麻醉中如何處理惡性高熱

1、惡性高熱（Malignant Hyperthermia，MH）,,定義,惡性高熱（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾病。它是一種亞臨床肌肉病，即患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以

2、控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。,可怕之處,惡性高熱是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的常染色體顯性遺傳疾病。國外報道的死亡率（5-10%），國內(nèi)死亡率70%以上。,好發(fā)于哪些人群？,惡性高熱以先天性疾病如特發(fā)性脊柱側(cè)彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等多見，在其它外科疾病中也有散在報道； 據(jù)國外報道，成人發(fā)病率為1/50,000，小兒為1/15,000；男性發(fā)病多于女性； 據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，我國惡性高熱共有36例，

3、死亡率：71.4%。高于國外報道的死亡率（5-10%）。,發(fā)病機(jī)制是什么？,發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為其本質(zhì)是骨骼肌內(nèi)漿網(wǎng)鈣釋放通道的異常。惡性高熱易感者的骨骼肌細(xì)胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒、低氧血癥，高熱和酸中毒可使肌細(xì)胞膜通透性增加，鉀、鈣等離子和肌球蛋白及一些酶自肌

4、細(xì)胞溢出，引起高鉀、心動過速或心律失常、高鈣、肌紅蛋白尿及CPK、LDH等酶類明顯增加。隨后，病人血鉀、血鈣降低，肌肉水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、DIC、腎功能衰竭及心力衰竭。最終病人可能死于惡性高熱復(fù)發(fā)、DIC及非特異性器官損傷，如心力衰竭、腎功能衰竭等。,發(fā)病誘因,１家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合導(dǎo)致惡性高熱的發(fā)生，半數(shù)病人的家族史中可發(fā)現(xiàn)曾有麻醉的意外死亡或麻醉期間體溫的異常增高。２易于誘發(fā)惡性高熱的藥物，最常見的是氟烷和琥珀膽堿。此

5、外，甲氧氟烷、恩氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚、乙醚、環(huán)丙烷、三氯乙烯、三碘季銨酚、右旋筒箭毒堿、利多卡因和甲哌卡因等也有誘發(fā)惡性高熱的臨床報道。3惡性高熱病人及其家屬常患有肌肉疾病，如先天性骨骼肌畸形、因肌力失衡而引起的脊柱側(cè)彎、前凸、后凸，以及肌肉抽搐、瞼下垂、斜視等。除麻醉外，某些情況也可激發(fā)惡性高熱，例如在肌肉運(yùn)動后或炎癥感染，甚至激怒時即可出現(xiàn)高熱癥狀。,,據(jù)報道有許多疾病伴發(fā)時，發(fā)生惡性高熱的危險性增加。但在許多病例中，這種

6、相關(guān)性并不十分明確。然而當(dāng)病人患有下列疾病時，最好按惡性高熱易感者進(jìn)行處理。,,1.Duchenne肌營養(yǎng)不良和其他肌?。ㄈ鏢chwartz-Jampel綜合征、Fukuyama遺傳性肌營養(yǎng)不良、Becker肌萎縮、周期性麻痹、肌腺苷酸脫氨酶缺乏等）。2.King-denborough綜合征，表現(xiàn)為侏儒癥，智力發(fā)育遲緩，肌肉骨骼異常。3肌肉中心核病變。,,4神經(jīng)安定藥惡性綜合征（NMS），與應(yīng)用神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥有關(guān)，有許多惡性高熱的相同表

7、現(xiàn)。在NMS典型發(fā)作約24~72小時，表現(xiàn)與惡性高熱相似的高代謝狀態(tài)，包括高熱、自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、肌肉僵硬、橫紋肌溶解。肌酸激酶和肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高，病死率接近30%。治療除應(yīng)用丹曲林外，苯二氮類和多巴胺的拮抗藥以及非去極化肌松藥可減輕肌強(qiáng)直。NMS和惡性高熱的確切關(guān)系尚不清楚，但有些患NMS的病人有發(fā)生惡性高熱的危險，應(yīng)用所有的麻醉藥時都應(yīng)監(jiān)測惡性高熱有無發(fā)生（如體溫、呼氣末二氧化碳張力），但不必預(yù)防性地使用丹曲林。,臨床表現(xiàn),典型臨

