食道癌病人的護(hù)理

1、食道癌的護(hù)理,基本概述,食道癌又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2％。全世界每年約有22萬人死于食道癌，我國是食道癌高發(fā)區(qū)，食道癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，但近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢。食道癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。食道癌在我國有明顯的地理聚集現(xiàn)象，高發(fā)病率及高病死率地區(qū)相當(dāng)集中。其發(fā)病率在河北、河南、

2、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北、四川等省在各種腫瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，主要的高病死率水平地區(qū)分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地區(qū)；四川北部地區(qū)；鄂豫皖交界(大別山)地區(qū)；閩南和廣東東北部地區(qū)；蘇北以及新疆哈薩克族聚居地區(qū)。在世界范圍內(nèi)同樣存在高發(fā)區(qū)，哈薩克斯坦的古里亞夫、伊朗北部的土庫曼、南非的特蘭斯開等，其發(fā)病率均超過100/10萬。,解剖,食管為一管狀結(jié)構(gòu)，在咽部由第六頸椎（C6)平面向下延伸至胃，在第十胸椎（

3、T10)平面穿過膈肌與胃相連。成年人食管的長度由門齒至食管胃連接處約35-40cm。 食管有3個生理性狹窄：第一狹窄是咽與食管相接處，有環(huán)咽肌圍繞，是插入內(nèi)鏡的第一道障礙；第二狹窄位于主動脈和氣管分叉的后方，是食管內(nèi)異物易存留處；第三狹窄是食管通過膈肌食管裂孔處。,病理,（一）食道癌的發(fā)病主要因素　　(1)亞硝胺類：亞硝胺類化合物是一種很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，研究表明食管癌高發(fā)區(qū)林縣食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有誘發(fā)食管癌的甲基芐基

4、亞硝胺、亞硝基吡咯烷、亞硝基胍啶。并發(fā)現(xiàn)食用酸菜量和食管癌發(fā)病率成正比。 　　(2)食管粘膜的損傷：長期喜進(jìn)燙食、粗食，飲濃茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜損傷、引起食管粘膜增生性變，也可能是致癌因素之一。吸煙、飲烈性酒與食管癌發(fā)病有一定關(guān)系。各種長期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病變。 　　(3)霉菌致癌因素：用霉變食品可以誘發(fā)小鼠食管和胃的癌前病變或鱗狀上皮癌。這類霉菌與亞硝胺促癌有協(xié)同作用。 　　(4)微量元素和營養(yǎng)不

5、良：食道癌高發(fā)區(qū)人群中血清鉬、發(fā)鉬、尿鉬及食管癌組織中的鉬都低于正常。林縣食管癌高發(fā)區(qū)水土中缺少鉬，鉬的抑癌作用被多數(shù)學(xué)者證實(shí)。 營養(yǎng)不良攝入動物蛋白不足和維生素AB2C缺乏是食管癌高區(qū)居民飲食的共同特點(diǎn)，但大多營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)食管癌并不高發(fā)，故這不可能是一個主導(dǎo)因素?！　?5)遺傳因素：食管癌具有顯著的家族聚集現(xiàn)象，高發(fā)區(qū)連續(xù)三代或三代以上患病家族屢見不鮮，但食管癌絕對不存在遺傳，而是于家庭飲食習(xí)慣有密不可分的關(guān)系。,病理,（二）

6、病理　　　食管病變分段標(biāo)準(zhǔn)：　頸段食管（C15.0）：自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，其下界距上門齒約18 cm?！⌒囟问彻埽悍稚?、中、下三段。　胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上緣平面至氣管分杈平面，其下界距上門齒約24 cm?！⌒刂卸问彻?C15.4)：自氣管分杈平面至食管胃交接部(賁門口)全長的上半，其下界距上門齒約32 cm?！⌒叵露问彻?C15.5)：自氣管分杈平面至食管胃交接部(賁門口)全長的下半，其下界距上

