肝癌病人的護(hù)理

1、肝癌病人的護(hù)理,【解剖生理概要】,,【解剖生理概要】,血液供應(yīng)豐富： 肝A 門V生理功能：分泌膽汁，幫助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白質(zhì)凝血功能解毒功能,,,我國(guó)常見的惡性腫瘤之一40-50歲多見，男性多于女性,【致病因素】,肝硬化：血吸蟲、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）黃曲霉素其它：亞硝胺、遺傳等,【病理】,,大體分型,結(jié) 節(jié) 型,【病理】,,大體

2、分型,巨 塊 型,【病理】,,大體分型,巨 塊 型,【病理】,,大體分型,結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型,【病理】,,組織學(xué)分型,肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型,【病理】,,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移,【臨床表現(xiàn)】,肝區(qū)疼痛（首發(fā)癥狀）肝臟腫大（主要體征）全身和消化道癥狀： —— 早期

3、主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫及惡病質(zhì)等4. 并發(fā)癥： ——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等,【輔助檢查】,—— 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝腫大者，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查定性診斷定位診斷,1、定性診斷,血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定： AFP>500μg/L，持續(xù)4周，或AFP在200-500μg

4、/L、持續(xù)8周，結(jié)合體征可作出肝癌的診斷 （排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等）血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查： r-GT、AKP、LDH等肝穿針吸細(xì)胞學(xué)檢查,2、定位診斷,B超檢查（最常用） CT MRI 放射性核素肝掃描 選擇性肝動(dòng)脈造影檢查,B超,,CT,,肝動(dòng)脈造影,,【處理原則】,手術(shù)切除不能切除肝癌的外科治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈化療栓塞肝動(dòng)脈灌注化療消融方法：注射無水酒精、

5、液氮冷凍、 微波熱療肝移植,手術(shù)治療,,肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈化療栓塞,液氮冷凍,,微波熱療,,射頻消融定義,是當(dāng)前世界上公認(rèn)的殺傷腫瘤較多、損傷 機(jī)體較輕的微創(chuàng)“間質(zhì)療法”。它通過插入肝 腫瘤內(nèi)的射頻針 尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細(xì)胞離子震蕩 摩擦產(chǎn)熱，使 局部溫度達(dá)到 70-100℃，引起細(xì)胞變性壞死， 并能使腫瘤周 圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉(zhuǎn) 移 。,優(yōu)點(diǎn),1

6、.射頻熱消融最主要的優(yōu)點(diǎn)是把肝臟腫瘤治療微創(chuàng)化，射頻的電極針最大只涉及直徑5厘米的范圍，對(duì)其余的肝組織影響不大。而對(duì)于嚴(yán)重肝硬化患者，盡量保存有功能的肝組織是很重要的。所以對(duì)于小肝癌和多發(fā)的肝癌，或者有嚴(yán)重肝硬化不能耐受手術(shù)切除的患者，射頻消融是比較適合的。2 .患者的痛苦、治療后的反應(yīng)也較小。在體外穿剌或腹腔鏡下射頻治療的患者術(shù)后觀察1～2天就可以出院休息，幾天之內(nèi)就可恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。3.另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是肝臟腫瘤射頻可以反復(fù)

7、進(jìn)行，前階段的射頻不影響以后的治療。腹腔鏡下射頻因?yàn)樵诟骨粌?nèi)基本上不形成粘連，也可以反復(fù)在腹腔鏡下行射頻熱消融術(shù)。這就打消了許多人對(duì)于再次手術(shù)的顧慮。,缺點(diǎn),與其他所有的治療方法一樣，射頻消融術(shù)也存在著不足之處，比如比較大的腫瘤是無法通過這種技術(shù)殺死的。大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。這種病人首選應(yīng)該是外科手術(shù)切除，如果是身體原因不能耐受手術(shù)是可以考慮作肝臟腫瘤射頻治療。另一個(gè)影響效果的原因是射頻電極針穿

8、剌的準(zhǔn)確性，在理論上說在腫瘤的各部位分布的電極針的各點(diǎn)，在實(shí)際操作中受到各種因素的影響比如說位置不好，嚴(yán)重肝硬化結(jié)節(jié)對(duì)超聲影像的判斷，設(shè)備的原因等都直接影響穿剌的準(zhǔn)確性，最后都對(duì)效果有影響。,適應(yīng)癥,嚴(yán)重的肝硬化，不能耐受外科手術(shù)肝切除的患者 。腫瘤位于第一或第二肝門，估計(jì)手術(shù)困難合并嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受外科手術(shù)。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)不宜或患者不愿接受手術(shù)多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝癌，病灶數(shù)目在3個(gè)以內(nèi)。,禁忌癥,主要為嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。凝血障礙

