脊髓疾病基礎(chǔ)

1、脊髓疾病Diseases of the Spinal Cord,一、脊髓解剖,（一）、外部結(jié)構(gòu)脊髓是腦干向下的延續(xù)，位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端至L1下緣形成脊髓圓錐，全長42~45cm。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)： 頸段C 8對 胸段T 12對 腰段L 5對 骶段S 5對 尾神經(jīng)

2、 1對,脊髓節(jié)段與脊柱的關(guān)系,脊髓被分成31個節(jié)段，長度相當于椎管的2/3。脊髓各節(jié)段位置較相應(yīng)的脊椎高。 頸髓：高于相應(yīng)頸椎 1 節(jié)椎體上、中胸髓：高于相應(yīng)胸椎 2 節(jié)椎體下胸髓：高于相應(yīng)胸椎 3 節(jié)椎體腰髓：相當于胸 10~12 水平骶髓：相當于胸 12 和腰 1 水平,脊髓的兩個膨大： 頸膨大：C5-T2，發(fā)出支配上肢的神經(jīng)根 腰膨大：L1-S2，發(fā)出支配下肢的神經(jīng)根 馬尾: 腰段的神經(jīng)

3、根幾乎垂直下降，形成馬尾，由L2~尾節(jié)共10對神經(jīng)根組成。,脊髓的被膜,硬脊膜：致密的結(jié)締組織，厚而堅韌 在S2水平形成盲端。蛛網(wǎng)膜：半透明，疏松的膠原纖維 硬脊膜與軟脊膜之間。軟脊膜：富有血管 最內(nèi)層緊貼脊髓表面。硬膜外腔： 硬脊膜外面與脊椎骨膜之間的間隙,其中有靜脈叢與脂肪組織硬膜下腔： 蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間，其間無特殊結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下腔： 蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之

4、間，與腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，其間充滿腦脊液,軟脊膜,蛛網(wǎng)膜,硬脊膜,（二）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 1.灰質(zhì)：神經(jīng)細胞核團+部分膠質(zhì)細胞 前角、后角、側(cè)角前角： 下運動神經(jīng)元 （支配同側(cè)肌肉）后角： 痛覺、溫覺、部分觸覺 第Ⅱ級感覺神經(jīng)元 （傳遞感覺沖動）,側(cè)角：自主神經(jīng)細胞 C8~L2：交感神經(jīng)細胞 - 調(diào)節(jié)內(nèi)臟、腺體功能 C8~T1：脊髓交感中樞

5、 - 支配同側(cè)瞳孔擴大肌、瞼板肌、 眼眶肌 - 支配同側(cè)面部血管和汗腺 S2~S4：脊髓副交感中樞 - 支配膀胱、直腸、性腺功能,2.白質(zhì)：上行傳導(dǎo)束（感覺）+下行傳導(dǎo)束（運動） 前索、側(cè)索、后索前索： 脊髓丘腦前束 皮質(zhì)脊髓前束側(cè)索： 皮質(zhì)脊髓側(cè)束、 脊髓丘腦側(cè)束、 脊髓小

6、腦前后束 后索： 薄束、楔束,1）上行束：脊髓丘腦束、薄束、楔束 脊髓丘腦束： 傳遞對側(cè)軀體痛溫覺、部分觸覺至大腦皮層（傳導(dǎo)束型感覺異常） 體表平面較脊髓受累節(jié)段低2~3節(jié)段,薄束（T4以下）: 傳遞同側(cè)下半身的深感覺、精細觸覺楔束（T4以上）： 傳遞同側(cè)上半身的深感覺、精細觸覺,2） 下行束：皮質(zhì)脊髓束、紅核脊髓束、頂蓋脊髓束 皮質(zhì)脊髓束： 傳遞對側(cè)大腦皮質(zhì)的運

7、動沖動至同側(cè)前角細胞 支配肌肉的隨意運動,3）傳導(dǎo)束排列順序側(cè)索：（皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦側(cè)束） 外?內(nèi):S?L?T?C后索：（薄束、楔束） 內(nèi)?外:S?L?T?C – 臨床定位意義髓外病變: 從下?上發(fā)展髓內(nèi)病變: 從上?下發(fā)展,（三）、脊髓的血液供應(yīng),主要有三個來源：脊髓前動脈、脊髓后動脈、根動脈 (1)脊髓前動脈： 起源于兩側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，在延髓腹

8、側(cè)合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每1cm分出3-4支溝連合動脈，不規(guī)則地左右交替深入脊髓，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3區(qū)域。 這些動脈系終末支，易發(fā)生缺血性病變，導(dǎo)致脊髓前動脈綜合征。,（2）脊髓后動脈： 起源于同側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，左右各一根，沿脊髓全長后外側(cè)溝下行，其分支供應(yīng)脊髓橫斷面的后1/3區(qū)域。 脊髓后動脈并未形成一條完整連續(xù)的縱行血管，略呈網(wǎng)狀，分支間吻合較好，故極少發(fā)生供血障礙。,（3）根

9、動脈： 椎動脈、甲狀腺下動脈、肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈和骶外動脈等分支沿脊神經(jīng)根進入椎管，統(tǒng)稱為根動脈。 它們進入椎間孔后分為前后兩股，即根前動脈與根后動脈，分別與脊髓前動脈與脊髓后動脈吻合，構(gòu)成圍繞脊髓的冠狀動脈環(huán)。 該環(huán)發(fā)出的分支為脊髓表面結(jié)構(gòu)及脊髓實質(zhì)外周部分供血。 大多數(shù)根動脈較細小，但C6、T9、L2三處的根動脈較粗大。由于根動脈補充血供，使脊髓動脈血流十分豐富，不易發(fā)生缺血。 在脊髓