7、門齒約40 cm。胸下段也包括食管腹段?！鴥?nèi)分期食管癌的病變部位，我國各地報(bào)告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。,病理,（三）臨床病理分期及分型　?。保R床病理分期 食管癌的臨床病理分期：分期病變長度、病變范圍、轉(zhuǎn)移情況。 0期：不規(guī)定限于粘膜層，無轉(zhuǎn)移； 1期：＜ ３ cm侵入粘膜下層，無轉(zhuǎn)移； 2期：３～５ cm侵入部分肌

8、層，無轉(zhuǎn)移； 3期：＞ ５ cm侵透肌層或外層，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4期：＞ ５ cm有明顯外侵，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移?！　。玻±硇螒B(tài)分型 　?。ǎ保┰缙谑彻馨┑牟±硇螒B(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。 斑塊型為最多見，占早期食管癌的 1/ ２左右，此型癌細(xì)胞分化較好。 糜爛型占 1/ ３左右，癌細(xì)胞的分化較差。 隱伏型病變最早，均為原位癌，但僅占早期食管癌的１／１０左右。

9、 乳頭型病變較晚，雖癌細(xì)胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。,病理,（２）中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型：可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。 髓質(zhì)型惡性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌腫可侵犯食管壁的各層，并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，食管周徑的全部或大部，以及食管周圍結(jié)締組織均可受累，癌細(xì)胞分化程度不一。 蕈傘型約占中、晚期食管癌的１／６～ 1/ ５，癌瘤多呈圓形或卵圓形腫塊，向食管腔內(nèi)呈蕈傘

10、狀突起，可累及食管壁的大部。 潰瘍型及縮窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。潰瘍型表面多有較深的潰瘍，出血及轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚。 縮窄型呈環(huán)形生長，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收縮，故出現(xiàn)梗阻較早，而出血及轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 腔內(nèi)型比較少見，癌瘤突向食管腔內(nèi)，呈圓形或卵圓形隆起，有蒂與食管壁相連，其表面常有糜爛或潰瘍。腫瘤可侵入肌層，但較上述各型為淺。 少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱為未定型。

11、,病理,３．組織學(xué)分型 　　（１）鱗狀細(xì)胞癌：最多見?！　。ǎ玻┫侔狠^少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。 　　（３）未分化癌：較少見，但惡性程度高。 食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。,轉(zhuǎn)移,1．直接播散與浸潤：食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散。因食管無漿膜層，很容易穿過疏松結(jié)締組織直接侵潤相鄰器官。根據(jù)部位不同，它所累及的器官也不同。上段食管癌可浸潤支氣管形成食管氣管瘺，也可侵及胸導(dǎo)管、奇靜

12、脈、肺門，少數(shù)病例癌組織侵及主動脈弓形成主動脈瘺，導(dǎo)致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、賁門及肝臟左葉。主動脈彈力膜與椎體粘膜浸潤有一定抵御作用。一般認(rèn)為直接擴(kuò)散在上段癌最多，下段癌最少。 2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：食管的淋巴道轉(zhuǎn)移較常見，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)，如出現(xiàn)聲嘶，多由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)。中段食管癌常發(fā)生食管旁或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可向上或向下轉(zhuǎn)移。下段心包旁及腹腔淋巴結(jié)，偶可向上轉(zhuǎn)移至上縱隔或頸部

13、鎖骨上淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象。 3．血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于晚期食管癌患者。常見轉(zhuǎn)移部位有胃、肝、肺、腎、胸膜、腹膜、腎上腺及胰腺等。,臨床表現(xiàn),一、食道癌的早期癥狀　　1.咽下梗噎感最多見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。常在病人情緒波動時(shí)發(fā)生，故易被誤認(rèn)為功能性癥狀?！　?.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物

14、為著。初時(shí)呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時(shí)，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時(shí)緩解。　　3.食物滯留感和異物感，咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附 于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致?！　?.咽喉部干燥和緊縮感，咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)?！　?.其他癥狀，少數(shù)病人可有胸骨后悶

