藥物整合在呼吸系統(tǒng)疾病的時(shí)辰藥物治療的實(shí)踐分享

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,1,1,杜廣清首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院dgq-1970@163.comhttp://blog.sina.com.cn/dgq666,藥物整合在呼吸系統(tǒng)疾病的時(shí)辰藥物治療的實(shí)踐分享,2,主要內(nèi)容,藥物整合時(shí)辰藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物藥物整合實(shí)踐研究與時(shí)辰治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病藥物的整合展望與挑戰(zhàn),3,藥物整合,4,4,藥物整合的起因——合理用藥,過(guò)度用藥（Overuse of dr

2、ugs)用藥不足 (Underuse of drugs)用藥錯(cuò)誤 (Medication error),5,5,6,藥物整合的依據(jù)——循證,循證醫(yī)學(xué)的定義 “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。” ——David Sackett，1996核心思想 醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù) 研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結(jié)合,6,什么是藥物整合?,藥物整合（M

3、edication Reconciliation，或Med-Rec）是指獲得每個(gè)病人當(dāng)前的完整和準(zhǔn)確的院外用藥清單的規(guī)范的過(guò)程，包括藥品名稱、用藥劑量、次數(shù)及給藥方式，并將其與病人的入院、轉(zhuǎn)院（科）和出院時(shí)所開(kāi)的處方進(jìn)行比較，必要時(shí)對(duì)處方作修正的過(guò)程； 完整且準(zhǔn)確地獲取患者目前所服用的所有藥物；與醫(yī)囑新開(kāi)的藥物進(jìn)行比較從而解決差異或可能存在的問(wèn)題；用于患者的治療發(fā)生變化的關(guān)鍵時(shí)刻。此時(shí)，患者用藥出現(xiàn)差異的風(fēng)險(xiǎn)很高,1) Join

4、t Commission. National Patient Safety Goals effective January 1, 2014. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/HAP_NPSG_Chapter_2014.pdf (accessed 2014 Apr 18).,7,在患者監(jiān)護(hù)的不同層面的藥物整合過(guò)程藥物整合是藥物治療管理的一個(gè)重要部分,藥物整合的意義,8,何時(shí)需要藥物整

5、合？,,,,藥物整合,患者護(hù)理要求提高的時(shí)候,患者護(hù)理要求降低的時(shí)候,門(mén)診的時(shí)候,患者入院的時(shí)候,患者出院的時(shí)候,轉(zhuǎn)科的時(shí)候,9,藥物整合的目的,保證病人藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性；通過(guò)持續(xù)的患者監(jiān)護(hù)提高用藥的安全性和有效性維護(hù)患者準(zhǔn)確和完整的個(gè)體化用藥記錄減少不合適的用藥差錯(cuò)發(fā)生，如遺漏、重復(fù)、劑量不對(duì)或藥物相互作用問(wèn)題；減少對(duì)病人的潛在危害和由此導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),2) Greenwald JL, Halasyamani L, G

6、reene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps. J Hosp Med. 2010;5(8):477-485.

7、3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on pharmacist’s role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6.,10,藥物整合服務(wù)的信息渠道,信息可從多種渠道獲得患者或患者家屬訪談聯(lián)系社區(qū)藥房或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查患者的藥瓶政府的用藥數(shù)據(jù)

8、之前的醫(yī)療記錄應(yīng)該在入院的24h（至少48h）內(nèi)完成最詳細(xì)用藥史（Best Possible Medication History， BPMH）,11,時(shí)辰藥物治療,12,12,13,機(jī)體生命活動(dòng)節(jié)律性---人體的各種生理活動(dòng)都有不以人們意志為轉(zhuǎn)移的節(jié)律性：,在人與自然相處的過(guò)程中，隨自然界的變化，睡眠、覺(jué)醒、體溫、血壓、心率等生理現(xiàn)象都隨時(shí)間的推移發(fā)生有規(guī)律的周期性變化。--細(xì)胞、組織、器官的生理功能;激素與酶的合成、分泌

