外陰癌診治指南

1、外陰癌診治指南,,外陰癌少見，約占所有女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的4%。好發(fā)于絕經后婦女，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。外陰癌雖發(fā)生于體表，易于早期發(fā)現(xiàn)，但確診時多為晚期。大多數(shù)鱗狀細胞癌發(fā)生于大陰唇，但也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會陰。外陰上皮內瘤變（VIN）作為一種癌前病變，好發(fā)于年輕婦女，可能與宮頸和陰道的類似病變相關。2004年，國際外陰陰道疾病研究協(xié)會（International Society for the Study of Vu

2、lvovaginal Disease，ISSVD）介紹了外陰鱗狀上皮內瘤變的新分類。VIN1將不再使用，而VIN2及VIN3則統(tǒng)一簡稱為VIN?，F(xiàn)VIN有兩種：（1）尋常型VIN（疣狀，基底細胞樣和混合型），其中多數(shù)病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關。（2）分化型VIN，主要見于年長婦女，常與硬化性苔蘚和（或）鱗狀上皮過度增生相關。隨著人群中HPV疫苗的使用日益增多，絕經前女性中尋常型VIN與外陰浸潤癌的發(fā)生率同時顯著下降。,1 .篩

3、查,外陰癌尚無篩查程序。有宮頸癌或陰道癌病史的患者定期隨訪時需常規(guī)檢視外陰和陰道，必要時采用陰道鏡來檢查。有硬化性苔癬或者有VIN病史的患者也應定期監(jiān)測，并指導患者利用鏡子進行常規(guī)自檢。,2.診斷,腫瘤原發(fā)病灶位于外陰部位者為外陰癌。任何同時累及陰道和外陰（即病灶橫跨處女膜緣）的病變均應診斷為外陰癌。必須排除生殖器或生殖器外的外陰部繼發(fā)腫瘤。外陰惡性黑色素瘤必須分開報告。診斷必須經組織學確認。,3 .組織病理學類型,大約80%的外陰癌為

4、鱗狀細胞癌，與HPV感染密切相關。在癌癥治療中心，惡性黑色素瘤是第2常見的病理類型，在社區(qū)研究報告卻顯示基底細胞癌是第2常見的外陰癌。各種組織病理學類型如下：鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、疣狀癌、外陰佩吉特病（Paget’s disease）、非特異性腺癌（not otherwise specified，NOS）、非特異性基底細胞癌（NOS）和巴氏腺癌。,4 .手術分期,自1988年起外陰癌即使用手術分期，1994年增加了Ⅰ期外陰癌的各亞期

5、。2009年FIGO婦科腫瘤委員會對外陰癌的FIGO分期作了最新的修訂。見表1。,,5 .鱗狀細胞癌5.1 臨床表現(xiàn) 可以無癥狀，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)外陰腫塊或潰瘍，伴或不伴疼痛?；颊咄ǔＳ虚L期瘙癢病史，可以與外陰營養(yǎng)不良相關。陰道流血或陰道排液偶見。晚期患者可因腹股溝淋巴結受累而出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊。5.2 診斷 若病變可疑局限于上皮內，首次評估需對病灶進行多點活檢以排除浸潤癌。3或4 mm深度的Keyes活檢器是理想的工具。多發(fā)病灶需

6、從各病灶多處取材。若病變可疑浸潤癌，通常在門診局麻下進行楔形切除或Keyes活檢，切除或活檢應該包括部分皮下間質組織。對于小腫瘤，活檢時最好不切除整個病灶，否則難以在制定治療方案時明確切除范圍。若初次活檢病變直徑≤2 cm，間質浸潤深度≤1 mm，必須局部廣泛切除病灶進行連續(xù)切片檢查確定浸潤深度，若浸潤深度不超過1 mm，不需后續(xù)治療。,除活檢外，還需行宮頸細胞學檢查；由于鱗狀上皮病變通常累及其他部位，故需用陰道鏡檢查宮頸和陰道；對于病

7、灶較大的腫瘤，盆腔和腹股溝區(qū)CT或MRI掃描有助于檢測相應部位的增大淋巴結以及是否有骨質的侵蝕，或發(fā)現(xiàn)轉移灶；術前常規(guī)進行全血細胞計數(shù)、生化全項檢查和胸部X線檢查。5.3 治療 外陰癌以往主要采用手術療法，而在過去30年內，放射治療和化療已逐漸融入其治療體系。5.3.1 外陰上皮內瘤變的治療 外陰上皮內瘤變的治療方法多種多樣。外陰兩側的病變一旦確診，應行外陰上皮局部表淺切除術，切除邊緣超過腫物外緣0.5~1.0 cm即可。累及小陰唇