15、脹不適、疼痛和喛氣等癥狀。,臨床表現(xiàn),二、食道癌的中期癥狀　　　除了食道癌的早期癥狀外，中期食道癌的典型癥狀:進(jìn)行性吞咽困難.可有吞咽時(shí)胸骨后疼痛和吐黏液樣痰?！　∪?、食道癌的晚期癥狀　　1.咽下困難，進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因?yàn)槭彻鼙诟挥袕椥院蛿U(kuò)張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時(shí)，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液

16、體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合癌腫部位。　　2.食物反流，常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液?！　?.其他癥狀，當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時(shí)，吞咽液體時(shí)?？僧a(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。,臨床表現(xiàn)

17、,四、體征　　　早期體征缺如。晚期可出現(xiàn)打呃、吞咽困難。并且由于患者進(jìn)食困難可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而出現(xiàn)消瘦、貧血、失水或惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大而堅(jiān)硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。還可出現(xiàn)黃疸、腹水等。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結(jié)節(jié)，腹股溝淋巴結(jié)腫大。,診斷,（一）X線鋇餐檢查 食管X線鋇餐檢查可顯示鋇劑在癌腫點(diǎn)停滯，病變段鋇流細(xì)窄；食管壁僵硬，蠕動減弱，粘膜紋變粗而紊亂，邊緣毛糙；食管腔狹窄而不規(guī)則，梗阻上段輕度

18、擴(kuò)張，并可有潰瘍壁龕及棄盈缺損等改變。常規(guī)X線鋇餐檢查常不易發(fā)現(xiàn)淺表和小癌腫。應(yīng)用甲基纖維素鈉和鋇劑作雙重對比造影，可更清楚地顯示食管粘膜，提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率。 　　 （二）纖維食管胃鏡檢查 可直接觀察癌腫的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。 　　 （三）食管粘膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查 應(yīng)用線網(wǎng)氣囊雙腔管細(xì)胞采集器吞入食管內(nèi)，通過病變段后充氣膨脹氣囊，然后緩緩將氣囊拉出。取網(wǎng)套擦取涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)90%以上，常以

19、發(fā)現(xiàn)一些早期病倒，為食管癌大規(guī)模普查的重要方法。 　　 （四）食管CT掃描檢查 CT掃描可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管壁厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。 　　 （五）其他檢查方法 應(yīng)用甲苯胺藍(lán)或碘體內(nèi)染色內(nèi)鏡檢查法對食管癌的早期診斷有一定的價(jià)值。此法具有簡便易行，定位和確定癌腫范圍準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。,治療,食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥

20、治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。一、手術(shù)治療　　1.大型手術(shù)治療:外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進(jìn)食困難而采用 食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術(shù)切除率

21、 在90％，中段癌在50％，上段癌手術(shù)切除率平均在56．3％～92．9％?！　∈中g(shù)的禁忌癥為： ①臨床x線等檢查證實(shí)食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。②有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者?！　?.小型手術(shù)治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能下咽的患者）進(jìn)行放支架，這是一個小型手術(shù)，把一個很小的支架放入病灶部位，撐開，擴(kuò)充食管（ps：瞬間撐開會很疼），以達(dá)到能讓病人可以進(jìn)食，不過這個只能短期的延續(xù)生

22、命，適合已經(jīng)不能做手術(shù)切除的患者，如果家里經(jīng)濟(jì)條件允許，這種方法能延長一定的生命期。二、放射治療　　　食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療。三、食道癌的中醫(yī)藥治療,術(shù)后并發(fā)癥,一、近期并發(fā)癥（1）吻合口瘺：這是食管癌手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生率為7%左右。吻合口瘺發(fā)生率與手術(shù)方式、方法有一定關(guān)系。頸部吻合口瘺比胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高；食管胃吻合口瘺比食