8、床表現(xiàn)是什么？（1） 突然發(fā)生的高碳酸血癥； （2） 體溫急劇升高，可達(dá)45℃～46℃； （3） 骨骼肌僵直；,,臨床表現(xiàn)多種多樣，從輕微癥狀到典型的暴發(fā)型急性危象，主要取決于麻醉用藥、病人年齡、環(huán)境等因素。,早期表現(xiàn),（1）注射琥珀膽堿后肌僵硬：最初見于咬肌呈攣縮狀態(tài)，以致氣管內(nèi)插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌，使關(guān)節(jié)不能活動。若術(shù)前用顛茄類藥物，更易發(fā)生。（2）心動過速和其他心律失常：在未給琥珀膽堿的易感者，最先出現(xiàn)的為心

9、律失常，以心動過速為最常見，其次為室性早搏。麻醉過程中出現(xiàn)任何不能解釋的快速性心律失常，都應(yīng)考慮到惡性高熱的可能。（3）呼吸增快：也是最早出現(xiàn)的征象。（4）皮膚改變：潮紅，發(fā)熱。（5）血壓波動：最初升高，以后下降。,晚期表現(xiàn),(1）全身骨骼肌僵硬。（2）高熱：常超過41 oC，與所用麻醉藥物有關(guān)，如同時使用琥珀膽堿和氟烷，體溫上升最快，每5分鐘升高1~2oC。（3）皮膚表現(xiàn)：呈大理石樣花紋狀，發(fā)紺。（4）凝血障礙：廣泛滲血。

10、（5）左心室衰竭表現(xiàn)：急性肺水腫。,,急性發(fā)作后表現(xiàn)（1）肌肉疼痛，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，并有肌肉腫脹，以后出現(xiàn)肌無力。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：昏迷、驚厥，甚至可遺留一些身體缺陷如四肢麻痹、失明、耳聾等。（3）腎功能障礙：少尿、甚至無尿，尿素氮和肌酐升高。（4）有些病人雖度過急性危象期，但數(shù)小時后可因再次發(fā)作而死亡。以上是典型的暴發(fā)型臨床表現(xiàn)，但臨床上暴發(fā)型并不常見，據(jù)統(tǒng)計僅占6.5%。臨床上更多見的是不全型，只有以上的幾種表現(xiàn)；還有的

11、為輕型，只有注射琥珀膽堿后出現(xiàn)咬肌痙攣。但有咬肌痙攣并不都是)MH的表現(xiàn)，據(jù)報道咬肌痙攣的病人經(jīng)肌活檢證實為)MH的約占50%。若同時伴有CPK升高，則可能性增加到80%以上。,臨床上如何診斷“惡性高熱”？,（1） 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) （2） 結(jié)合相關(guān)的化驗檢查（主要是磷酸肌酸激酶和肌紅蛋白） （3） 排除下列可能導(dǎo)致高代謝狀態(tài)的原因：甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、感染、輸血反應(yīng)和某些非特異性誘發(fā)藥物反應(yīng)如神經(jīng)安定綜合癥等： 　結(jié)合

12、以上三方面，可臨床診斷“惡性高熱”，值得注意的是：確診惡性高熱還需咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗,如何確診“惡性高熱”？,咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗是目前篩查及診斷惡性高熱的金標(biāo)準(zhǔn)。對有（或可疑）有惡性高熱家族史的患者，應(yīng)盡可能地通過肌肉活檢進(jìn)行咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，一邊指導(dǎo)麻醉用藥及麻醉方案的制定。 接受檢查的對象包括臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級親屬、麻醉中出現(xiàn)咬肌痙攣者。（非MH國人離體骨骼肌收縮的正常值

