食道癌診治指南

1、食道癌診治指南,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 樂翔,食道癌診治指南,食道的解剖、組織特點(diǎn)與腫瘤的關(guān)系 食道癌的診斷食道癌的臨床診斷食道癌的組織病理學(xué)診斷食道癌的病期診斷及預(yù)后 食道癌的治療食道癌的治療方法 食道癌的綜合治療,食道的解剖、組織特點(diǎn)與腫瘤的關(guān)系,食道上端平起第6頸椎，下端終平第11胸椎體，全長(zhǎng)約25厘米。食道有3個(gè)生理狹窄：第1狹窄位于食道起端，平第6頸椎，距中切齒約15厘米；第二

2、狹窄位于左主支氣管跨越食道前左方處，平第4，5胸椎間的椎間盤，距中切齒約25厘米；第3狹窄位于膈肌食道裂孔處，平第10胸椎平面，距中切齒約40厘米。,食道的解剖、組織特點(diǎn)與腫瘤的關(guān)系,食道癌分段 我國(guó)食道癌病變部位劃分標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)基本一致,食道的解剖、組織特點(diǎn)與腫瘤的關(guān)系,食道為鱗狀上皮，近賁門處少數(shù)患者可見腺狀上皮。粘膜上皮的粘膜內(nèi)和粘膜下層有豐富的互為交通的密集淋巴管網(wǎng)，肌層內(nèi)淋巴管細(xì)而少，結(jié)成間隙較寬的淋巴管網(wǎng)，與上皮的密

3、集淋巴管網(wǎng)相交通。食道上皮多灶發(fā)生癌變是其臨床一大特點(diǎn)。食道管壁內(nèi)播散可沿淋巴管網(wǎng)浸潤(rùn)播散，向上播散的距離（＞5-10cm）一般大于向下的距離（＜5cm)，有時(shí)呈跳躍式播散，要與多灶癌變相鑒別。食道癌累及全層后，因食道無漿膜，可直接侵犯周圍臟器，降低切除率，造成瘺、出血、感染等后果。,食道的解剖、組織特點(diǎn)與腫瘤的關(guān)系,食道癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸深上淋巴結(jié)

4、 鎖骨上淋巴結(jié) 頸深下淋巴結(jié) 右淋巴導(dǎo)管頸 段 頸深淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管

5、 咽后淋巴結(jié) 心臟 氣管旁淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴結(jié) 胸上段 食道旁淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié) 甲狀腺下動(dòng) 脈淋巴結(jié)  胸中段

6、 胸主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 氣管支氣管淋巴結(jié) 胸下段 腹腔淋巴結(jié)食道癌臟器轉(zhuǎn)移：肺＞肝＞氣管＞胃＞骨＞腎上腺＞胸膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食道癌的診斷---臨床診斷,臨床表現(xiàn)⑴ 吞咽時(shí)胸骨后痛⑵ 進(jìn)行性咽下困難⑶ 腫瘤轉(zhuǎn)移臟器的癥狀和體征⑷ 晚期腫瘤惡液質(zhì)的癥狀和體征特殊檢查⑴ 纖維食道鏡檢查： 直接觀察病

7、灶形態(tài)，作組織病理檢查⑵ 食道鋇劑X線檢查： 了解病變范圍⑶ 食道CT掃描檢查： 了解食道病變與鄰近縱隔器官的關(guān)系⑷ 轉(zhuǎn)移器官的影像學(xué)檢查,食道癌的診斷---病理學(xué)診斷,病理形態(tài)學(xué)⑴ 早期：隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。⑵ 中晚期：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。 組織型分類⑴ 鱗癌：占90%以上 ⑵ 腺癌：少數(shù)，來自Barrett食道和食道異位粘膜的柱狀上皮⑶ 未分化癌：少數(shù)，惡性程度高。⑷ 癌