10、的主要動脈（脊前、脊后動脈）發(fā)生缺血時，循環(huán)最不充足的節(jié)段常在相鄰的兩條根動脈分布區(qū)交界處，即T4、L1最易發(fā)生供血不足的現(xiàn)象。,脊髓的靜脈 脊髓的靜脈回流經(jīng)根前靜脈、根后靜脈引流至椎靜脈叢，后者向上與延髓靜脈相通，在胸段與胸腔內(nèi)奇靜脈及上腔靜脈相通，在腹部與下腔靜脈、門靜脈及盆腔靜脈多處相通。 椎靜脈叢內(nèi)壓力很低，沒有靜脈瓣膜，血流方向常隨胸、腹腔壓力變化（如舉重、咳嗽、排便等）而改變，易使感染及惡性腫瘤由此轉(zhuǎn)移入顱。

11、,二、脊髓損害的臨床表現(xiàn),（一）、不完全性脊髓損害 1. 灰質(zhì)（Gray Matter） 前角損害：表現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性下運動神經(jīng)元癱瘓 （肌肉癱瘓、萎縮，肌張力顯著減低或喪失，腱反射消失） — 肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎 后角損害：表現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙 （痛、溫覺缺失，觸覺保留）

12、 — 脊髓空洞癥、脊髓出血、髓內(nèi)腫瘤,側(cè)角損害：脊髓空洞、髓內(nèi)腫瘤C8~L2損害： 血管舒縮障礙、泌汗障礙、營養(yǎng)障礙C8~T1損害： 同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂小、面部無汗 — Horner征 S2~S4損害： 膀胱直腸功能障礙（真性尿便失禁） 、性功能障礙,2.白質(zhì)（White Matter） 前索

13、損害：病灶對側(cè)水平以下粗觸覺障礙。 刺激性病變出現(xiàn)病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌 散性疼痛，常伴感覺過敏。 后索損害：振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調(diào)，識別性 觸覺障礙（不能辨別在皮膚書寫的字或幾何圖形）。 刺激性病變出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的電擊樣劇痛。 側(cè)索損害：病變對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱。,3.脊髓半側(cè)損害—脊髓半切綜合征（Brown-

14、Sequard syndrome） 受累平面以下同側(cè)上運動神經(jīng)元癱、深感覺障礙及血管舒縮功 能障礙 對側(cè)痛溫覺障礙 雙側(cè)觸覺保留 —多見于慢性髓外壓迫 由于后角細胞發(fā)出纖維先在同側(cè)上升2~3個節(jié)段后再經(jīng)灰質(zhì)前連合交叉至對側(cè)組成脊髓丘腦束，故產(chǎn)生對側(cè)傳導(dǎo)束型感覺障礙平面較脊髓受損節(jié)段水平低。,（二）、脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)為受損平面以下完全性 運動障礙、 感覺障礙、

15、 尿便障礙、 自主神經(jīng)功能障礙等。,脊髓休克（spinal shock） ： 急性期表現(xiàn)為損害平面以下遲緩性癱瘓、肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出尿潴留（無張力性神經(jīng)源性膀胱） 2~6周后（休克期后）中樞性癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性反射性排尿（反射性神經(jīng)源性膀胱）,脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn),（1）高頸段（C1~C4）：損害平面以下各種感覺缺失、

16、四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓、括約肌功能障礙、四肢軀干多無汗、伴有枕或后頸部疼痛，咳嗽、轉(zhuǎn)頸時加重，可有該區(qū)感覺喪失。C3~C5損害：出現(xiàn)膈肌癱瘓、腹式呼吸減弱或消失三叉神經(jīng)脊束核受損：出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛溫覺喪失副神經(jīng)核受累：出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓，引起轉(zhuǎn)頸和 聳肩無力及肌萎縮,有些病變可由枕骨大孔波及后顱凹，引起延髓和小腦癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、共濟失調(diào)、眩暈和眼球震顫等，甚至波及延

17、髓的心血管呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 占位性病變可阻塞小腦延髓池而引起顱內(nèi)壓增高。,（2）頸膨大（C5~T2）：雙上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓、病變平面以下各種感覺缺失、肩部及上肢可有放射性根痛、括約肌障礙，C8~T1側(cè)角受損時可見Horner征，表現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小及面部出汗減少。,上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，如：肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進，提示病

18、變在C5或C6、肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病變在C7。,（3）胸髓（T3~T12）：雙上肢正常、雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱）、病變平面以下各種感覺缺失、尿便障礙，出汗異常、伴相應(yīng)胸腹部根痛或束帶感、T4、5節(jié)段是血供薄弱區(qū)和易發(fā)病部位。,上、中、下腹壁反射對應(yīng)的脊髓反射中樞分別位于T7~8、T9~10、T11~12節(jié)段，故腹壁反射消失也有助于定位。 T10~11病變時，下半部腹直肌無力，上

19、半部肌力正常，當患者仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動，稱為Beevor征,（4）腰膨大（L1~S2）：雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢及會陰部各種感覺喪失、尿便障礙、損害平面在：L2-4時膝反射消失， S1-2時踝反射消失， S1-3受損出現(xiàn)陽痿，腰膨大：上段受損時神經(jīng)根痛區(qū)在腹股溝或下背部， 下段受損時根痛表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。,（

20、5）脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）：不出現(xiàn)下肢癱瘓及錐體束征、肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布、髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙、肛門反射消失和性功能障礙、脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，故圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁。,（6）馬尾： 其病變與脊髓圓錐病變的臨床表現(xiàn)相似，但損害癥狀和體征可為單側(cè)或不對稱性，多見明顯的根痛和感覺障礙，位于會陰部、股部或小腿，下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓，尿便功能障礙常不明顯或出