藥物整合在呼吸系統(tǒng)疾病的時辰藥物治療的實踐分享

1、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,1,1,杜廣清首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院dgq-1970@163.comhttp://blog.sina.com.cn/dgq666,藥物整合在呼吸系統(tǒng)疾病的時辰藥物治療的實踐分享,2,主要內(nèi)容,藥物整合時辰藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物藥物整合實踐研究與時辰治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病藥物的整合展望與挑戰(zhàn),3,藥物整合,4,4,藥物整合的起因——合理用藥,過度用藥（Overuse of dr

2、ugs)用藥不足 (Underuse of drugs)用藥錯誤 (Medication error),5,5,6,藥物整合的依據(jù)——循證,循證醫(yī)學的定義 “慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施。” ——David Sackett，1996核心思想 醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù) 研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結(jié)合,6,什么是藥物整合?,藥物整合（M

3、edication Reconciliation，或Med-Rec）是指獲得每個病人當前的完整和準確的院外用藥清單的規(guī)范的過程，包括藥品名稱、用藥劑量、次數(shù)及給藥方式，并將其與病人的入院、轉(zhuǎn)院（科）和出院時所開的處方進行比較，必要時對處方作修正的過程； 完整且準確地獲取患者目前所服用的所有藥物；與醫(yī)囑新開的藥物進行比較從而解決差異或可能存在的問題；用于患者的治療發(fā)生變化的關(guān)鍵時刻。此時，患者用藥出現(xiàn)差異的風險很高,1) Join

4、t Commission. National Patient Safety Goals effective January 1, 2014. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/HAP_NPSG_Chapter_2014.pdf (accessed 2014 Apr 18).,7,在患者監(jiān)護的不同層面的藥物整合過程藥物整合是藥物治療管理的一個重要部分,藥物整合的意義,8,何時需要藥物整

5、合？,,,,藥物整合,患者護理要求提高的時候,患者護理要求降低的時候,門診的時候,患者入院的時候,患者出院的時候,轉(zhuǎn)科的時候,9,藥物整合的目的,保證病人藥物治療的準確性和連續(xù)性；通過持續(xù)的患者監(jiān)護提高用藥的安全性和有效性維護患者準確和完整的個體化用藥記錄減少不合適的用藥差錯發(fā)生，如遺漏、重復、劑量不對或藥物相互作用問題；減少對病人的潛在危害和由此導致的經(jīng)濟負擔,2) Greenwald JL, Halasyamani L, G

6、reene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps. J Hosp Med. 2010;5(8):477-485.

7、3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on pharmacist’s role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6.,10,藥物整合服務(wù)的信息渠道,信息可從多種渠道獲得患者或患者家屬訪談聯(lián)系社區(qū)藥房或其他醫(yī)療機構(gòu)檢查患者的藥瓶政府的用藥數(shù)據(jù)

8、之前的醫(yī)療記錄應(yīng)該在入院的24h（至少48h）內(nèi)完成最詳細用藥史（Best Possible Medication History， BPMH）,11,時辰藥物治療,12,12,13,機體生命活動節(jié)律性---人體的各種生理活動都有不以人們意志為轉(zhuǎn)移的節(jié)律性：,在人與自然相處的過程中，隨自然界的變化，睡眠、覺醒、體溫、血壓、心率等生理現(xiàn)象都隨時間的推移發(fā)生有規(guī)律的周期性變化。--細胞、組織、器官的生理功能;激素與酶的合成、分泌

9、、釋放、物質(zhì)代謝等。遵從嚴格的時間順序，以突發(fā)式或脈動式周期性地進行。,13,14,是研究藥物的藥效學和藥動學隨時間而發(fā)生規(guī)律性變化的一門科學，是研究“時間因素”對生物體影響的一門科學；從時辰的角度研究生物體晝夜節(jié)律對藥物作用的影響，和藥物對生物體晝夜節(jié)律的影響。人體的生理功能活動表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性變化，機體在24小時內(nèi)的不同時間對藥物的敏感性不同；這種節(jié)律特點和潮汐、晝夜有著密切關(guān)系，只要運用得當，施藥遺方，可防患于未然。,時辰藥

10、理學 --為臨床安全合理用藥，提供了一個新標準、新途徑。,14,時間藥動學(chronopharmacokinetics).研究藥物動態(tài)周期變化的領(lǐng)域時間藥效學(chronopharmacodynamics).研究機體對藥物反應(yīng)性的周期變化,---60歲以上老年人；---各種出血性病人（消化道、腦溢血、外傷出血、肺結(jié)核和肺癌咳血等）；---心、肺、腎、肝功能慢性衰竭者；---腦血管意外（中風）病人；---心肌梗塞者；---