9、、釋放、物質(zhì)代謝等。遵從嚴(yán)格的時(shí)間順序，以突發(fā)式或脈動(dòng)式周期性地進(jìn)行。,13,14,是研究藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)隨時(shí)間而發(fā)生規(guī)律性變化的一門(mén)科學(xué)，是研究“時(shí)間因素”對(duì)生物體影響的一門(mén)科學(xué)；從時(shí)辰的角度研究生物體晝夜節(jié)律對(duì)藥物作用的影響，和藥物對(duì)生物體晝夜節(jié)律的影響。人體的生理功能活動(dòng)表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性變化，機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)的不同時(shí)間對(duì)藥物的敏感性不同；這種節(jié)律特點(diǎn)和潮汐、晝夜有著密切關(guān)系，只要運(yùn)用得當(dāng)，施藥遺方，可防患于未然。,時(shí)辰藥

10、理學(xué) --為臨床安全合理用藥，提供了一個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)、新途徑。,14,時(shí)間藥動(dòng)學(xué)(chronopharmacokinetics).研究藥物動(dòng)態(tài)周期變化的領(lǐng)域時(shí)間藥效學(xué)(chronopharmacodynamics).研究機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的周期變化,---60歲以上老年人；---各種出血性病人（消化道、腦溢血、外傷出血、肺結(jié)核和肺癌咳血等）；---心、肺、腎、肝功能慢性衰竭者；---腦血管意外（中風(fēng)）病人；---心肌梗塞者；---

11、其他急性病者；,一日兩度潮可聽(tīng)其自來(lái)自去；千山萬(wàn)重石莫笑他無(wú)知無(wú)覺(jué)。——普陀山,15,自然現(xiàn)象的節(jié)律性,15,藥物因素——時(shí)間藥效學(xué),在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，相同劑量、相同劑型、相同產(chǎn)地、相同批號(hào)的同一藥物在不同的給藥時(shí)間，其產(chǎn)生的治療效果不一樣。臨床用藥考慮到時(shí)間因素，即選擇最佳的給藥時(shí)間，以期把藥物的療效和毒副作用分開(kāi)，使療效最好而毒副作用最低。,16,16,17,機(jī)體晝夜節(jié)律性對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響表現(xiàn)在對(duì)藥物吸收、分布、代謝與排泄

12、的變化上不同時(shí)間服藥可導(dǎo)致藥物體內(nèi)過(guò)程及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異 對(duì)某些藥物藥動(dòng)學(xué)的影響還存在著性別差異。,藥物因素——時(shí)間藥動(dòng)學(xué),17,18,機(jī)體節(jié)律性--藥動(dòng)學(xué)--藥物吸收,吸收速度：早晨＞晚上(大多數(shù)脂溶性藥物)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)描述，在服用相同藥物劑量時(shí)：早晨→ 吸收快 Cmax高、tmax短晚上→ 吸收慢 Cmax低、tmax延長(zhǎng)--如[硝酸異山梨酯]：早晨給藥其達(dá)峰時(shí)間顯著短于傍晚給藥。因此服用這些藥物，尤其是一天服用一

13、次時(shí)，盡量選在晚上給藥。影響藥物吸收的晝夜節(jié)律因素：胃酸分泌、胃液pH值、胃腸蠕動(dòng)強(qiáng)度、胃排空時(shí)間、胃腸血流量等呈節(jié)律性變化，產(chǎn)生藥物吸收時(shí)辰差異,18,19,1 血容量和組織器官血流量 活動(dòng)期豐富2 組織細(xì)胞膜通透性(分配系數(shù))脂溶性藥物休息期濃度高血腦屏障通透性 白天＞晚間3 藥物的理化性質(zhì)、溫度、pH等細(xì)胞內(nèi)脂溶性藥物初始濃度暗期高4 血漿蛋白藥物結(jié)合成人血漿蛋白含量水平日節(jié)律：

