阿維a在皮膚科的

1、阿維A在皮膚科的應(yīng)用,廣東省皮膚性病防治中心顧有守,眾所周知，維生素A是正常增殖和分化所必需，可用來治療一些角化性皮膚病，但所用劑量需超出生理量的20~60倍，故不良反應(yīng)大。為此，對(duì)其分子結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良而獲得多種在結(jié)構(gòu)上類似的化合物，統(tǒng)稱為維生素甲酸。,維甲酸的類藥物應(yīng)用于皮膚科已有50年歷史，它的問世代表了皮膚病現(xiàn)代療法中的一個(gè)里程碑。為許多難治性皮膚病提供了新的有效的治療途徑。被譽(yù)為近半個(gè)多世紀(jì)來應(yīng)用于皮膚科治療中最重要的三大發(fā)現(xiàn)

2、之一。目前合成的維甲酸類化合物已超過2500種，但在臨床上有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的不到10種。,可將維甲酸分為三代：第一代：1、全反式維甲酸（包括維胺脂） 2、13—順維甲酸第二代：1、阿維A酯 2、阿維A第三代：1、芳維甲酸乙酯 2、貝扎羅汀 3、他扎羅汀 4、阿達(dá)帕林,維甲酸分類,

3、是指空腹給維甲酸引起維生素甲過多癥的每日最低劑量與引起50%乳頭瘤消退的維甲酸量之比，主要反映藥物的不良反應(yīng)與療效間的關(guān)系。幾種最主要的維甲酸的治療指數(shù)如下：全反式維甲酸 0.213—順維甲酸 0.5阿維A 2.0芳維甲酸乙酯 2.0,維甲酸的治療指數(shù),一、影響細(xì)胞的增殖與分化：對(duì)上皮細(xì)胞的增殖過程有雙向調(diào)節(jié)作用。使正常上皮

4、細(xì)胞的有絲分裂周期縮短，從而使上皮增殖；對(duì)過度增殖的上皮則抑制其增殖，使其正?；ｋp上皮細(xì)胞的分化功能亦有雙向調(diào)節(jié)作用，可使正常上皮向化生粘膜樣上皮方向分化，對(duì)增殖的上皮組織可促進(jìn)表皮的終末分化過程?？傊?，它可使其角化和分化的過程正?；?。,維甲酸的作用機(jī)制,二、免疫調(diào)節(jié)作用：在細(xì)胞和體液免疫中有多重的作用。小劑量有免疫刺激作用，大劑量有免疫抑制作用?？奢o助抗體產(chǎn)生，增加皮膚中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)目和抑制淋巴細(xì)胞增殖。三、抗皮脂分泌的作用：

5、可使皮脂腺的基底細(xì)胞成熟過程延長，皮脂腺細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致皮脂合成減少。,四、抗炎作用：抑制中性粒細(xì)胞游走，損傷單核細(xì)胞的功能，抑制花生四烯酸及其代謝物的產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生白三烯，阻礙溶酶休釋放，抑制皮膚中膠原酶的產(chǎn)生。五、抑腫瘤作用：能改變基因的表達(dá)抑制脫羥酶活性，抑制細(xì)胞色素P450/A/的表達(dá)，抑制AP—1的途徑。六、抗黑素作用：抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素形成，降低黑素在角質(zhì)形成細(xì)胞中的轉(zhuǎn)移過程。七、抗光老化作用：抑

6、制膠原酶活性，使膠原纖維的降解減少。,維甲酸類藥物的主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),,,,,,,,,,,,,,阿維A和阿維A酯藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),,,,,,,,,,,,總之，與阿維A酯相比，阿維A藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是生物利用度高（平均達(dá)72%），半衰期短（平均50小時(shí)），不易在組織蓄積，阿維A酯的劑量降低約20~30%，即為相當(dāng)?shù)陌⒕SA劑量。,阿維A的臨床應(yīng)用,一、治療銀屑?。喊⒕SA是美國FDA批準(zhǔn)的系統(tǒng)治療銀屑病的三種第一線藥物（另兩種為MTX和環(huán)孢素）

7、中最安全的一種。反應(yīng)最好的是膿瘡型銀屑病，其次為紅皮病型銀屑病.再次為斑塊狀銀屑病,對(duì)關(guān)節(jié)病型銀屑病反應(yīng)欠佳，需聯(lián)合用藥。,具體的用法為：對(duì)膿瘡型銀屑病，所用起始是偏大（0.5~0.6 mg/kg/d）,一般在1周內(nèi)起效，控制病情后減量維持；對(duì)紅皮病型銀屑病，因大劑量所引起的皮膚粘膜不良反應(yīng)可能會(huì)使病情加重，故可從較小劑量開始（0.3~0.5 mg/kg/d）,其起效時(shí)間稍慢,一般在2周以上.當(dāng)患者耐受后再加量,控制病情后逐漸減量; 斑

8、塊狀銀屑病所用劑量偏小,一般≤30mg/d,維持3-6個(gè)月.,對(duì)頑固的斑塊狀銀屑病,阿維A可與其他藥物聯(lián)合使用,如外用糖皮質(zhì)的激素、維生素D衍化物、他扎羅汀、地蒽酚、煤焦油以及PUVA、NBUVB、UVB等，也可和環(huán)孢素、羥基脲等系統(tǒng)藥物合用，可減少藥物的劑量，以達(dá)到增加療效，減少不良反應(yīng)的目的。對(duì)銀屑病甲病，可用小劑量阿維A（10 mg/d）6個(gè)月，可使75~90%患者的甲病好轉(zhuǎn)。,二、無菌性膿胞性皮?。簩?duì)掌跖膿皰病，角