23、管腸吹合口瘺發(fā)生率低。其發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。吻合口瘺多在手術(shù)后4-6天發(fā)生，但也有遲至手術(shù)后10天或更晚發(fā)生者。如果吻合口瘺發(fā)生在胸內(nèi)，則可有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。而頸部吻合口瘺則多數(shù)僅表現(xiàn)為低熱，頸部有氣體、唾液或食物殘?jiān)鼜念i部傷口溢出。一般頸部吻合口瘦經(jīng)切開引流后多數(shù)可以愈合。胸內(nèi)吻合

24、口瘺則需根據(jù)病人體質(zhì)情況，吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間，原先吻合方式等情況采用胸腔閉式引流、重新開胸吻合、吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)及食管外置術(shù)等方式。同時(shí)應(yīng)給予病人充分的營養(yǎng)，并保持水、電解質(zhì)平衡。,術(shù)后并發(fā)癥,（2）肺部并發(fā)癥：食管癌及賁門癌患者多為40歲以上病人，男性病人大多長年吸煙，患有慢性支氣管炎或不同程度的肺氣腫。手術(shù)中由于手術(shù)操作的需要，對肺要作較長時(shí)間的擠壓和牽拉。手術(shù)后因胃放人胸腔，壓迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成

25、痰液在氣管內(nèi)潴留。加上麻醉過程中麻醉藥物刺繳及氣管插管對氣管粘膜的損傷，容易引起支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。這些肺部并發(fā)癥多在手術(shù)后24～72小時(shí)發(fā)生，病人可有氣急、呼吸困難、多汗、體溫上升等表現(xiàn)，體格檢查及胸部X線攝片可協(xié)助診斷。為防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，對于有慢性支氣管炎、肺氣腫的老年患者，手術(shù)前應(yīng)作預(yù)防性治療，可給予肌內(nèi)注射抗生素及予以平喘化痰等治療。吸煙病人入院后即應(yīng)囑其戒煙,術(shù)后并發(fā)癥,（3）乳糜胸：正常人在食管中、

26、下段位置附近有引流淋巴液的胸導(dǎo)管伴行，手術(shù)中在分離食管時(shí)有將它損傷的可能，如果食管癌向周圍組織外侵嚴(yán)重，則手術(shù)中發(fā)生胸導(dǎo)管損傷的可能性更大。胸導(dǎo)管收集人體全身約3/4的淋巴液，將機(jī)體消化的脂肪，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞和抗體傳送到血液中去。正常成年人胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液的流量約為60-190ml/h,每天約有1500-2000ml左右的乳糜液通過胸導(dǎo)管流到靜脈血管中。胸導(dǎo)管損傷后每天要丟失乳糜液2000ml左右，極易導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良、電解質(zhì)

27、紊亂，最后循環(huán)、呼吸衰竭危及患者生命，因此，對并發(fā)乳糜胸患者，應(yīng)及時(shí)做出診斷，進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備或保守治療，對保守治療無效行二次開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎者，術(shù)后須精心護(hù)理，使患者安全度過危險(xiǎn)期。,術(shù)后并發(fā)癥,（4）單純膿胸：單純膿胸是指在沒有吻合口瘺存在的情況下發(fā)生的膿胸。由于正常情況下食管腔內(nèi)有細(xì)菌存在，因此食管手術(shù)屬污染手術(shù)，手術(shù)后有發(fā)生膿胸的可能。（5）吻合口狹窄：一般吻合口直徑小于1厘米為吻合口狹窄，是食管癌手術(shù)后另一并發(fā)癥，病人會有不