9、大量腹腔積液,,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做血常規(guī)、肝功能、凝血四項(xiàng)、AFP、CT或B超、心電圖檢查;保證術(shù)前1d充足的睡眠，術(shù)前禁食4~6小時(shí)；備皮、清潔腹部皮膚。術(shù)前15min常規(guī)給予肌注度冷丁針50mg，異丙嗪25mg避免出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,發(fā)熱：RFA術(shù)后腫瘤組織的壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子成為致熱源所致。發(fā)熱時(shí)間為2~7d,體溫一般不超過38.5℃,經(jīng)物理或藥物降溫后緩解。護(hù)理上主要觀察體溫的變化，鼓勵(lì)適量飲水，并配合物理降

10、溫，大多可降為正常。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣服及床單、被套，注意密切觀察，尤其是年老體弱者，防止大汗淋漓、虛脫等現(xiàn)象的發(fā)生。,,肝區(qū)疼痛：RFA術(shù)后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫所致。肝功能異常：是較常見的并發(fā)癥, 不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高,1~2周血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常,或降至術(shù)前水平。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者皮膚有無黃染、食欲有無減退和水電解質(zhì)平衡情況。,,腹腔內(nèi)出血：是RFA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。肝癌合并

11、肝硬化者凝血機(jī)制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管豐富，一旦血管破裂較難止血，如穿刺針由腫瘤表面刺入，極易誘發(fā)腫瘤破裂出血。術(shù)后要密切觀察生命體征及腹部體征變化，如患者脈搏細(xì)弱而快、血壓下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并準(zhǔn)備輸血和積極配合搶救。,◎介入治療： 肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動(dòng)脈，門靜脈） 原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自于肝動(dòng)脈，結(jié)扎肝動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血流減少90-

12、95%，而正常肝組織僅減少30%。,介入治療： ◎經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞 ◎肝動(dòng)脈門靜脈雙重化療栓塞 ◎經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療 ◎超聲引導(dǎo)下的介入治療,【處理原則】,化療放療免疫療法：白細(xì)胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK）腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）,非手術(shù)治療,【護(hù)理措施】,病情觀察（肝癌破裂出血）—— 盡量避免腹內(nèi)壓驟然增高動(dòng)作，如用力排便、劇烈咳嗽等；加

13、強(qiáng)腹部情況的觀察（突然出現(xiàn)腹痛、伴腹膜刺激征）2. 改善凝血功能—— 了解凝血功能，術(shù)前3日起補(bǔ)充VitK,術(shù)前護(hù)理,【護(hù)理措施】,3. 改善營(yíng)養(yǎng)狀況—— 給予“三高”飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予白蛋白、血漿及全血等4. 腸道準(zhǔn)備（預(yù)防肝性腦病）術(shù)前3日口服腸道不吸收抗生素術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前護(hù)理,【護(hù)理措施】,5. 維持體液平衡： —— 積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，

14、每日觀察、記錄體重及腹圍變化6. 預(yù)防感染 —— 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素7. 其他：放置胃管、備血，疼痛護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,【護(hù)理措施】,體位：平臥位，不宜過早起床活動(dòng)廣泛肝切除術(shù)后應(yīng)吸氧3～4天觀察并發(fā)癥： —— 出血、肝性腦病（性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫）、 膽汁漏4. 繼續(xù)采取保肝措施,術(shù)后護(hù)理,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞： （Transcath

15、eter Arterial Embolization, TAE ） 1975年起用于治療肝動(dòng)脈出血 后用于治療 腹部腫瘤 1979年日本學(xué)者開始用碘化油栓塞治療,原理： 1. 局部高濃度化療：≥2/3 的藥在靶器官內(nèi) 劑量可大大提高，原來效差或無效的藥重新有效 全身副反應(yīng)減輕 2. 阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小 3. 局部化療