8、肉瘤,食道癌的診斷---病期診斷及預(yù)后,,食道癌的治療---治療方法（1）,⒈纖維食道鏡下局部治療食道原位癌(E) ⒉手術(shù)治療：⑴根治性手術(shù)(S1)：癌腫＜7cm 、無外侵和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸中下段食道癌可首選根治性手術(shù)，采用左胸入口或左胸腹聯(lián)合切口入路，切除食道長(zhǎng)度應(yīng)超過腫瘤上下至少5-7cm，手術(shù)吻合口可以選擇在主動(dòng)脈弓上或下，盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結(jié)締組織，清掃區(qū)域淋巴結(jié)（食道旁、縱隔和胃上組淋巴結(jié)）。,食道癌的治療---治

9、療方法（2）,⑵手術(shù)探查和姑息性手術(shù)(S2)：手術(shù)探查胸中下段食道癌時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胸主動(dòng)脈、肺門、氣管、支氣管、肺下靜脈、心包等或已呈“冰凍”狀，只能行姑息性切除，必要時(shí)一并切除受累臟器，并留標(biāo)志銀夾準(zhǔn)備輔助放療。若判定局部腫瘤可以切除，應(yīng)適時(shí)探查腹腔，了解胃和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況以決定手術(shù)方式。⑶食道重建：①胃移植重建食道（胸腔胃），手術(shù)簡(jiǎn)單但術(shù)后胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔影響心肺功能 。②結(jié)腸移植重建食道，一般多采用胸骨后結(jié)腸代食道，腸粘膜抗酸性

10、強(qiáng)，可避免術(shù)后返流性食道炎。,食道癌的治療---治療方法（3）,⒊放射治療：⑴根治性放療(R1)：頸、上胸段食道癌，能進(jìn)流質(zhì)飲食，無鎖骨上淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無氣管侵犯，無食道穿孔和出血征象，病灶長(zhǎng)度＜7-8cm而無內(nèi)科禁忌證者均可行根治性放療，該局部放療損傷小于手術(shù)，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)首選放療。⑵姑息性放療(R2)：緩解食道梗阻，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量的放療。惡液質(zhì)、食道穿孔、食道氣管瘺、縱隔炎或膿腫以及食道大出血為放療禁忌。,食道癌

11、的治療---治療方法（4）,⑶術(shù)前放療(R3)：使腫瘤縮小，提高切除率，減少術(shù)中腫瘤播散(30-40Gy/3-4weeks)。對(duì)中晚期腫瘤有外侵的病人是適合的。放療后2-6周內(nèi)，急性放射反應(yīng)消退，放射纖維化尚未形成，是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。⑷術(shù)后放療(R4)：姑息性手術(shù)或手術(shù)切緣有殘留癌，根治術(shù)后病理提示有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均須行術(shù)后放療(50-60Gy/5-6weeks)。⑸照射方法：外照射和食道腔內(nèi)近距離后裝放射治療。⑹放射反應(yīng)和并發(fā)癥

12、：放射性食道炎，氣管炎，食道穿孔，食道-氣管瘺和出血。,食道癌的治療---治療方法（5）,化療(5-Fu,DDP為主的化療方案)⑴姑息性化療(C1)：用于無法進(jìn)行手術(shù)和放療的晚期食道癌患者；食道癌術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。⑵輔助化療(C2)：用于食道癌術(shù)后病理提示嚴(yán)重外侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞分化差和未分化癌；根治性、姑息性放療后的患者。⑶術(shù)前或放療前輔助放療(C3)：對(duì)化療敏感腫瘤給予化療（仍在臨床試驗(yàn)中）提高手術(shù)切除率或放療增敏

13、。⒌免疫治療(I),食道癌的治療---治療原則,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer,Standard treatment options:Stage 0 Stage I Surgery Stage II Stage III Surgical resection of

14、 T3 lesions,,,,,NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer,Stage IV Standard treatment options: Endoscopic-placed stents to provide palliation of dysphagia.[2] Radiation therapy with or without intraluminal intubati

15、on and dilation. Intraluminal brachytherapy to provide palliation of dysphagia.[3,4] Nd:YAG endoluminal tumor destruction or electrocoagulation.[5] Chemotherapy has provided partial responses for patients with metasta

16、tic distal esophageal adenocarcinomas.[6-8],NCI Treatment Guideline of Esophageal cancer,Recurrent Esophageal CancerStandard treatment options: Palliative use of any of the standard therapies, including supportive care