28、同程度吞咽困難表現(xiàn)。手術(shù)后吻合口狹窄多在手術(shù)后2～3周發(fā)生，也有遲至2～3個月后開始出現(xiàn)吞咽困難，多與吻合技術(shù)、吻合口感染、吻合口瘺及病人本身系瘢痕體質(zhì)等因素有關(guān)。如經(jīng)檢查確診是吻合口狹窄，可進(jìn)行食管擴(kuò)張，多可治愈。少數(shù)食管擴(kuò)張失敗者，可行食管內(nèi)支架術(shù)及吻合口狹窄處切除，重新吻合等方法。,術(shù)后并發(fā)癥,二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、功能性胸胃排空障礙：食道癌切除術(shù)后，常易出現(xiàn)胃運(yùn)動失常，引起胸胃功能排空障礙而導(dǎo)致大量胃內(nèi)容物潴留，這也是食道癌術(shù)后的

29、并發(fā)癥之一。處理措施：根據(jù)具體情況積極予以安置胃管引流、胃管胃腸減壓、空腸造瘺或胃液回輸?shù)戎委?，并給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持和藥物調(diào)理胃腸道功能等處理，改善惡心、嘔吐癥狀促進(jìn)患者胸胃功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量?！　?、反流性食管炎：是食道癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為每于餐后軀體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)有酸性液體或食物從胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后燒灼感或疼痛感、咽下困難等癥狀。處理措施：食道癌術(shù)后患者飲食應(yīng)取半臥位或坐位，可選用流

30、食、半流食，宜少量多餐，吞咽動作要慢，更要忌煙酒、辛辣等刺激性較強(qiáng)的食物；避免餐后即平臥，臥時(shí)床頭抬高20～30cm褲帶不宜束得過緊避免各種引起腹壓過高。,術(shù)后并發(fā)癥,3、食道癌術(shù)后呼吸道感染：表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，為食道癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。4、嚴(yán)重腹瀉：食道癌切除術(shù)后胃腸功能紊亂導(dǎo)致腹瀉，目前臨床多認(rèn)為與迷走神經(jīng)切斷、胃泌素濃度增高有關(guān)。處理措施：應(yīng)積極給予止瀉藥物，同時(shí)給予補(bǔ)液，以免患者發(fā)生脫水。,護(hù)理,護(hù)理

31、目標(biāo)　　1.減輕焦慮；　　2.加強(qiáng)營養(yǎng)；　　3.減少或不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；　　4.學(xué)會有效的進(jìn)食方法。護(hù)理措施　一、飲食護(hù)理：　　重視飲食調(diào)護(hù)，治療期間應(yīng)給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，并應(yīng)注重食物的色、香、味、形，以增進(jìn)食欲，保證營養(yǎng)；治療間歇階段則宜多給具有補(bǔ)血、養(yǎng)血、補(bǔ)氣作用的食品，以提高機(jī)體的抗病能力?！《⑿睦碜o(hù)理：　　加強(qiáng)情志護(hù)理，安慰患者，消除緊張、恐懼、抑郁、頹喪等心理，耐心做好治療解釋工作。如有脫發(fā)

32、者，可配置發(fā)套，病情允許情況下，可以組織患者散步及娛樂活動，盡量使患者在接受化療過程中處于最佳身心狀態(tài)。,護(hù)理,三、術(shù)前護(hù)理　　　1.心理護(hù)理　病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時(shí)對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)?！　　?.加強(qiáng)營養(yǎng)　尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的

33、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。 　　3.胃腸道準(zhǔn)備　　　①注意口腔衛(wèi)生；　?、谛g(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管；　?、坌g(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；　　④擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理，按大腸癌術(shù)前準(zhǔn)備。　　4.術(shù)前練習(xí)　教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。,護(hù)

34、理,四、術(shù)后護(hù)理1.密切觀察生命體征變化 術(shù)后即給予心電監(jiān)護(hù)機(jī)監(jiān)護(hù)。 監(jiān)測患者生命體征，每小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次。并予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑停機(jī)停氧。2. 臥位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥頭偏向一側(cè)，全麻清醒生命體征平穩(wěn)后可自由臥位，護(hù)士指導(dǎo)病人床上活動四肢，上肢作握拳、放松;前臂曲伸、回旋、外旋；下肢作外展、內(nèi)旋；協(xié)助按摩腿部肌肉，每次3～5分鐘，每日3次。3.妥善固定好各種管道 如胸管、尿管、鼻導(dǎo)管，堵塞十

