷及鑒別診斷。方法 對流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血患者行超聲探查子宮有異常病灶者，回顧性分析病變部位的二維超聲、彩色多普勒表現(xiàn)和脈沖多普勒參數(shù)變化。結(jié)果 二維超聲均探及病灶部位子宮內(nèi)膜邊界不清、正?；芈暭幼儽。羞吔绲钠瑺顝?qiáng)回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀回聲區(qū)；彩色多普勒探及豐富血流信

2、號，頻譜多普勒探及靜脈頻譜及低阻動脈頻譜，無一例動靜脈瘺。結(jié)論 超聲對早期妊娠胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的診斷及鑒別診斷有較大的臨床意義。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 流產(chǎn) </p><p>　　雖然我國國民生活水平有了很大提高，優(yōu)生優(yōu)育也在普及，但由于職業(yè)婦女生育年齡不斷增大，流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率也呈較高的增長趨勢，妊娠的并發(fā)癥之一胎盤植入的發(fā)病率也呈增高趨勢?，F(xiàn)對我院及邳州市人民醫(yī)院1

3、998年1月—2007年12月產(chǎn)科門診因流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血就診，經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)的9例胎盤絨毛植入病例的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。 </p><p><b>　　1 資料和方法 </b></p><p>　　1.1 病例資料 9例患者既往均有流產(chǎn)史，其中4例有剖宮產(chǎn)史。均因流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血就診，出血時間最短9天，最長32天；其中1例為人工流產(chǎn)后無性生活史閉經(jīng)

4、40天后反復(fù)陰道出血。年齡25～41歲，平均33.8歲。超聲檢查均在子宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常病灶。4例行子宮切除術(shù)：2例病灶位于宮體、較大，1例病灶位于宮體合并腺肌癥，1例病灶位于剖宮產(chǎn)瘢痕部位、較大；4例均出血較多。3例剖宮產(chǎn)瘢痕部位病灶較小者行病灶切除術(shù)。2例病灶位于黏膜下、較小，用甲氨喋呤及米非司酮治療1周后病灶縮小、血供明顯減少，行宮腔鏡引導(dǎo)下病灶挖除術(shù)。術(shù)后病理診斷均為胎盤絨毛植入。 </p><p>　　1.2

5、 儀器 日本Tosiba nemio-30、德國Simenz sonoline-G50彩色超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣常規(guī)探頭及7.5 MHz陰道探頭。 </p><p>　　1.3 檢查方法 膀胱適度充盈后經(jīng)腹部常規(guī)探查，行縱切、橫切及斜切等多切面掃查子宮內(nèi)、外，發(fā)現(xiàn)病灶后，經(jīng)陰道探查。對于肥胖者直接行陰道探查。出血較多患者用2%碘伏消毒，檢查后與臨床醫(yī)生聯(lián)系囑用一定量抗生素。 </p>

6、;<p>　　仔細(xì)觀察病灶部位，是否浸潤肌層及浸潤深度、范圍，病灶周圍及內(nèi)部血流情況，并記錄。 </p><p><b>　　2 結(jié) 果 </b></p><p>　　9例中4例病灶位于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，5例非剖宮產(chǎn)中2例病變范圍較小、位置較淺位于黏膜下肌層，3例范圍較大、位置較深達(dá)漿膜下肌層。2例誤診，其中1例病灶位于剖宮產(chǎn)瘢痕部位誤診為子宮肌瘤，另

7、1例誤診為部分性葡萄胎。1例漏診，為子宮腺肌病合并胎盤絨毛植入。9例經(jīng)病理證實(shí)均為肌內(nèi)發(fā)育及形態(tài)正常的絨毛侵入。 </p><p>　　所有病例二維超聲表現(xiàn)為病灶部位子宮內(nèi)膜邊界不清、子宮壁增厚，正?；芈曋幼儽?，代之以有邊界的片狀強(qiáng)回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀回聲區(qū)。彩色多普勒于病灶周邊及內(nèi)部探及豐富血流信號（圖1），頻譜多普勒見周邊主要為中低速靜脈頻譜，內(nèi)部呈低阻力動脈頻譜，無一例動靜脈瘺。其中合并腺肌病1例二

8、維超聲表現(xiàn)復(fù)雜，彩色多普勒表現(xiàn)彩色血流信號雜亂；但頻譜多普勒特征與其他病例一致，子宮其他部位顯示有腺肌病表現(xiàn)。 </p><p>　　圖1 胎盤絨毛植入彩色多普勒血流信號 </p><p><b>　　3 討 論 </b></p><p>　　3.1 胎盤絨毛植入（或胎盤植入）的形成機(jī)制 絨毛組織具有侵蝕性特征，胎盤絨毛種植取決于絨毛

9、侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡［1］。正常妊娠絨毛組織侵蝕子宮內(nèi)膜而不進(jìn)入肌層，當(dāng)由于流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等多種因素導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，妊娠后子宮蛻膜形成不均，特別是蛻膜的海綿層缺乏，而致絨毛侵入肌層造成絨毛植入；而剖宮產(chǎn)瘢痕導(dǎo)致內(nèi)膜缺陷，當(dāng)子宮內(nèi)膜、間質(zhì)、蛻膜缺乏或有損傷，胎盤如在此著床，絨毛就會侵入子宮肌層。 </p><p>　　3.2 胎盤絨毛植入的診斷 胎盤植入是妊娠較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期及