8、的病變也可行局部切除術，但采用激光汽化者療效更佳。激光治療也適用于陰蒂和肛周病變。激光治療常損害毛囊，使外陰陰毛脫落，不再生長。大面積病變可施行表淺外陰切除術（外陰皮膚剝除）和薄層皮片植皮術。兩項隨機對照臨床試驗已顯示外用免疫反應調節(jié)劑咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全緩解率為35%~81%。,5.3.2 浸潤癌的治療 外陰癌的治療無標準的術式，必須個體化。在保證療效的前提下，盡量采用最保守的手術。5.3.2.1 微浸潤型外

9、陰癌（ⅠA期）的治療 行局部廣泛切除術，通常不需切除腹股溝淋巴結。5.3.2.2 早期外陰癌（ⅠB期）的治療 腫瘤局限于外陰、經臨床和（或）超聲或影像學檢查評估無淋巴結轉移時視為早期外陰癌。（1）原發(fā)病灶的治療：見圖1。為減少對患者性心理的影響，通常選擇保守性手術即局部廣泛切除術。該術式在預防局部復發(fā)方面與廣泛外陰切除術療效相當。手術切緣應至少超過病變邊緣1 cm，深度應達泌尿生殖隔下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯(lián)合的筋膜層。如果

10、病變靠近尿道，在預期不引起尿失禁的情況下可切除尿道遠端1 cm。如果并發(fā)VIN，應切除VIN病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀、排除表淺浸潤、預防病變發(fā)展為浸潤癌。,（2）腹股溝淋巴結的處理：若發(fā)生腹股溝區(qū)復發(fā)，患者的死亡率非常高，因此，正確處理腹股溝淋巴結是降低早期外陰癌死亡率的惟一重要因素。所有FIGO ⅠB期或Ⅱ期患者，至少應該行同側腹股溝淋巴結切除術。局限于一側外陰的小病灶且同側淋巴結陰性患者發(fā)生對側淋巴結轉移率＜ 1%，可行單側

11、腹股溝淋巴結切除術。位于中線及累及小陰唇前部的腫瘤應行雙側腹股溝淋巴結切除術。單側腫瘤較大者也可行雙側腹股溝淋巴結切除術，特別是同側淋巴結陽性者。腹股溝淋巴結陽性患者的處理：對于切除腹股溝淋巴結后大體病理證實淋巴結陽性或鏡下多個陽性淋巴結者，婦科腫瘤學組（Gynecologic Oncology Group，GOG）已證明術后輔加盆腔和腹股溝區(qū)放療的患者療效優(yōu)于盆腔淋巴結切除術患者。,腹股溝淋巴結轉移患者：有以下指征應行雙側盆腔和腹股溝

12、區(qū)放療：a.淋巴結包膜外浸潤；b.有2處或更多處的腹股溝淋巴結轉移。放療部位和劑量：對于大多數(shù)病例，放療部位應包括腹股溝股淋巴結區(qū)、髂外及髂內淋巴結區(qū)。如有廣泛腹股溝淋巴結受累或可疑的盆腔淋巴結轉移，須擴大放療野上界。有多種放射治療方式可根據(jù)患者的身體狀況和病變范圍來選擇，放療計劃應通過高質量的CT或MRI三維成像技術進行設計。常常將光量子和電子射線聯(lián)合用于治療區(qū)域淋巴結以免股骨頭過量照射。治療應包括全部淺層和深層的腹股溝淋巴結。對于體

13、型偏瘦的患者，需避免高能光子束照射淺層腹股溝淋巴結射線不足的問題。近年來，在治療外陰癌中，逐步應用適型調強放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）或其他逆向設計計算系統(tǒng)，盡管這些技術有助于減少周邊皮膚及軟組織的急性放療副反應，但治療方案的設計和劑量的計算均較復雜，無法預測的靶區(qū)劑量不足的意外發(fā)生率較高，最好由具備相當專業(yè)能力的醫(yī)師施行。應根據(jù)原發(fā)病變和殘余病灶的范圍確定放療劑量，對