13、，咖啡因濃度2mmol/L時肌張力改變小于0.2g，3%氟烷通氣10分鐘后肌張力改變小于0.5g）　　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在已經(jīng)可以進(jìn)行該項檢查。,對該病進(jìn)行基因檢測的意義是什么？,盡管惡性高熱是一種遺傳性疾病，但惡性高熱致病基因的尚不完全明確，因此目前還不能通過基因檢測的方法明確診斷；但是對確診（通過骨骼肌收縮試驗）的患者進(jìn)行基因檢測，尋找基因突變，如果在其親屬中發(fā)現(xiàn)相同的基因突變，則其親屬可以診斷為惡性高熱易感者； 北京協(xié)和醫(yī)院

14、麻醉科已經(jīng)建立基因檢測的方法，并成功檢測出1個惡性高熱家系的基因突變。,有治療的特效藥物嗎？,丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機(jī)制是通過抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。但不影響神經(jīng)肌肉接頭的功能，對骨胳肌纖維膜電活動無影響。,,在使用丹曲洛林治療時，應(yīng)盡早靜脈注射丹曲洛林，以免循環(huán)衰竭后，因骨骼肌血流灌注不足，導(dǎo)致丹曲洛林不能到達(dá)作用部位而充分發(fā)揮肌松作用。

15、其副作用包括肌無力、高血鉀、消化道紊亂以及血栓性靜脈炎，另外他與維拉帕米合用時可產(chǎn)生顯著的心肌抑制作用（注意治療MH的心律失常禁用維拉帕米）。此藥在體內(nèi)由肝微粒體酶通過氧化和還原途徑降解，代謝物隨尿和膽汁排出；另有4%以原形從尿中排出。其消除半衰期為6-12小時。配液方法為：20mg丹曲洛林與3g甘露醇溶于60ml注射用水中，每ml含丹曲洛林0.33mg。臨床應(yīng)用時首次劑量按2.5mg／kg從較粗的靜脈快速推注，必要時間隔15分鐘可重復(fù)

16、上述劑量，直至癥狀完全消失，總量可達(dá)10-20mg／kg，一般不超過40mg／kg。為防復(fù)發(fā)可間隔10-12小時再給予2.5mg／kg。如果缺乏丹曲洛林（因其價格昂貴，保存期較短，且目前尚無國產(chǎn)），可在心電監(jiān)護(hù)下給予普魯卡因胺，按15mg/kg的劑量溶于生理鹽水經(jīng)15分鐘靜脈輸注。,,后續(xù)治療（1）防止復(fù)發(fā)，維持丹曲洛林治療，每3小時給予1-2mg/kg靜脈注射，待病情穩(wěn)定以后改用口服丹曲洛林，可持續(xù)數(shù)天。（2）注意液體和電解質(zhì)平衡

17、，及時補(bǔ)充液體和白蛋白。（3）置Swan-GANZ導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓和心排血量，必要時用正性肌力藥。（4）對病人家屬作篩選實驗，以確定是否有易感者。,如何預(yù)防惡性高熱的發(fā)生？,（1）詳細(xì)詢問病史，特別注意有無肌肉病、麻醉后高熱等個人及家族史； （2）對可疑患者，應(yīng)盡可能地通過術(shù)前肌肉活檢進(jìn)行咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，指導(dǎo)麻醉用藥； （3）對可疑患者，應(yīng)避免使用誘發(fā)惡性高熱的藥物； （4）麻醉手術(shù)過程中除了脈搏、血壓、心電圖等

18、常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)監(jiān)測呼氣末CO2及體溫，密切觀察患者病情變化。,惡性高熱發(fā)生后，如何搶救？,（1）一旦考慮為MH時，應(yīng)立即終止吸入麻醉藥，并用高流量氧氣進(jìn)行過度通氣，盡快完成手術(shù)；同時尋求幫助；停止麻醉和手術(shù).靜脈輸注的液體立即更換為不含乳酸的液體。 （2）盡早靜脈注射丹曲洛林；2mg/kg，5-10分鐘重復(fù)一次，總量可達(dá)到10mg/kg，直到肌肉強(qiáng)烈收縮消失、高熱下降為止。 （3）立即開始降溫（包括物理降溫、靜脈輸注冷鹽水、胃內(nèi)冰