9、 層下膿皰病，連續(xù)性肢瑞皮炎和皰疹樣 膿皰病等均有良好的效果。個(gè)人的經(jīng)驗(yàn) 其療效超過既往常用的DDS，秋水仙堿、 四環(huán)素、MTX、雷公滕等藥物，為治療 上述疾病的第一線藥物。,三、治療角化異常性皮膚病：可用于治療魚 鱗?。ò▽影鍫铘~鱗病、表皮松解性 角化過度型魚鱗病、性聯(lián)遺傳性魚鱗 ?。?、進(jìn)行性對(duì)稱性紅斑角化癥、毛囊

10、 角化病、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、掌跖 角化病、汗孔角化癥、可變性紅斑角化 癥、毛發(fā)苔蘚、表皮疣狀痣等均有一定 的療效。,四、治療皮膚腫瘤：阿維A 1mg/kg/d 治療蕈 樣肉芽腫有效，如與PUVA、電子束照射 聯(lián)合應(yīng)用療效更好，與IFNа－2B使用效 果好。也可作為鱗癌、基癌、黑素瘤的 輔助治療。對(duì)癌前期病變，如光線性角

11、 化、砷角化病、粘膜白斑、角化棘皮病 和鮑溫樣丘疹病等有效。故可預(yù)防皮膚 癌腫的發(fā)生。,五、治療病毒性疣：包括扁平疣、尋常疣、跖疣、疣狀 表皮發(fā)育不良、巨大型尖銳濕疣等。六、其他皮膚?。喊ㄆつw型紅斑狼瘡，硬化性苔蘚， 移植物抗宿主病，結(jié)節(jié)性癢疹，結(jié)節(jié)病，皮膚淀粉 樣變，硬皮病，環(huán)狀肉芽腫，先天性厚甲，先天性 外胚葉發(fā)育不良，黑棘皮病，Groves病，

12、肢瑞角化 性彈力纖維病。副腫瘤性肢瑞角化癥，Reiter病， 穿通性毛囊炎，克爾里病，脂溢性角化，白色萎 縮，融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病、蟲蝕狀萎縮，斑狀萎縮 IgA天皰瘡，皰疹樣皮炎等。,阿維A的不良反應(yīng)與不良把應(yīng)第一代維A酸相似，但較后者為?。ㄒ蛑委熤笖?shù)大），主要有：1、皮膚和粘膜：唇裂，唇炎，口干，干眼，結(jié)膜炎，脫發(fā)，鼻干，鼻出血，甲周炎，干皮癥，瘙癢，紅斑和瘀斑；2、肌肉骨骼：

13、骨早熟性閉合、骨肥厚、韌帶鈣化、骨和關(guān)節(jié)痛、肌痛、兒童出現(xiàn)骨骼提前閉合，且不可逆；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲勞、頭痛、眩暈、性格改變；4、眼：眼刺激、眼球痛、視力下降、復(fù)視；5、胃腸道反應(yīng)：納減、惡心、腹痛、消化不良；,6、肝功改變：肝酶輕中度增高，發(fā)生率14~28%；7、血脂升高，以引起甘油三酯升高為主；8、致畸：包括小耳、無耳、面骨發(fā)育異常、腦積水、小腦和腮弓缺陷等；9、造血系統(tǒng)：偶有白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少或增加。其中

14、1，6，7，8短期治療即可發(fā)生，而長期服用累積所致的副作用主要是骨骼和韌帶鈣化。,對(duì)不良反應(yīng)的處理對(duì)策,對(duì)皮膚和粘膜不良反應(yīng)，可外用護(hù)膚霜、保溫霜、避免戴隱形眼鏡、中藥麥冬湯、生脈飲等也可試用。加用維生素E800mg/d 可使皮膚粘膜炎，鼻出血、脫發(fā)甲變化、肌痛和關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率降低；也可預(yù)防膽固醇和甘油三酯水平上升及引起肝損害；為防止畸形，原認(rèn)為在停藥3個(gè)月后才能考慮妊娠，現(xiàn)因考慮阿維A在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為阿維A酯，故應(yīng)在停藥后2年內(nèi)嚴(yán)格

15、避孕；對(duì)長期服藥考慮應(yīng)定期攝X光片，以觀察骨骼情況。不良反應(yīng)多與藥物用量有關(guān)，除骨骼系統(tǒng)影響為不可逆性外，余均可在停藥后消失。定期檢測(cè)肝功能和血脂。,藥物的相互作用,維生素A合用易引起高維生素A綜合征；與四環(huán)素合用，可增加假性腦瘤的危險(xiǎn)性，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、頭昏和視力障礙等；與糖皮質(zhì)激素合用，也可能會(huì)有這一反應(yīng)；與MTX合用可增加肝臟毒性；與環(huán)孢素合用是安全的，且可防止環(huán)孢素引起的腫瘤或癌前期病變，但兩者均可增加病人