16、藥的長(zhǎng)期持續(xù)釋放,適應(yīng)癥：任何不能手術(shù)切除但可作血管造影的病人，以膨脹型及有包膜者為佳，彌漫性肝癌者療效較差禁忌癥：腫瘤≥70%、有肝外轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重黃疸腹水、心肺肝腎功能極差者、出血傾向者、有門脈癌栓者、碘過敏者等,常規(guī)準(zhǔn)備：1．X光申請(qǐng)單，手術(shù)志愿書等2．碘過敏試驗(yàn)，出凝血時(shí)間，HbsAg， 肝腎功等檢查3．穿刺部位備皮4．帶造影劑、碘化油、化療藥、止 痛藥、搶救藥等5.術(shù)前打

17、靜脈留置針。,步驟： Seldinger 導(dǎo)管穿刺進(jìn)入股動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→造影→化療灌注→超選→栓塞,栓塞劑： 碘油 明膠海綿 腫瘤直徑≤1mm，彌散營(yíng)養(yǎng) ≥2-3mm必須依靠血管繼續(xù)生長(zhǎng) 腫瘤新生血管一般無肌層，不能收縮， 血流慢，使碘油留于毛細(xì)血管內(nèi) 新生血管漏出率高，內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)修復(fù) 機(jī)制不全，使碘油留于毛細(xì)血管外,碘油：碘化罌粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，

18、 對(duì)肝癌組織具有特殊的導(dǎo)向作用，可選 擇性地滯留于腫瘤組織內(nèi)達(dá)數(shù)月之久 碘油的粘度大，表面張力及脂類的特性使 之在正常肝組織中幾天內(nèi)即可被清除， 而在腫瘤組織中滯留時(shí)間極長(zhǎng)，可發(fā)現(xiàn) 3mm的腫瘤,化療藥物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一個(gè)載體和儲(chǔ)存庫(kù)的作用，持續(xù)緩慢釋放，避免在血中被稀釋降解 碘油若注射技術(shù)高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌組織周圍，使側(cè)支循

19、環(huán)較難建立 常用劑量：10-20ml,明膠海綿： 安全無毒價(jià)廉，1mm的顆粒，機(jī)械 性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸 收，使血管再通。 導(dǎo)向性較碘油差,TAE的副反應(yīng)： 發(fā)熱（96%）；腹痛（68%）； 惡心嘔吐（61%）； 腹水增加（21%）； 轉(zhuǎn)氨酶升高（18%）； 異位栓塞（膽53%、脾、胃、胰、肺等）； 造影劑過敏； 穿刺

20、處出血； 血栓形成等。,治療時(shí)間： 2周～1月做 1 次 2～3 次可見縮小 一般 3～5 次后有明顯療效,若TAE無效，應(yīng)全面血管造影看是否 有橫隔下動(dòng)脈；胃網(wǎng)膜動(dòng)脈；肋間 動(dòng)脈等供血。雖然TAE已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌 的首選方法，但不能完全依靠TAE 治療，邊緣仍有殘留，仍有擴(kuò)散的 可能，故應(yīng)與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。,肝動(dòng)脈門靜脈雙重化療栓塞：雖然肝癌接受肝動(dòng)脈9

21、0%以上的血供，肝動(dòng)脈與門靜脈間仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就會(huì)代償性地增加，因此單一肝動(dòng)脈栓塞難以致腫瘤完全壞死。,經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療：將導(dǎo)管經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈插入肝固有動(dòng)脈 或更遠(yuǎn)的靶動(dòng)脈，泵體固定于皮下。穿刺至皮下泵體內(nèi)即可進(jìn)行灌注化療，方便易行。,,例37床杜楊峰，男性，36歲，因肝癌術(shù)后近4周，于7月21日入院行介入治療?；颊哂?015.6.24在全麻下行肝腫瘤根治術(shù)（肝左尾狀葉切除），膽囊切除術(shù)。術(shù)后

22、恢復(fù)好，今來院行介入治療。入院后白細(xì)胞低，經(jīng)升白細(xì)胞治療后，白細(xì)胞上升，于7.24在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，化療藥物為氟尿嘧啶，奧沙利鉑，鹽酸吡柔比星。術(shù)后予止痛、止吐及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。,治療新進(jìn)展,1。肝移植2。分子靶向藥物。分子靶向藥物主要包括表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑、抗血管生成藥物和多激酶抑制劑?，F(xiàn)在醫(yī)院用在肝癌上的分子靶向藥物主要多激酶抑制劑有兩種：索拉菲尼（多吉美）、索坦。這兩種藥物各有千秋。其毒副作用多吉美主要表現(xiàn)為皮