讀書報(bào)告會鈣磷代謝

1、讀書報(bào)告會,重視透析患者鈣磷 代謝平衡紊亂 六病區(qū) 周小蕾,2005年，KDIGO提出新的概念：慢性腎臟?。V物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：慢性腎臟病患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨代謝異常引起的多系統(tǒng)病變(尤以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn))所形成的臨床綜合征。,鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)和維生素D代謝異常

2、 骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長和強(qiáng)度的異常 血管或軟組織的鈣化,CKD-MBD的基本特征：,體內(nèi)鈣磷代謝的平衡機(jī)制,,,,促進(jìn)骨中鈣和磷釋放入血,甲狀旁腺激素(PTH),維生素D,,,,血清中磷濃度升高或鈣濃度降低,,排出磷，重吸收鈣,,,,,,,,,,,鈣和磷經(jīng)胃腸道吸收入血,鈣磷沉積于骨,通過PTH和活性維生素D的相互作用使鈣和磷處于動態(tài)平衡狀態(tài),1.Goodman WG. Med Clin North Am 2

3、005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化,抑制,促進(jìn),刺激PTH分泌,經(jīng)腎調(diào)節(jié),將維生素D轉(zhuǎn)化成1，25-二羥維生素D3促進(jìn)鈣磷吸收,正常腎臟,體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機(jī)制,5,,促進(jìn)骨中鈣和磷釋放入血,甲狀旁腺激素(PTH),維生素D,,,,血清磷濃度持續(xù)升高，鈣濃度降

4、低,,排磷減少鈣的重吸收減少,,,,,,,,,,,鈣磷吸收減少,骨中鈣和磷釋放入血,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化減少,抑制減少,無應(yīng)答或應(yīng)答減少,持續(xù)刺激PTH分泌,腎調(diào)節(jié)功能降低,1，

5、25-二羥維生素D3生成減少,腎功能損傷,,,,Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,,,,,血磷升高1mg/dL,全因死亡風(fēng)險(xiǎn),26%,50%,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性縱向研究，納入1203例非透析CKD患者，評估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián),血磷每升

6、高1單位，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%,血磷每上升1mg/dL，心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加可達(dá)61%,Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）,慢性腎臟病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，長期的骨及鈣磷代謝異常不僅會引起骨痛、骨骼畸形，還會導(dǎo)致血管及心瓣膜鈣化，心血管事件高發(fā)。治療的重點(diǎn)是降低高血

7、磷和維持血鈣，控制甲狀旁腺激素在目標(biāo)范圍。［1］ ［1］張凌.慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010,（2）：113-115,,,,,,,,,,,高磷血癥的癥狀和體征,在大多數(shù)患者中，高磷血癥自身并無癥狀，但偶爾會有低鈣血癥的癥狀，如肌肉痙攣、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它癥狀包括1 ： 骨和關(guān)節(jié)疼痛瘙癢—高磷血癥是CKD 5期患者嚴(yán)重瘙癢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2并廣泛見于患者皮疹

8、 更常見的，患者主訴與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的癥狀—它們通常是尿毒癥癥狀1，如： 疲乏氣短納差惡心嘔吐睡眠障礙,,Lederer E. Hyperphosphatemia. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/241185-print. Narita I, et al. Kidney Int. 2006;69(9):1626-1632.,高

9、磷血癥的治療? 限制磷攝入(＜1000mg/d) – 磷廣泛的存在于食物中，很難嚴(yán)格控制? 充分透析 – 持續(xù)性不臥床腹透可能優(yōu)于血透? 必要時(shí)采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù) – 很少采用? 選擇性維生素D受體激動劑（VDRA） 使用磷結(jié)合劑 – 為大多數(shù)ESRD患者采用 含鋁/鎂的磷結(jié)合劑副作用多 碳酸鈣及醋酸鈣可

10、補(bǔ)充鈣，又可降低血磷 但耐受性及依從性差，高鈣血癥 非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）,增加透析充分性,增加透析膜面積增加透析次數(shù) 5/W or QD延長每次透析時(shí)間增加血液透析濾過(HDF）--2次HD+1次HDF對于低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者，應(yīng)使用更低濃度的透析液透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L,低磷低鈣飲食,首先要限制磷的攝入，一般每日不超過800-1000mg。嚴(yán)格的低磷飲食（

11、每日少于600mg）容易引起負(fù)氮平衡，且飲食乏味，患者的順應(yīng)性差，HD患者給適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食（1.0-1.2g/kg/d），食蛋應(yīng)棄蛋黃。忌食富含磷鈣的食物，如奶類蛋類，蝦皮等。［1］［1］梅曉蓉.維持血液透析患者高鈣及高磷血癥的護(hù)理體會［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(7):423-424.,烹飪降磷方法：,水煮法：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。飲食中的磷可減少50%,注意少

12、食富磷食物,生果類及硬殼果類:所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆類:大豆類、粟米、薯片、薯?xiàng)l、菠菜。雜豆類：蠶豆等。菌類:冬菇、香菇、蘑菇。肉類:動物內(nèi)臟如腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓，牛仔肉，沙丁魚，連骨吃魚，魚子，蝦米，鯉魚，魷魚。奶類和制品:奶昔、布丁、奶油、干酪等。谷類：全麥殼類、麩皮、燕麥等。其他:蛋黃、朱古力、燉品、肉湯，加工食品，火腿腸，三明治，漢堡，碳酸飲料如可樂等。資料來源：ICL加工食物

13、 LP，St.Louis,MO 63141;http://www.perfperformancelp.com,藥物降磷 含鈣制劑,血鈣濃度<2.38mmol/l碳酸鈣長期服用增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，使用受限。,藥物降磷 含鋁制劑,血清磷>2.6mmol/L，僅作短期治療（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆。,藥物降磷 新型磷結(jié)合劑,碳酸鑭與磷的結(jié)合最佳 P

14、H3-5，結(jié)合力>95%。攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能。幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉和便秘。1. Pennick M et al. J Clin Pharmacol. 2006;46(7):738-746; 2. Pennick M et al. Poster presented at: 36th Annual Meeting of the American S

15、ociety of Nephrology (ASN); November 12-17, 2003; San Diego, CA. 3. FOSRENOL® Prescribing Information.,藥物降磷 新型磷結(jié)合劑,司維拉姆（非鈣非金屬的鈣結(jié)合劑）不引起高鈣血癥和鋁中毒?？膳c活性維生素D合用，更好的控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效的控制血清磷水平?？梢种浦苄跃S生素的吸收。胃腸道

16、反應(yīng)：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便秘和消化不良等。價(jià)格昂貴Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) 152-60.,鈣磷結(jié)合劑治療的注意問題,飲食控制是治療的基礎(chǔ)。鈣磷結(jié)合劑一定要混在食物中應(yīng)用，不要空腹服用。血清鈣>2.38mmol/L不要應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑。含鋁的結(jié)合劑應(yīng)用時(shí)間不要超過4周。司維拉姆和鑭制劑的結(jié)合劑都有便秘，必要時(shí)合用緩瀉劑。,我學(xué)到