鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎

1、1,2024/3/5,1,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎,,2,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約有50％對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，

2、而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。,概述,3,重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因,4,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果,概述,5,在實(shí)驗(yàn)性失血性休克動(dòng)物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時(shí)內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿

3、中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increas

4、ed sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,6,,,中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜實(shí)踐及機(jī)械通氣期間不舒適感覺(jué),7,,,,王宇,馬朋林,劉京濤, 等. 疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國(guó)多中心臨床研究,來(lái)自中國(guó)的調(diào)查(31個(gè)ICU),8,心理不良事件,病人是否感到害怕？,9,心理不良事件,病人情緒

5、變化,10,心理不良事件,是否發(fā)生心理不良事件？ 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項(xiàng)即可,11,心理不良事件,轉(zhuǎn)出ICU 后是否好轉(zhuǎn)？,12,ICU環(huán)境因素,噪音 醫(yī)護(hù)操作,(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等),No place is more phobic than ICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！,我們成了恐怖分子 ?!,

6、13,,,機(jī)械通氣重癥患者無(wú)鎮(zhèn)靜方案：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,14,機(jī)械通氣--無(wú)鎮(zhèn)靜？,丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU428例患者進(jìn)行資格評(píng)估，納入140例預(yù)期機(jī)械通氣>24 h的成人重癥患者按1:1 隨機(jī)(非盲)接受：無(wú)鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對(duì)照組)(20 mg/mL propofol輸注48 h, 隨后1 mg/mL咪達(dá)唑侖)每日中斷

7、鎮(zhèn)靜，直至清醒 兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5 or 5 mg)主要終點(diǎn)：28天里無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間,15,無(wú)鎮(zhèn)靜 --縮短ICU留住時(shí)間,16,無(wú)鎮(zhèn)靜 —縮短住院時(shí)間,17,鐘擺又?jǐn)[回來(lái)了 !?,結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護(hù)理患者比=1:1患者發(fā)生不安時(shí)增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5 or 5 mg)提示：警惕過(guò)度鎮(zhèn)靜！,18,我們?cè)摵稳ズ螐?19,,成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)

8、踐指南CCM，2013；41（1）：263-306,20,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,21,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、疼痛和鎮(zhèn)痛,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢體運(yùn)動(dòng) 肌肉緊張度 機(jī)械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機(jī)患者的語(yǔ)言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).,22,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈(IV)阿片類(lèi)藥物(opioids)做為治

9、療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類(lèi)藥物療效相同(C)。,23,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類(lèi)藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,24,,The Balance of Analgesia, Sedation, and Paralytics to promote

10、comfort,,Consciousness/Sedation,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,25,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,26,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,27,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,28,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員， 拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎 6 非常躁動(dòng)

11、需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令， 但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床

12、5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,29,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無(wú)法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,30,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,對(duì)于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測(cè)也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動(dòng)抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。,31,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

13、,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,32,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無(wú)需進(jìn)行每日喚醒,33,Prevalence of ICU Delirium,50-80% 機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄20-50% ICU輕病人發(fā)生譫妄美國(guó)：每天超過(guò)40000 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄10% 患者在出院時(shí)仍遺留譫妄癥狀 Ely EW ICM 2001;27:1892-900 Be

14、rgeron N.ICM 2001;27:859-64 Ely EW JAMA 2001:286.2703-2710 Thomason J.Crit Care 2005:9:375-381 McNicoll L. JAGS 2003:51:591-98 Ely EW CCM 2004;32:106-112 Ely EW CCM 2001;

15、29.1370-79 Ely EW JAMA 2004;291:1753-1702 Micek S et al. CCM 2005;33:1200-85 Peterson J JAGS. 2006;54(April),34,ICU 譫妄,“Delirium as a predictor of mortality in mechanically ven

16、tilated patients in the intensive care unit”,Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-1702,Of 275 patients, 51 (18.5%) had persistent coma and died in the hospital.Among the remaining 224 patients, 183 (81.7%) developed deliriu

17、m at some point during the ICU stay.,35,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）,36,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）,37,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）,注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。,38

18、,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,39,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,40,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,41,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,42,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,43,理想的鎮(zhèn)靜藥,無(wú)呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短無(wú)藥物之間的相互作用反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效

19、應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴(lài)肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚。,44,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,45,譫妄 & 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,46,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,右美托咪定（dexmedetomidine ）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停