35、二指腸營養(yǎng)管管口，以防胃液逆流污染床單。 4.嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流管的引流情況 注意引流的色、質(zhì)、量及水柱波動。如引流液色鮮紅，量較多，伴有面色蒼白，出汗，脈微數(shù)，心悸，血壓下降等，觀察并詢問患者有無胸腹部疼痛不適，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)同處理。5.保持胃腸減壓通暢 患者術(shù)后需行持續(xù)胃腸減壓，及時(shí)抽出胃內(nèi)液體及氣體，保持胃處于空虛狀態(tài)，以減少胃與食管吻合口的張力，促進(jìn)傷口愈合，并可防止胃過度擴(kuò)張壓迫肺，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量

36、、顏色及性質(zhì)，防止胃管脫落，若致脫落，可將營養(yǎng)管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。,護(hù)理,6.術(shù)后傷口疼痛的疏導(dǎo) 及時(shí)為病人解除術(shù)后傷口疼痛，使病人得到充分的休息，有益于傷口恢復(fù)；對疼痛耐受程度差的患者，應(yīng)及時(shí)給于心理疏導(dǎo)，以分散注意力，或給予調(diào)整體位（半臥位）以減輕切口的表面張力，減輕疼痛，如上述方法無效可遵醫(yī)囑予5%GS 250ml加杜冷丁75mg微泵管滴入，25mg肌注止痛，但必須嚴(yán)格控制時(shí)間和劑量并觀察療效及用藥后反應(yīng)。

37、7.教會病人正確的咳嗽排痰方法 術(shù)后痰液粘稠不易咳出者，鼓勵患者作有效的咳嗽、痰咳，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)輕輕壓住傷口，減輕用力排痰時(shí)傷口張力增加引起的疼痛，并將引流管輕提，減輕胸腔閉式引流管拉力引起的疼痛。常規(guī)每日給予2次霧化吸入，加入糜蛋白酶、慶大霉素的生理鹽水液，能起到抗菌消炎稀釋痰液的作用。術(shù)后6小時(shí)可給病人取半臥位并用龜背掌自下而上、由外向內(nèi)輕拍背部，每次5～10分鐘，每日2～3次，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。8.做好口腔及皮膚護(hù)

38、理 術(shù)后禁食期間，給予口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。患者從入手術(shù)室后一直處于被動體位，回房后血壓、心率穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)為其更換臥位，防止局部皮膚受壓過久，抬高床頭30度～45度，或扶患者坐起活動，次日及時(shí)拆除橡皮中單，保持床鋪平整、干燥，預(yù)防褥瘡。,護(hù)理,9.術(shù)后飲食護(hù)理 術(shù)后一般禁食禁水5～7天，待肛門排氣，腸蠕動恢復(fù)后，胃管可拔除，開始進(jìn)食。分為以下四個階段：（

39、1）鼻飼階段，術(shù)后2～5天，病人剛好處在手術(shù)的創(chuàng)傷期，吻合口尚未愈合，胃腸功能也未很好恢復(fù)，消化功能差。其間只能采取鼻飼。就是經(jīng)鼻放置一根很細(xì)并且是特制的營養(yǎng)管直達(dá)十二腸以輸送營養(yǎng)。鼻飼階段可喂病人混合奶、菜汁、果汁、米湯等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入時(shí)的溫度以與體溫近似為宜。要求鼻飼營養(yǎng)液盡量達(dá)到含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、鹽和水比例適當(dāng)?shù)囊?。?