14、峰值16：00谷值4：00蛋白結(jié)合力:早晨＜晚上-強(qiáng)的松龍,,影響藥物分布晝夜變化的因素,機(jī)體節(jié)律性--藥動(dòng)學(xué)--藥物分布,19,呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物,20,20,藥物治療要求藥物整合,臨床給藥方案的設(shè)計(jì)基于藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和具體的給藥方式；藥物的時(shí)間治療：---根據(jù)藥物作用的時(shí)間規(guī)律；---結(jié)合病人的生理和病理過(guò)程的節(jié)律；選擇最佳時(shí)間給藥。---藥物治療方案的選擇應(yīng)囊括傳統(tǒng)治療、補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療、時(shí)辰藥物治療。,21,2

15、1,呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染急性感染性喉炎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性支氣管炎支氣管哮喘肺炎支氣管肺炎,22,22,急性上呼吸道感染,---藥物的選擇解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬鎮(zhèn)咳祛痰藥：右美沙芬、可待因，復(fù)方干草片、復(fù)方止咳糖漿、溴己新、氨溴索鼻黏膜血管收縮劑：偽麻黃堿咽喉腫痛局部用藥：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含片等抗菌藥：青霉素類、頭孢一二代、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類---抗菌藥物

16、使用：全身癥狀嚴(yán)重，高熱不退，血象升高，有膿痰或扁桃體充血腫大有滲出物。,23,23,肺 炎,---原則：包括抗感染治療、對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療?？垢腥局委熡址譃榻?jīng)驗(yàn)性治療和特異性病原學(xué)的治療。肺炎的初始治療一般是經(jīng)驗(yàn)治療，考慮覆蓋面廣、毒副作用輕。在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)及時(shí)采取標(biāo)本培養(yǎng)，對(duì)提高治愈率非常重要。,24,24,藥物整合實(shí)踐研究,25,1美國(guó)俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制藥使用不足,背景哮喘控制藥使用不足是兒童哮喘死亡

17、率和發(fā)病率逐年上升的重要原因方法回顧性隊(duì)列研究對(duì)象28561例慢性哮喘患兒結(jié)果盡管指南推薦所有慢性哮喘患兒每天使用哮喘控制藥，但仍有33%～47% 患兒在研究期間未使用該類藥結(jié)論俄亥俄州慢性哮喘患兒哮喘控制藥使用不足,Source: Wilson SE, Leonard A, Moomaw C, et al. Underuse of controller medications among children

18、 with persistent asthma in the Ohio medicaid population: evolving differences with new medications. Ambul Pediatr, 2005, 5(2):83-89.,26,2“大皰性表皮松解藥疹”患者藥物整合病歷介紹,男，52y，腎功能異常 7 年余，全身皰疹 4 天，轉(zhuǎn)至我院。入院診斷：慢性腎功能不全；查因：大皰性表皮松解癥型藥疹。

19、患者由于腎功能異常原發(fā)病的存在，用藥包括：--激素，如甲潑尼龍粉針--護(hù)腎藥，如腎康注射液--降壓藥，如非洛地平緩釋片--護(hù)胃藥，如泮托拉唑粉針--生血藥，如重組人紅細(xì)胞生成素注射液和多糖鐵復(fù)合物等--活血化瘀藥，疏血通注射液及補(bǔ)鈣劑蘋(píng)果酸鈣--先后或同時(shí)使用了抗菌藥物：左旋氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液、哌拉西林舒巴坦粉針和頭孢匹胺等。,左笑叢，楊夢(mèng)，張畢奎，等.開(kāi)展藥物整合教學(xué) 深化臨床藥學(xué)教育改革[J].藥學(xué)教育,

20、2012，28（3）：15～18.,27,實(shí)踐研究,方法：--患者入院的48 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)診，內(nèi)容主要包括入院前1年期間處方和非處方藥物相關(guān)信息，包括藥品名稱、用法用量、不良反應(yīng)、用藥時(shí)間。--通過(guò)患者病歷獲得對(duì)等的用藥信息，找出之間的差異，分析可能原因。內(nèi)容：--藥師與醫(yī)師問(wèn)診結(jié)果的一致性比較。--藥師問(wèn)診結(jié)果與首日醫(yī)囑一致性的比較。,朱孔彩，張亞同，曹國(guó)穎.臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實(shí)踐總結(jié)[J].中國(guó)藥房，201