19、鹽水灌洗、體外循環(huán)降溫等措施）； （4）盡早建立有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測； （5）監(jiān)測動脈血?dú)猓杭m正酸中毒及高血鉀；給予碳酸氫鈉和過度通氣，將10單位常規(guī)胰島素置于50%葡萄糖液50ml中靜脈推注，以緩解高鉀血癥。但禁用鈣劑，因其可加重MH危象（6）治療心律失常；：可給予普魯卡因胺2~3mg/kg，在監(jiān)測心電圖的情況下靜脈注射，必要時重復(fù)注射，但禁用利多卡因，因其可加重MH發(fā)作。 （7）根據(jù)液體出入平衡情況輸液，適當(dāng)應(yīng)用升壓藥

20、、利尿藥等，以穩(wěn)定血流動力學(xué)，保護(hù)腎功能； （8）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用； （9）手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，以確保病人安全度過圍術(shù)期；,搶救成功后，我們還需做什么？,病情穩(wěn)定后，應(yīng)取患者肌肉標(biāo)本進(jìn)行骨骼肌收縮試驗明確診斷，并進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測，對其家屬進(jìn)行檢查，篩選出易感者。對于易感者可制定合適的麻醉方案，避免惡性高熱的發(fā)生。 惡性高熱可再次復(fù)發(fā)，初次搶救成功并不意味著最終的成功。需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，以確保病人安全度過圍術(shù)期。,搜到幾個

21、搶救成功的案例，大家分享,協(xié)和醫(yī)院：2005年5月 患者男性,62歲，因“胃癌”行胃癌根治術(shù)，ASA分級：Ⅱ級。術(shù)前化驗檢查未見異常，家族史無特殊；麻醉用琥珀膽堿及異氟醚。誘導(dǎo)后6小時發(fā)現(xiàn)心電圖ST壓低、SpO2 降至90%，進(jìn)一步監(jiān)測發(fā)現(xiàn)ETCO2高至120mmHg，此時患者大汗淋漓，腋溫39.6?C,臨床診斷為惡性高熱。在立即采取下列緊急處理措施的同時取腹直肌做咖啡因－氟烷骨骼肌離體收縮試驗及肌肉的神經(jīng)病理學(xué)檢查，并且急查血

22、CK及同工酶、血肌紅蛋白、尿肌紅蛋白等生化指標(biāo)：1、停止異氟醚吸入，純氧(15L/min)過度換氣；2、更換鈉石灰，更換麻醉機(jī)；3、物理降溫（戴冰帽、輸注冷鹽水、腹腔及膀胱冰鹽水沖洗）；4、改為全憑靜脈麻醉：得普利麻40～50mg/h泵入；5、橈動脈直接測壓，測血?dú)猓╬H7.276, PaCO240.2mmHg, K+5.0mmol/L, SBE-7.4）；6、給予速尿、5%NaHCO3搶救30分鐘后，離體骨骼肌收縮試驗確

23、診該患者為MH患者，繼續(xù)搶救處理； 3小時后，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，體溫正常，轉(zhuǎn)入ICU。,,患者相關(guān)化驗檢查顯示骨骼肌溶解：血肌紅蛋白最高至9000 ng/ml（正常值為15～61 ng/ml）；血磷酸肌酸肌酶最高至8000 U/L（正常值18～198U/L）       基因檢測發(fā)現(xiàn)患者RYR1基因第6724位堿基C突變?yōu)門,所編碼2206位氨基酸由蘇氨酸變?yōu)榧琢虬彼?。?/p>

24、錯義突變在歐洲和北美均有報道。進(jìn)一步分析家系其它成員，發(fā)現(xiàn)其2個子女?dāng)y帶該突變，為MH易感者。術(shù)后病情無明顯變化，1個月后出院。通知患者，其兩個子女為惡性高熱易感者，如需全身麻醉，選擇合適的麻醉方式及用藥，可避免惡性高熱的發(fā)生。,,北京大學(xué)航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科病人資料：　　女 ，44歲，入院2天前在精神病院給予無抽搐電休克治療（在全麻中應(yīng)用琥珀膽堿），手術(shù)后病人體溫達(dá)+40℃，大量出汗，肢體強(qiáng)直，伴吞咽障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以抗炎治療及對