10、足月妊娠，妊娠早、中期較為罕見。早期妊娠胎盤絨毛植入文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］幾乎均在流產(chǎn)或引產(chǎn)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為妊娠早期及中期胎盤絨毛植入或胎盤植入在終止妊娠前超聲檢查不易被發(fā)現(xiàn)，一方面與無臨床癥狀患者并不就診有關(guān)，再就是與胎盤絨毛植入的范圍、深度及內(nèi)膜損傷的程度，尤其是與隨著妊娠時間的延長有關(guān)?？赡芘c妊娠早期及中期病灶范圍較小因而不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。 </p><p>　　由于有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生植入性胎盤的概率遠(yuǎn)高于

11、無剖宮產(chǎn)史者約35倍［2］，因此對于具有流產(chǎn)后反復(fù)出現(xiàn)陰道出血的病例伴剖宮產(chǎn)瘢痕部位異常病灶者，首先應(yīng)考慮本病。 </p><p>　　3.3 胎盤絨毛植入的超聲表現(xiàn) 本組中所有流產(chǎn)后胎盤絨毛植入的二維超聲表現(xiàn)為病灶部位子宮內(nèi)膜邊界不清、子宮壁增厚，正常回聲之肌層變薄，代之以有邊界的片狀強(qiáng)回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀回聲區(qū)；彩色多普勒于病灶周邊及內(nèi)部均探及豐富血流信號，頻譜多普勒探及周邊以靜脈血流為主，內(nèi)部為低阻

12、力動脈頻譜，無一例動靜脈瘺。有報(bào)道中期妊娠胎盤植入病變胎盤與子宮肌層接觸的部位有速度較高的靜脈血流［1］，本組所有病灶內(nèi)部探及低速低阻動脈血流頻譜，而在病灶周圍探及靜脈血流均為中低速度，可能與妊娠時間較短及流產(chǎn)后體內(nèi)激素水平下降致血流速度下降有關(guān)。 </p><p>　　3.4 鑒別診斷 </p><p>　　3.4.1 與部分性葡萄胎鑒別 本組中1例誤診為部分性葡萄胎，系因經(jīng)驗(yàn)不足

13、且流產(chǎn)前超聲資料不完善所致。部分性葡萄胎二維超聲表現(xiàn)為可見蜂窩狀病灶，但仔細(xì)觀察此處肌層變薄系病灶擠壓所致，病灶并未侵入肌層；另外，葡萄胎為水泡狀絨毛，故彩色多普勒顯示蜂窩狀回聲區(qū)內(nèi)血流信號不豐富。 </p><p>　　3.4.2 與侵蝕性葡萄胎鑒別 由于侵蝕性葡萄胎其絨毛侵蝕、破壞周邊正常組織并可向?qū)m外發(fā)展，子宮內(nèi)二維超聲表現(xiàn)為子宮增大，呈“千瘡百孔”狀，病灶邊界不清；頻譜多普勒顯示侵蝕性葡萄胎具有滋養(yǎng)層

14、周圍血流頻譜［4］，即：①極低阻力動脈頻譜；②大量的靜脈頻譜；③動靜脈瘺性頻譜，當(dāng)絨毛侵蝕子宮肌層小動脈時易形成動靜脈瘺；④能量多普勒顯示子宮切面血流面積顯示率顯著大于與其他妊娠有關(guān)的子宮切面血流面積顯示率［4］。 </p><p>　　3.4.3 與胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別［5］ 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤文獻(xiàn)報(bào)道較少，是一種罕見的疾病，該病是由一種過渡類型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，這種細(xì)胞以分泌胎盤催乳素（hPL）為主。因

15、這種細(xì)胞可代替血管壁細(xì)胞，但并不破壞血管引起出血。超聲表現(xiàn)為子宮增大，宮內(nèi)未見胚囊，其超聲特征為囊狀回聲，彩色多普勒顯示囊狀回聲為低阻力擴(kuò)張的血管。 </p><p>　　3.4.4 與子宮腺肌病合并胎盤絨毛植入鑒別 此種情況比較少見。如絨毛附著以外的宮壁肌層見異位病灶則超聲表現(xiàn)相對簡單、明確，但如絨毛植入于內(nèi)膜異位處子宮肌層則其病灶回聲相對復(fù)雜。本組中1例子宮腺肌病合并胎盤絨毛植入病例病灶部位血流信號相對增

16、多而不規(guī)則，且邊界不清，但呈篩孔狀的病灶內(nèi)血流信號稍豐富，頻譜多普勒血流特征與本病其他病例相符。 </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　　［1］ 林 靜.彩色多普勒超聲在中期妊娠完全性胎盤絨毛植入診斷中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（增刊）：77-78. </p><p>　　［2］ 黃素琴，劉

17、 衛(wèi)，楊秀鳳.早期妊娠胎盤絨毛植入［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（4）：312. </p><p>　?。?］ 王曉燕，何鮮輝，侯 軍，等.剖宮產(chǎn)后早期妊娠胎盤絨毛植入［J］ .現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19(9)：1132. </p><p>　?。?］ 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：218、234. </p><p>