21、3，24（46）：4412～4413.,28,結(jié)果討論--藥師的問(wèn)診似乎并不能提供完整的信息，尤其是在與首日醫(yī)囑的比較中--藥師對(duì)其他藥物的問(wèn)診并未出錯(cuò)--藥師通過(guò)問(wèn)診收集到的信息也糾正了醫(yī)囑中的錯(cuò)誤不良反應(yīng)方面：--藥師問(wèn)診結(jié)果與醫(yī)師問(wèn)診結(jié)果差異較大：藥師皆是通過(guò)問(wèn)診獲取不良反應(yīng)信息醫(yī)師主要通過(guò)患者的醫(yī)療記錄獲取信息（可能存在患者記憶的偏差）,實(shí)踐研究,29,用藥整合的過(guò)程,2) Greenwald JL, Hala

22、syamani L, Greene J, et al. Making inpatient medication reconciliation patient centered, clinically relevant, and implementable: A consensus statement on key principles and necessary first steps. J Hosp Med. 2010;5(

23、8):477-485.,收集患者用藥史利用醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得該患者在本院以往所有的就診記錄進(jìn)行問(wèn)診可避免患者因自行停藥、換藥導(dǎo)致的差錯(cuò),確保藥物選擇和計(jì)量選擇是合適的將總結(jié)的用藥信息與首日醫(yī)囑進(jìn)行比對(duì),用書(shū)面材料按順序記錄用藥的變化,30,藥物整合包括主要五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：(1)藥師確認(rèn)患者就診前用藥情況；(2)藥師明確患者當(dāng)前用藥情況；(3)藥師比較患者就診前、后的用藥情況有無(wú)差異；(4)根據(jù)比較的結(jié)果，與醫(yī)生共同制定患者的藥

24、物治療方案；(5)藥師為患者進(jìn)行用藥相關(guān)培訓(xùn)，使患者初步明確基本的用藥知識(shí)，并將更新的用藥信息記錄在患者的用藥信息表。,菅凌燕，何曉靜.美國(guó)藥物整合制度介紹及實(shí)施情況分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16（8）：760～762.,用藥整合的過(guò)程,31,藥物整合中藥師的作用,藥師在藥物治療和用藥安全上是專家，應(yīng)該在用藥整合上發(fā)揮主導(dǎo)作用藥師有權(quán)利去盡可能了解用藥史對(duì)用藥進(jìn)行分析，確保用藥合適和用藥安全需要時(shí)進(jìn)行用藥干預(yù)出

25、院時(shí)提供用藥教育讓藥師成為患者用藥的支持者，提供給患者合適的個(gè)體化的用藥服務(wù),3) American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on pharmacist’s role in medication reconciliation. Am J Health-Syst Phar. 2013; 70:453-6.,32,數(shù)據(jù)結(jié)果和對(duì)未來(lái)用藥整合實(shí)踐的影響,目前入院

26、后立即完成用藥整合的比例有限對(duì)于不合適的用藥記錄，需要藥師更多的跟進(jìn)，以避免用藥差異的發(fā)生確保用藥監(jiān)護(hù)有更好的連續(xù)性用藥整合的準(zhǔn)確性有待提高收集用藥記錄醫(yī)療工作者的類型藥師是最有資格的，需要由藥師主導(dǎo)藥師在保證連續(xù)用藥安全性和有效性上可提供很大的幫助,33,與時(shí)辰治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病藥物的整合,34,34,給藥時(shí)間：在睡前服用1次（午夜給藥效果最佳:多數(shù)平喘藥以臨睡前服用效果最佳）；—如果使用一天給藥一次的茶堿緩釋

27、制劑，則應(yīng)該選擇晚飯后給藥的方法，這樣可以使血藥濃度從夜間到黎明始終保持在一定的水平上；如[茶堿緩釋片]、[孟魯司特鈉片]等；—而[茶堿素片]則以早上7:00服用毒性最低，效果最好。,35,case1、平喘藥：茶堿緩釋片、孟魯司特等,35,CASE2—皮質(zhì)激素類藥物,給藥時(shí)間：清晨一次給藥或隔日早晨1次給藥。給藥原理：腎上腺皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素有晝夜節(jié)律性，早上6～8點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)分泌激素的高峰期，然后逐漸下降晚上22～24點(diǎn)處