11、其他急性病者；,一日兩度潮可聽其自來自去；千山萬重石莫笑他無知無覺?！胀由?15,自然現(xiàn)象的節(jié)律性,15,藥物因素——時間藥效學,在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，相同劑量、相同劑型、相同產(chǎn)地、相同批號的同一藥物在不同的給藥時間，其產(chǎn)生的治療效果不一樣。臨床用藥考慮到時間因素，即選擇最佳的給藥時間，以期把藥物的療效和毒副作用分開，使療效最好而毒副作用最低。,16,16,17,機體晝夜節(jié)律性對藥動學的影響表現(xiàn)在對藥物吸收、分布、代謝與排泄

12、的變化上不同時間服藥可導致藥物體內(nèi)過程及藥代動力學參數(shù)差異 對某些藥物藥動學的影響還存在著性別差異。,藥物因素——時間藥動學,17,18,機體節(jié)律性--藥動學--藥物吸收,吸收速度：早晨＞晚上(大多數(shù)脂溶性藥物)藥動學參數(shù)描述，在服用相同藥物劑量時：早晨→ 吸收快 Cmax高、tmax短晚上→ 吸收慢 Cmax低、tmax延長--如[硝酸異山梨酯]：早晨給藥其達峰時間顯著短于傍晚給藥。因此服用這些藥物，尤其是一天服用一

13、次時，盡量選在晚上給藥。影響藥物吸收的晝夜節(jié)律因素：胃酸分泌、胃液pH值、胃腸蠕動強度、胃排空時間、胃腸血流量等呈節(jié)律性變化，產(chǎn)生藥物吸收時辰差異,18,19,1 血容量和組織器官血流量 活動期豐富2 組織細胞膜通透性(分配系數(shù))脂溶性藥物休息期濃度高血腦屏障通透性 白天＞晚間3 藥物的理化性質(zhì)、溫度、pH等細胞內(nèi)脂溶性藥物初始濃度暗期高4 血漿蛋白藥物結(jié)合成人血漿蛋白含量水平日節(jié)律：

14、峰值16：00谷值4：00蛋白結(jié)合力:早晨＜晚上-強的松龍,,影響藥物分布晝夜變化的因素,機體節(jié)律性--藥動學--藥物分布,19,呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物,20,20,藥物治療要求藥物整合,臨床給藥方案的設(shè)計基于藥動學參數(shù)和具體的給藥方式；藥物的時間治療：---根據(jù)藥物作用的時間規(guī)律；---結(jié)合病人的生理和病理過程的節(jié)律；選擇最佳時間給藥。---藥物治療方案的選擇應(yīng)囊括傳統(tǒng)治療、補充和替代醫(yī)學治療、時辰藥物治療。,21,2

15、1,呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染急性感染性喉炎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性支氣管炎支氣管哮喘肺炎支氣管肺炎,22,22,急性上呼吸道感染,---藥物的選擇解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬鎮(zhèn)咳祛痰藥：右美沙芬、可待因，復方干草片、復方止咳糖漿、溴己新、氨溴索鼻黏膜血管收縮劑：偽麻黃堿咽喉腫痛局部用藥：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含片等抗菌藥：青霉素類、頭孢一二代、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類---抗菌藥物

16、使用：全身癥狀嚴重，高熱不退，血象升高，有膿痰或扁桃體充血腫大有滲出物。,23,23,肺 炎,---原則：包括抗感染治療、對癥治療和并發(fā)癥的治療?？垢腥局委熡址譃榻?jīng)驗性治療和特異性病原學的治療。肺炎的初始治療一般是經(jīng)驗治療，考慮覆蓋面廣、毒副作用輕。在經(jīng)驗治療的同時及時采取標本培養(yǎng)，對提高治愈率非常重要。,24,24,藥物整合實踐研究,25,1美國俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制藥使用不足,背景哮喘控制藥使用不足是兒童哮喘死亡

17、率和發(fā)病率逐年上升的重要原因方法回顧性隊列研究對象28561例慢性哮喘患兒結(jié)果盡管指南推薦所有慢性哮喘患兒每天使用哮喘控制藥，但仍有33%～47% 患兒在研究期間未使用該類藥結(jié)論俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制藥使用不足,Source: Wilson SE, Leonard A, Moomaw C, et al. Underuse of controller medications among children