25、癥處理無好轉(zhuǎn)，入我院進(jìn)一步治療. 既往精神分裂癥病史18年，糖尿病病史3年，口服二甲雙胍控制。入院查：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸34次/分，血壓123/65mmHg。大汗淋漓，被動體位，神志模糊，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，心率120次/分，心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。四肢強(qiáng)直，肌張力高。膝腱反射、跟腱反射均較為亢進(jìn)。入院頭CT顱內(nèi)未見異常。,,入院后給予吸氧，鼻飼飲食；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消炎

26、脫水、激素、促醒、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。病程中病人尿少，200毫升－－300毫升/天，呈醬油樣色. 腰穿檢查測壓力220mm水柱，腦脊液常規(guī)生化正常。體溫升高達(dá)42.6℃，血鈉[Na]150mmol/L,血鉀[K]3.77mmol/L，氯 [Cl]112mmol/L，肌酸激酶[CK]9771.8 IU/L,肌酸激酶－MB[CK-MB] 430 IU/L, 尿素[BUN]8.8mmol/L，肌酐[Cr]146umol/L,谷草轉(zhuǎn)胺酶[AST]

27、220IU/L,谷丙轉(zhuǎn)胺酶[ALT][65IU/L, 血肌紅蛋白[MYOGLOBIN]394 ng/mL,尿肌紅蛋白391　ng/mL.綜合臨床表現(xiàn)，考慮診斷為（全麻后）“惡性高熱”. 使用丹曲洛林(Dantrolene /Dantrium)，共3天，100毫克/次，4次/日。復(fù)查血肌紅蛋白83ng/mL, 尿肌紅蛋白6.52ng/mL,肌酸激酶946 IU/L, 肌酸激酶－MB 16 IU/L. 停藥1天后病人再次出現(xiàn)體溫增高，下肢

28、僵硬，心率增. 再次應(yīng)用丹曲洛林，50毫克/次，4次/日，共3天。至2周后肌酸激酶91 IU/L肌酸激酶－MB 19 IU/L,血常規(guī)正常?；颊吒邿岷棉D(zhuǎn)，體溫正常，強(qiáng)直改善，痊愈出院。,,上海長征醫(yī)院麻醉醫(yī)生按麻醉常規(guī)為其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管，突然病人出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直，腿部抽筋一樣肌肉瞬間失去了彈性，無法動彈。幾乎是同時，所有的監(jiān)測系統(tǒng)都報告了 “異?！报D―血?dú)猓憾趸挤謮焊哌_(dá)83﹒6 mmHg，Ph為7.10；心率180次/分，體溫：

29、38.5℃?！安缓?，惡性高熱發(fā)生了”！經(jīng)驗豐富的麻醉科王成才副教授作出了第一反應(yīng)。    先將體溫控制住，保護(hù)重要臟器功能！容不得片刻猶豫，所有醫(yī)生護(hù)士投入到用冰毯、冰袋、酒精擦身的“戰(zhàn)斗”中。為防止體溫繼續(xù)上升，同時開通幾路靜脈，大量輸注冷凍過的平衡液。半個小時后，患者的導(dǎo)尿管里流出了深茶色的小便。這意味著，被破壞的肌肉組織溶解出的大量肌紅蛋白已進(jìn)入血液系統(tǒng)，并經(jīng)腎臟排泄。相關(guān)檢查數(shù)據(jù)顯示：“血肌紅

30、蛋白”“尿肌紅蛋白”“肌酸激酶”等一系列化驗指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值60倍以上！為了保住腎臟，他們細(xì)心計算小韓體液的進(jìn)入量、排出量，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，采用大量輸注液體的方法將患者血中有毒的肌紅蛋白反復(fù)進(jìn)行稀釋，同時用速尿以保持尿量和5%碳酸氫鈉堿化尿液以防肌紅蛋白堵塞腎小管。過程中有起起伏伏的高熱與嚴(yán)重心律失常及急性腎衰等等。24小時后體溫降至37．2℃，腎功能指標(biāo)正常。血、尿中的肌紅蛋白和肌酸激酶等指標(biāo)也于數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，病人