40、）流食階段，指術(shù)后6～10天。此間，病人已基本度過了手術(shù)創(chuàng)傷期，胃腸功能開始逐步恢復(fù)，表現(xiàn)為有食欲、肛門排氣(俗稱放屁)?？梢韵冉o予白開水少量(3～5湯匙)，逐漸增加至30～50毫升，如無明顯不適，可給予米湯、蛋湯、鮮奶、魚湯和各類家禽煨的湯，每次100～200毫升，每天5～7頓。,護(hù)理,（3）半流飲食階段，從術(shù)后8天開始。此間，病人術(shù)后留置的各種引流管已拔除，靜脈輸注液體也漸停，除個別高齡或超高齡患者不能下床活動外，大多都可以行走活動

41、，食量逐漸增加。但此期只能少食多餐，以易消化的無渣食物為主(如稀飯、面條、雞蛋羹、豆腐等)，尤其是一些術(shù)前食量大的病人切忌大量進(jìn)食，以免引起消化道并發(fā)癥或吻合口瘺。（4）正常飲食階段，此階段一般從術(shù)后的第四周開始。此間，大多數(shù)病人已出院在家休息，由自己的親人照顧。這時(shí)可盡量擴(kuò)大飲食范圍(除油炸和甜食)，除醫(yī)師出院時(shí)特別強(qiáng)調(diào)不能食用的食物外都可進(jìn)食，并可指導(dǎo)病人做一些適當(dāng)?shù)捏w力活動，以利于消化吸收。10.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻

42、合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意。,健康指導(dǎo),對食道癌病人的健康教育，應(yīng)重點(diǎn)放在病人獲得足夠的營養(yǎng)方面以及后續(xù)治療方面。（1）注意進(jìn)食宜少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5～8次，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。各種食物只要是清淡

43、、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒煙酒。（2）不要躺著進(jìn)食，飯后不要馬上平臥，可適當(dāng)散步約30分鐘后睡覺，睡覺時(shí)可將上半身墊高30度，盡量朝向手術(shù)的一側(cè)睡覺。（3）如果您有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，您不必緊張，因?yàn)榍谐艘欢问车溃由衔改c排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時(shí)會返流到食管引起不適，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，您可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。如

44、果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔外，應(yīng)避免進(jìn)油膩食物，以免加重腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可服用止瀉藥物。如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，您要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。（4）應(yīng)堅(jiān)持長期定期隨訪。術(shù)后2年內(nèi)每三月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次，至第五年后可延長至每年復(fù)查1次。（5）如果需要接受術(shù)后放、化療，一般于術(shù)后3～4周開始。具體各方案醫(yī)生視情況而定。,預(yù)防,預(yù)防對策

45、：不吃發(fā)霉變質(zhì)食物；不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50℃以下為好；防止水源污染、改善水質(zhì)；不吸煙、不飲烈性酒；補(bǔ)充人體所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入。易感人群監(jiān)視，普及防癌知識，提高防癌意識。　　食管癌與飲食　　1、吃肉不要過多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些魚、蝦以滿足機(jī)體對蛋白質(zhì)的需求?！　?、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物質(zhì)亞硝酸鹽，應(yīng)少吃?！　?、發(fā)霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黃曲霉素，一旦發(fā)現(xiàn)，

46、應(yīng)棄之不吃?！　?、做米飯、煮粥之前要把米淘洗干凈，以減少霉變對身體的損害?！　?、經(jīng)常煎炸食物會加大廚房的污染，使人易得肺癌?！　?、水缸里的存水應(yīng)當(dāng)隔2～3天更新一次，不要總留存根，因?yàn)榇媪粼诟椎椎某练e物中的細(xì)菌可使水中的硝酸鹽還原成致癌的亞硝酸鹽?！　?、多吃富含纖維素的食物，如芹菜、韭菜、鮮棗、紅薯等?！　?、熏烤的魚、肉、香腸等食物中含有致癌的煙焦油，應(yīng)少吃?！　〕床藭r(shí)油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大腸癌、卵巢