14、于腹股溝淋巴結切除后鏡下發(fā)現(xiàn)的微小轉移，總量50 Gy以1.8~2.0 Gy的分割劑量基本足夠。如果有多個淋巴結陽性或有證據(jù)顯示有包膜外擴散，則可給予高達60 Gy的劑量以減少腫瘤負荷。若有大塊殘余病灶，放療照射劑量需要達到60~70 Gy以控制局部病變。同步放化療在腹股溝和盆腔淋巴結治療中的作用尚不清楚。,5.3.2.3 晚期外陰癌的治療 原發(fā)病灶范圍超出外陰，或有大塊腹股溝淋巴結陽性者視為晚期外陰癌。與早期外陰癌不同，晚期外陰癌先處

15、理淋巴結，后處理原發(fā)灶。（1）淋巴結的處理：在確定總體治療方案前，應先明確腹股溝淋巴結狀態(tài)。盆腔CT或MRI檢查應該作為術前檢查常規(guī)。這些結果有助于確定盆腔或腹股溝淋巴結的病變范圍（圖 2）。如果影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結，行雙側腹股溝股淋巴結切除術。術后組織學檢查淋巴結陽性，術后輔用腹股溝區(qū)和盆腔放療。如果淋巴結轉移陰性，則不需補充放療。不適宜手術治療的患者，可行放化療治療原發(fā)腫瘤及腹股溝和盆腔淋巴結。對于淋巴結陽性者，最好避免行系統(tǒng)

16、的淋巴結切除術，因為該手術加術后放療或可導致嚴重的淋巴水腫。建議僅切除腫大的腹股溝和盆腔淋巴結，術后給予腹股溝和盆腔放療。腹股溝淋巴結出現(xiàn)潰瘍或固定但影像學檢查未顯示肌肉或股血管受侵者，應行淋巴結切除術。無法切除者，可活檢確診后放療加（或不加）化療。放療后病變沒有完全緩解，可考慮在放療結束后行腹股溝淋巴結切除（圖3）。,（2）原發(fā)腫瘤的處理：見圖4。如果手術切除原發(fā)腫瘤可以達到切緣陰性、且不會損傷括約肌造成大小便失禁，手術是理想的治療方

17、案。如果手術需要做人工肛或尿流改道，則最好先行放療后再手術以縮小手術范圍，可以行腫瘤瘤床切除或可見殘余病灶切除 。同期放化療已被廣泛應用于手術切除可能會損傷會陰中心結構（肛門、尿道）的大塊病灶患者，且已有放化療后無需手術達到完全緩解的報道。依據(jù)治療前確定的腹股溝淋巴結狀態(tài)來決定腹股溝和盆腔淋巴結是否需要一起放療。已有小型的回顧性研究表明，累及尿道和肛門的晚期外陰癌患者采用順鉑和氟尿嘧啶或其他藥物進行新輔助化療有助于保留肛門括約肌和（或）

18、尿道。這一治療方法需要進一步的臨床研究。（3）放療方案：腹股溝淋巴結陽性并有之前描述的其他放療指征，應輔助放療。范圍應該包括盆腔、腹股溝淋巴結及原發(fā)部位，總劑量至少為50 Gy。放射野應覆蓋腹股溝淋巴結區(qū)域。某些醫(yī)生更偏好采用大腿分開的體位，但應注意外陰部位要加散射體（置于輻射源和皮膚之間的散射物質，如蠟、石蠟、水袋或米面粉混合物，可使組織接受預定的輻射量），避免外陰局部皮膚劑量不足。對大塊或特別高危區(qū)域，通常選擇并置的電子野以使表面和

19、深層均達到足夠的放射劑量。大塊外陰病灶可能需要60~70 Gy才能達到局部控制。,（4）腫瘤距手術切緣過近：絕大多數(shù)外陰癌的復發(fā)灶在外陰。局部復發(fā)有兩種類型，一種位于原發(fā)部位，另一種位于遠處。在一項針對悉尼皇家婦女醫(yī)院外陰癌患者的分析研究中，原發(fā)部位復發(fā)的中位無瘤間期為21個月，且與腫瘤距手術組織學切緣≤8 mm相關，這一結果與既往研究一致。遠處復發(fā)的中位無瘤間期69個月，與萎縮性硬化性苔蘚關系更密切。病灶距離手術切緣過近（＜5 mm）

