馬愛群心力衰竭治療趨勢

1、心力衰竭發(fā)病機制及治療措施變化趨勢,馬愛群西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,提 綱,一、基于病理生理學的心力衰竭治療靶點二、心力衰竭發(fā)病機制研究變化趨勢三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢,一、基于病理生理學的心力衰竭治療靶點,當代臨床應用的治療靶點,1、神經內分泌紊亂學說---減少心力衰竭死亡率2、負荷心肌病學說---已經在應用，但是缺乏循證醫(yī)學證據3、血流動力學學說---用于心力衰竭急性期癥狀的控制4、心肌收

2、縮不協(xié)調---CRT5、心律失常（起搏心肌?。?--器械治療6、腎功能不全---血液凈化7、水鈉潴留、電解質紊亂---對癥治療8、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）---對癥治療,1.1、內分泌紊亂學說,（1）、拮抗神經內分泌因子及細胞因子過度激活 1）RASS系統(tǒng) ACEI、ARB 2）交感神經兒茶酚胺系統(tǒng) ß-受體阻滯劑 3）醛固酮系統(tǒng)

3、 醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑 4）抗利尿激素 抗利尿激素V2受體拮抗劑 （2）、補充神經內分泌因子之不足？ 1）r-BNP---僅僅應用急性血流動力學紊亂,金三角,RASS,黃金搭檔,B-B,ALD,1.2、負荷心肌病學說,該學說有兩個核心內容：心臟重建和能量饑餓（1）、器官水平的心臟重建 目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性治療靶點，拮抗過度激活

4、的神經內分泌因子都可以改善心臟的重建；（2）、細胞水平的能量饑餓 1）目前尚無改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學試驗 2）中醫(yī)中藥,1.3、血流動力學學說,指導急性血流動力學紊亂期治療（1）收縮力下降 -------強心藥物： 1） 毛地黃 2）增加cAMP類藥物

5、 3）鈣離子 增敏劑（左西孟旦） （2）外周阻力增加 -------擴張血管 1）NO供給藥物 2）a-受體阻滯劑 3）其他：肼苯噠嗪、ＣＣＢ,1.4、心肌收縮不協(xié)調,目前尚無治療藥物，主要是器械治療CRT--適應癥：EF≤35%，無論臨床心臟功能狀態(tài)評估如何，有下列之一者：（1）LBBB+QRS ≥1

6、50ms（最佳效果）（2）QRS ≥150ms（3）LBBB+QRS ≥ 130 ≤150ms,1.5、心律失常,心動過速，起搏心肌病 （1）----減慢心率1）ß-受體阻滯劑2）毛地黃 （2）預防猝死----ICD適應癥： 1）二級預防： 心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有惡性心律失?；蜮缽吞K病史患者 2）一級預防：無心力衰竭癥狀、EF≤35%，心肌

7、梗塞40天后、DCM,1.6、腎功能不全,不論腎功能不全性質血液濾過治療適應癥：（1）腎功能不全，特別是伴高血鉀者（2）難治性心力衰竭（3）頑固性水腫（4）電解質紊亂,1.7、水鈉潴留,（1）利尿劑治療適應癥： 容量負荷過重,1.8、治療心力衰竭目前基礎治療藥物及其變化：,（1）四類基礎藥物仍然保留：?利尿藥；?血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；?β-受體阻滯劑（

8、Beta Blockers）；?地高辛仍然是其基礎治療藥物。 （2）新增加：?醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；?肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；?ω-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids） （3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時建議：?依伐布雷定（Ivabradine）；?血管緊張素II受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑 LCZ696（Sacubitril沙庫比曲/纈

9、沙坦、ARNI阿麗、Entresto）。,1.9、對其他藥物治療評價,（1）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動；（2）抗凝不作為常規(guī)治療措施， 包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。（3）無適應癥時禁止使用他?。?statin ）。（4）有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素。（5）對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（I類）抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非

10、甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。（6）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應用（非毛地黃類）正性肌力藥物。,1.10、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）,機制尚未明確，治療靶點不明,探索之中,小結：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程,中醫(yī)中藥？%,二、心力衰竭發(fā)病機制研究趨勢,（一）完善現(xiàn)有理論尋找新靶點,1、深化內分泌失衡學說，尋找新靶點： 內皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A）2、根據機械信號傳遞過程尋找新靶點

11、1）、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細胞內 Ca2+濃度和心肌能量代謝。2）、微管解聚劑：秋水仙素類藥物3）、其他：細胞骨架調節(jié)劑,（二）、探討心肌細胞分子結構變化 根據生物學意義尋找新靶點,1、預防、治療心力衰竭心律失常：逆轉心力衰竭時離子通道表達譜的重構，矯正復極儲備（Repolarization Reserve）異常之QT間期延長，治療心律失常。2、增加性質收縮性能：

12、改善心肌收縮蛋白及其相關調節(jié)蛋白表達譜。3、改善能量代謝：脂肪酸代謝↓，葡萄糖代謝↑，改善能量代謝細胞器及其相關調節(jié)蛋白的功能。,（三）、調節(jié)免疫異常，尋找新靶點,心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程。目前已經發(fā)現(xiàn)新型免疫調節(jié)劑芬戈莫德（FTY720）具有逆轉心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心室重構的功能。這種同時作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能，得益于與人體內源性物質鞘氨醇-1-磷酸（S1P）類似的結

13、構以及分布全身各個部分的相同的作用受體。外源性S1P類似物的補充，能夠抑制心室重構，改善心衰，使我們對人內源性S1P在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產生興趣。,（四）、遺傳學背景在心力衰竭發(fā)病機制中的作用 ---精準醫(yī)療的曙光,隨著大數(shù)據和高通量技術的發(fā)展1、解決遺傳學背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過程中的關系，已經成為可能，缺乏的是可以長期隨訪的隊列人群2、基于遺傳學背景的藥物治療已經成為可能。3、基于遺傳學背景的心力衰

14、竭病因精準診斷、預后精準判斷已經成為可能。,（五）生力軍---中醫(yī)中藥？,1、優(yōu)勢 整體觀念 多靶效應 歷史悠久2、是理論的繼承還是再建？3、結果評價標準？4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點,三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢,1、初始心肌損傷因素的針對性治療,1）、心力衰竭的初始心肌損傷因素的針對性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關研究嚴重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類型，充

15、分評價存活心肌的范圍及數(shù)量,冠狀動脈病變類型是選擇最佳治療策略的關鍵。3）、心肌梗塞后血運重建治療策略能否預防心力衰竭的發(fā)生尚需進一步研究。我們和歐洲研究結果令人鼓舞。,2、注重病因治療和預防：,1）、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降； 2）、治療重心前移，針對危險因素的治療。3）、阻止心力衰竭各期轉變 ：,A期控制心力衰竭的危險因素,B期心臟結構變化尋找控制向C期轉變的因素,C期癥狀

16、出現(xiàn)期目前心力衰竭治療均停留此,D期終末期缺乏研究和有效治療措施,,,,缺,缺,3、由群體統(tǒng)一治療方案向個體精準治療轉變,1、基于循證醫(yī)學（Evidence-based medicine）群體評價 1）、傳統(tǒng)觀念（改善癥狀）→ → 現(xiàn)代理念（改善預后）； 2）、專家經驗 → →循證醫(yī)學證據（大型、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗）2、基于遺傳學背景的個體精準醫(yī)療,謝 謝！指縫太寬