28、于低潮期。在分泌高峰期一次給予全日皮質(zhì)激素總劑量或隔日早晨1次給藥，對(duì)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制程度比通常的每日3~4次給藥的方法輕得多——若長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療；且可減輕對(duì)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)激素的反饋抑制而減少腎上腺皮質(zhì)功能下降，甚至皮質(zhì)萎縮的嚴(yán)重后果，減少了對(duì)機(jī)體內(nèi)源性分泌的抑制如果遠(yuǎn)離峰值夜間給藥，則嚴(yán)重抑制皮質(zhì)激素的釋放。,36,36,CASE2—皮質(zhì)激素類藥物,皮質(zhì)激素的臨床正確給藥設(shè)計(jì)是

29、一個(gè)極其重要的問(wèn)題；如果患者需要長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療，應(yīng)將日服用總量一次性在每日或隔日早晨服用，這樣療效仍然與分次服藥相同，但不良反應(yīng)卻輕得多。,37,37,CASE5—抗菌藥,慶大霉素腎毒性：下午2點(diǎn)給予慶大霉素，腎內(nèi)藥物濃度非常高，對(duì)腎臟的毒性亦最強(qiáng)，故應(yīng)避開(kāi)此時(shí)用藥。青霉素皮試：7:00~11:00陽(yáng)性率最低，23：00陽(yáng)性率最高 ；晚上要防止過(guò)敏性休克發(fā)生。,38,38,CASE6—補(bǔ)鐵劑,硫酸亞鐵,原1片 tid

30、；改為1片 qd，即 早7：00或晚19：00；（琥珀酸亞鐵0.1g）鐵劑吸收呈現(xiàn)明顯的晝夜規(guī)律，晚19：00服用較上午7:00服用吸收率可增加一倍;為了減輕副作用,也為了增加或保證吸收,服用鐵劑最好以晚飯后半小時(shí)一次口服0.3g為宜;鐵鹽對(duì)胃腸道有刺激，且必須在胃酸作用下才易吸收,故宜在飯后30~60分鐘胃酸分泌最活躍的時(shí)候服用;——根據(jù)人體的生物節(jié)律選擇服藥時(shí)間；,39,39,展望與挑戰(zhàn),40,40,展望,據(jù)報(bào)道，——以受體

31、為作用靶點(diǎn)的藥物約占52%；——以酶為作用靶點(diǎn)的約占22%；——以離子通道為作用靶點(diǎn)的藥物約占6%；——以核酸為作用靶點(diǎn)的藥物約占3%；——這些藥物若使之更有效，必然要和時(shí)辰藥理學(xué)相結(jié)合，才能取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展?！词故腔蛐运幬?，若不掌握時(shí)間藥效學(xué)，也不一定能取得理想的療效。,41,41,42,凡是采用扶正祛邪、助陽(yáng)益氣、溫中散寒、行氣和血、消腫散結(jié)等治法時(shí),宜于早晨或上午服用,憑天時(shí)和人體陽(yáng)氣充盛之時(shí),祛除病邪凡需采用

32、滋陰補(bǔ)血,收斂固澀,重鎮(zhèn)安神,安驚熄風(fēng),清熱解毒等治法時(shí),宜于傍晚或午后服用“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”“子午流注”,子午言時(shí)間，流注喻氣血運(yùn)行。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為人體十二經(jīng)脈氣血的盛衰變化是根據(jù)晝夜陰陽(yáng)二氣的消長(zhǎng)而變化的。,展望,42,挑戰(zhàn),醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行用藥整合的主導(dǎo)者不確定跨醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)實(shí)施困難沒(méi)有確定的方法評(píng)價(jià)用藥整合的效果患者和患者家屬在用藥整合中作用不確定,2) Greenwald JL, Halasyamani L, G

33、reene J, et al. Making Inpatient Medication Reconciliation Patient Centered, Clinically Relevant and Implementable: A Consensus Statement on Key Principles and Necessary First Steps. J Hosp Med. 2010 Oct;5(8):477-85.,43,