18、 with persistent asthma in the Ohio medicaid population: evolving differences with new medications. Ambul Pediatr, 2005, 5(2):83-89.,26,2“大皰性表皮松解藥疹”患者藥物整合病歷介紹,男，52y，腎功能異常 7 年余，全身皰疹 4 天，轉(zhuǎn)至我院。入院診斷：慢性腎功能不全；查因：大皰性表皮松解癥型藥疹。

19、患者由于腎功能異常原發(fā)病的存在，用藥包括：--激素，如甲潑尼龍粉針--護腎藥，如腎康注射液--降壓藥，如非洛地平緩釋片--護胃藥，如泮托拉唑粉針--生血藥，如重組人紅細胞生成素注射液和多糖鐵復合物等--活血化瘀藥，疏血通注射液及補鈣劑蘋果酸鈣--先后或同時使用了抗菌藥物：左旋氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液、哌拉西林舒巴坦粉針和頭孢匹胺等。,左笑叢，楊夢，張畢奎，等.開展藥物整合教學 深化臨床藥學教育改革[J].藥學教育,

20、2012，28（3）：15～18.,27,實踐研究,方法：--患者入院的48 h內(nèi)對其進行面對面問診，內(nèi)容主要包括入院前1年期間處方和非處方藥物相關(guān)信息，包括藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、用藥時間。--通過患者病歷獲得對等的用藥信息，找出之間的差異，分析可能原因。內(nèi)容：--藥師與醫(yī)師問診結(jié)果的一致性比較。--藥師問診結(jié)果與首日醫(yī)囑一致性的比較。,朱孔彩，張亞同，曹國穎.臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實踐總結(jié)[J].中國藥房，201

21、3，24（46）：4412～4413.,28,結(jié)果討論--藥師的問診似乎并不能提供完整的信息，尤其是在與首日醫(yī)囑的比較中--藥師對其他藥物的問診并未出錯--藥師通過問診收集到的信息也糾正了醫(yī)囑中的錯誤不良反應(yīng)方面：--藥師問診結(jié)果與醫(yī)師問診結(jié)果差異較大：藥師皆是通過問診獲取不良反應(yīng)信息醫(yī)師主要通過患者的醫(yī)療記錄獲取信息（可能存在患者記憶的偏差）,實踐研究,29,用藥整合的過程,2) Greenwald JL, Hala

22、syamani L, Greene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps. J Hosp Med. 2010;5(

23、8):477-485.,收集患者用藥史利用醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得該患者在本院以往所有的就診記錄進行問診可避免患者因自行停藥、換藥導致的差錯,確保藥物選擇和計量選擇是合適的將總結(jié)的用藥信息與首日醫(yī)囑進行比對,用書面材料按順序記錄用藥的變化,30,藥物整合包括主要五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：(1)藥師確認患者就診前用藥情況；(2)藥師明確患者當前用藥情況；(3)藥師比較患者就診前、后的用藥情況有無差異；(4)根據(jù)比較的結(jié)果，與醫(yī)生共同制定患者的藥

24、物治療方案；(5)藥師為患者進行用藥相關(guān)培訓，使患者初步明確基本的用藥知識，并將更新的用藥信息記錄在患者的用藥信息表。,菅凌燕，何曉靜.美國藥物整合制度介紹及實施情況分析[J].實用藥物與臨床，2013，16（8）：760～762.,用藥整合的過程,31,藥物整合中藥師的作用,藥師在藥物治療和用藥安全上是專家，應(yīng)該在用藥整合上發(fā)揮主導作用藥師有權(quán)利去盡可能了解用藥史對用藥進行分析，確保用藥合適和用藥安全需要時進行用藥干預出

25、院時提供用藥教育讓藥師成為患者用藥的支持者，提供給患者合適的個體化的用藥服務(wù),3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on pharmacist’s role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6.,32,數(shù)據(jù)結(jié)果和對未來用藥整合實踐的影響,目前入院

26、后立即完成用藥整合的比例有限對于不合適的用藥記錄，需要藥師更多的跟進，以避免用藥差異的發(fā)生確保用藥監(jiān)護有更好的連續(xù)性用藥整合的準確性有待提高收集用藥記錄醫(yī)療工作者的類型藥師是最有資格的，需要由藥師主導藥師在保證連續(xù)用藥安全性和有效性上可提供很大的幫助,33,與時辰治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病藥物的整合,34,34,給藥時間：在睡前服用1次（午夜給藥效果最佳:多數(shù)平喘藥以臨睡前服用效果最佳）；—如果使用一天給藥一次的茶堿緩釋