20、且切緣無法再切除者，可輔以術后放療。近期波士頓一項納入205例外陰癌的研究表明，外陰癌的最高復發(fā)風險與病灶距離手術切緣≤5 mm有關，且術后接受放療總劑量≥56 Gy者復發(fā)風險較接受總劑量≤50.4 Gy者低。,,6 少見病理類型6.1 外陰黑色素瘤 外陰黑色素瘤是第二常見的外陰腫瘤。大多數(shù)位于陰蒂或小陰唇?？梢圆捎肅lark或Breslow的改良鏡下分期系統(tǒng)進行分期。外陰任何色素性病變都應該切除活檢，除非發(fā)現(xiàn)很早且多年無變化。外陰

21、黑色素瘤與皮膚黑色素瘤一樣，手術治療趨于保守。原發(fā)病變施行局部廣泛切除術，切緣距離病變邊緣至少1 cm。切除淋巴結的作用尚存爭議。一項前瞻性、多中心臨床納入740例患者的隨機對照試驗將中等浸潤深度的黑色素瘤（深1~4 mm）患者分為選擇性淋巴結切除組和觀察組。結果顯示，對于年齡在60歲或更為年輕、浸潤深度在1~2 mm、瘤體表面沒有潰瘍的患者而言，行選擇性淋巴結切除術的生存率比觀察組高。,6.2 巴氏腺癌 原發(fā)于巴氏腺的惡性腫瘤組織，類

22、型可以是移行細胞型或鱗狀細胞型，也可以是發(fā)生于導管或腺體本身的腺癌，腺樣囊性癌和腺鱗癌亦有報道。一般外陰腺癌的發(fā)病時間比浸潤性鱗癌早10多年。通常是在切除存在多年的巴氏腺囊腫后才得以確診。巴氏腺癌的標準治療是廣泛外陰切除術和雙側腹股溝淋巴切除術。早期病變采用一側外陰廣泛切除術和同側腹股溝淋巴切除同樣有效。由于病變位于坐骨直腸窩，位置較深，切緣可能接近瘤體，術后應輔以放療以減少局部復發(fā)的可能性，瘤體較大者尤應如此。腹股溝淋巴結陽性者，

23、術后雙側腹股溝和盆腔淋巴結區(qū)放療可以減少局部復發(fā)。對于腺樣囊性病變，宜行廣泛局部切除術，切緣陽性或神經束膜浸潤者推薦術后輔助局部放療。,6.3 佩吉特?。≒aget’s disease）絕大多數(shù)是上皮內病變，偶表現(xiàn)為浸潤性腺癌。該病通常來源于外陰皮膚組織，也可繼發(fā)于肛門、直腸、泌尿道上皮或生殖道非皮膚癌（如來源于宮頸管或子宮內膜）。該病好發(fā)于絕經或絕經后婦女。大多數(shù)患者主訴外陰不適和瘙癢，體檢時常呈濕疹樣外觀。需經活檢確診。上皮內

24、佩吉特病需進行局部表淺切除術。由于組織學改變常超出臨床可見的病變范圍，手術切緣通常難以切凈。近期有進一步縮小切除范圍的趨勢，沒有切除干凈的肉眼未見的局部病變待以后出現(xiàn)癥狀或臨床可見病灶時再行手術切除。腫瘤侵犯或擴散到尿道或肛門的治療非常困難，可能需要激光治療。如果合并腺癌，則浸潤的部分必須行局部廣泛切除術，切緣至少距病灶邊緣1 cm。單側病變至少行同側腹股溝股淋巴結切除術，術后放療指征與鱗癌一致。,7 指南和個人意見（1）由于外陰癌

25、病例較少，有關療效的隨機臨床試驗不多，大多數(shù)研究為回顧性臨床病理分析。大多數(shù)指南推薦證據(jù)等級為C。（2）由于外陰癌病例少，如分散在各地治療，難以積累治療經驗，故最好將病例集中在大的治療中心診治。（3）近年來，越來越重視外陰的美觀和鄰近器官功能的保留及盡量減少術后對性功能的影響，外陰癌總的手術治療趨勢是在保證治療效果的前提下，盡可能縮小手術范圍（3）三切口技術已被越來越多的醫(yī)生所采用。腹股溝區(qū)采用平行于腹股溝韌帶的橫線形切口更有利于術后傷