27、制劑，則應(yīng)該選擇晚飯后給藥的方法，這樣可以使血藥濃度從夜間到黎明始終保持在一定的水平上；如[茶堿緩釋片]、[孟魯司特鈉片]等；—而[茶堿素片]則以早上7:00服用毒性最低，效果最好。,35,case1、平喘藥：茶堿緩釋片、孟魯司特等,35,CASE2—皮質(zhì)激素類藥物,給藥時間：清晨一次給藥或隔日早晨1次給藥。給藥原理：腎上腺皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素有晝夜節(jié)律性，早上6～8點是腎上腺皮質(zhì)分泌激素的高峰期，然后逐漸下降晚上22～24點處

28、于低潮期。在分泌高峰期一次給予全日皮質(zhì)激素總劑量或隔日早晨1次給藥，對下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制程度比通常的每日3~4次給藥的方法輕得多——若長期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療；且可減輕對下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)激素的反饋抑制而減少腎上腺皮質(zhì)功能下降，甚至皮質(zhì)萎縮的嚴重后果，減少了對機體內(nèi)源性分泌的抑制如果遠離峰值夜間給藥，則嚴重抑制皮質(zhì)激素的釋放。,36,36,CASE2—皮質(zhì)激素類藥物,皮質(zhì)激素的臨床正確給藥設(shè)計是

29、一個極其重要的問題；如果患者需要長期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療，應(yīng)將日服用總量一次性在每日或隔日早晨服用，這樣療效仍然與分次服藥相同，但不良反應(yīng)卻輕得多。,37,37,CASE5—抗菌藥,慶大霉素腎毒性：下午2點給予慶大霉素，腎內(nèi)藥物濃度非常高，對腎臟的毒性亦最強，故應(yīng)避開此時用藥。青霉素皮試：7:00~11:00陽性率最低，23：00陽性率最高 ；晚上要防止過敏性休克發(fā)生。,38,38,CASE6—補鐵劑,硫酸亞鐵,原1片 tid

30、；改為1片 qd，即 早7：00或晚19：00；（琥珀酸亞鐵0.1g）鐵劑吸收呈現(xiàn)明顯的晝夜規(guī)律，晚19：00服用較上午7:00服用吸收率可增加一倍;為了減輕副作用,也為了增加或保證吸收,服用鐵劑最好以晚飯后半小時一次口服0.3g為宜;鐵鹽對胃腸道有刺激，且必須在胃酸作用下才易吸收,故宜在飯后30~60分鐘胃酸分泌最活躍的時候服用;——根據(jù)人體的生物節(jié)律選擇服藥時間；,39,39,展望與挑戰(zhàn),40,40,展望,據(jù)報道，——以受體

31、為作用靶點的藥物約占52%；——以酶為作用靶點的約占22%；——以離子通道為作用靶點的藥物約占6%；——以核酸為作用靶點的藥物約占3%；——這些藥物若使之更有效，必然要和時辰藥理學相結(jié)合，才能取得實質(zhì)性的進展。——即使是基因性藥物，若不掌握時間藥效學，也不一定能取得理想的療效。,41,41,42,凡是采用扶正祛邪、助陽益氣、溫中散寒、行氣和血、消腫散結(jié)等治法時,宜于早晨或上午服用,憑天時和人體陽氣充盛之時,祛除病邪凡需采用

32、滋陰補血,收斂固澀,重鎮(zhèn)安神,安驚熄風,清熱解毒等治法時,宜于傍晚或午后服用“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”“子午流注”,子午言時間，流注喻氣血運行。此學說認為人體十二經(jīng)脈氣血的盛衰變化是根據(jù)晝夜陰陽二氣的消長而變化的。,展望,42,挑戰(zhàn),醫(yī)療團隊中進行用藥整合的主導者不確定跨醫(yī)療系統(tǒng)時實施困難沒有確定的方法評價用藥整合的效果患者和患者家屬在用藥整合中作用不確定,2) Greenwald JL, Halasyamani L, G

33、reene J, et al. Making Inpatient Medication Reconciliation Patient Centered, Clinically Relevant and Implementable: A Consensus Statement on Key Principles and Necessary First Steps. J Hosp Med. 2010 Oct;5(8):477-85.,43,