藥物外滲如何處理

1、腫瘤外科 郭鴻超,滲出 & 外滲,1. 藥物滲出（infiltration of drug）：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。2. 藥物外滲（extravasation of drug）：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。,化療藥物外滲時的基本處理原則：,1. 立即停止藥物注射，保留注射針頭

2、； 2. 回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以 3 ～ 5 mL 為宜； 3. 可選擇性的注入 25 mg 氫化可的松或５mg 地塞米松后，然后拔針； 4. 避免局部按壓； 5. 在滲漏部位皮下多點注射相應(yīng)的解毒劑；,化療藥物外滲時的基本處理原則：,6. 抬高患肢； 7. 根據(jù)所用的化療藥物，進行熱敷或冷敷，或用六合丹、50% 硫酸鎂濕敷； 8. 疼痛劇烈者可用 2% 利多卡因或 2% 普魯卡因局部封閉； 9. 若沒有解毒劑

3、可用 2% 普魯卡因或 2% 利多卡因 2 mL + NS 5 ～ 10 mL 或用 50 ～ 100 mg 氫可局部注射； 10. 密切觀察隨訪，外滲損傷潰瘍一般 3 ～ 10 天發(fā)生，觀察時間不得少于 10 天；,化療藥物外滲時的基本處理原則：,11. 功能鍛練：指導并鼓勵患者進行合理的屈肘、握拳、外展內(nèi)旋運動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮嚴重后果； 12. 出現(xiàn)嚴重的組織損傷或潰瘍時，應(yīng)考慮手術(shù)切除； 13. 將滲漏

4、及處理情況及時記錄并報告醫(yī)生； 14. 上報不良事件。,緊急處理,1.  一旦發(fā)生，立即停止藥物推注或輸注，保留注射針頭；回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以 3～5 mL 為宜；在滲漏部位皮下環(huán)形注射相應(yīng)的解毒劑再拔針 ； 2. 抬高患肢 24～48 h，避免局部受壓，促進血液回流，減少局部組織腫脹； 3. 根據(jù)所用的化療藥物進行熱敷或冷敷或 50% MgSO4 濕敷； 4. 疼痛劇烈者可用 2% 利多卡因

5、100 mg 或 2% 普魯卡因 2 mL + 地塞米松 5 mg 局部封閉； 5. 功能鍛練：指導并鼓勵患者進行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮等嚴重后果； 6. 密切觀察，外滲損傷潰瘍一般 3～10 d 發(fā)生，觀察時間不得少于 10 d。 局部外敷的選用,,,藥物滲出（藥物外滲）臨床判斷,冷敷& 熱敷,藥物性質(zhì)不同處理方法也不同,藥液對組織刺激性小、容易吸收的：可以用熱敷，或用 95% 的酒精

6、持續(xù)濕敷，50% 的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退，用熱敷促進擴散吸收。,,2. 藥液對組織有刺激性：冷敷或保溫。為了抑制藥物在細胞內(nèi)代謝，可用冷敷，須在 6 h 內(nèi)進行，24 h 后熱敷。但血管收縮藥則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高，以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。,3. 對于高滲液滲漏：首先是采取用利多卡因 2 mL 加地塞米松 5 mg 加生理鹽 7 mL 進行局部封閉，每天 1 次，共 3 ～ 5 天。用山莨菪堿

7、針劑外敷，外敷一次的時間最好不超過半小時，每天 3 ～ 4 次。,注意：,1. 高滲液的外滲是不能夠用硫酸鎂和酒精的。硫酸鎂和 95% 的酒精本身就是高滲液體，只能用于血管通透性高而引起的外滲，對高滲液滲漏者，可加重組織脫水。,2. 高滲液如 20% 甘露醇、10% 葡萄糖酸鈣外滲，如超過 24 h 不可熱敷，此時局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進行熱敷使溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會加速組織壞死。,特殊藥物外滲的處理：,①

8、 血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素：可用 5 mg 酚妥拉明加生理鹽水 20 mL 局部封閉，或用 10 mg 山莨菪堿加生理鹽水 1 mL 配成 0.5% 的稀釋液濕敷。,② 去甲腎上腺素：同多巴胺的處理方法，不能使用 50% 的硫酸鎂濕敷（因其是高滲液，可使細胞脫水，加重組織壞死）。,,③ 刺激性藥物：如葡萄糖酸鈣、氯化鈣、七葉皂甙，可用 50% 的硫酸鎂濕熱敷 3 ～ 4 次/d（硫酸鎂只能用于因血管通透性高引起的外滲）或

9、0.5% 的利多卡因封閉。,,,,,鈣劑外滲后，如何處理？,1. 抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。2. 鈣劑外滲后宜熱敷。3. 用 0.25%～0.5% 普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。具體方法：用 1% 普魯卡因 2 ml+生理鹽水 2 ml～5m1 或 1% 普魯卡因 2 ml+地塞米松 5 mg+生理鹽水 2 ml-5 ml 局部

10、封閉。,鈣劑外滲后，如何處理？,4. 局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。5. 鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而使血管擴張。用 50% 硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。6.TDP 燈局部照射，具有消腫、止痛，減少

11、滲液、活血化瘀等作用，達到消炎去腫的目的。,特殊藥物外滲的處理：,④ 氯化鉀：可用 1% 普魯卡因做局部封閉，50% 的硫酸鎂濕敷。,⑤ 20% 甘露醇外滲：可用 25% 的硫酸鎂濕敷 24 ～ 48 小時使腫脹消退。,⑥ 靜脈炎：水膠體透明貼、金黃散加蜂蜜、新鮮土豆片、白蘿卜片外敷等，效果不錯。,化療藥物外滲  冷敷熱敷各有選擇,熱敷  藥物：長春新堿和鬼臼類。 方法：應(yīng)滲出后立即熱敷 30 ～ 60 分鐘，水溫

12、 40℃ 左右，接著在 24 小時內(nèi)間斷熱敷，每小時熱敷 15 分鐘（記?。喝鐘W沙利鉑以及長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱等不要冷敷）。對于長春堿、長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱等藥物在發(fā)生外滲后的 24～48 h 內(nèi)每天至少 4 次熱敷，每次 15 ～ 30 min。局部加熱可使血管擴張，促進藥物分布和吸收， 并抬高患肢，避免局部受壓。 原理：局部溫熱敷可以引起血管擴張，加快外滲藥物的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所

13、致皮膚傷害。早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。,化療藥物外滲  冷敷熱敷各有選擇,冷敷   藥物：其他化療藥物。 方法：注射部位間斷冰敷 24 小時，滲出后立即冷敷 30 ～ 60 分鐘，接著在 24 小時內(nèi)每小時冷敷 15 分鐘（記?。哼@里只有奧沙利鉑、長春新堿和鬼臼類是熱敷，其他的是冰敷。）冷敷須在 6 小時內(nèi)進行，24 小時后熱敷。 原理：局部冷敷可使血管收縮、

14、組織細胞代謝率下降, 可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥物攝取減少，以達到減小滲漏范圍的目的。,,3. 濕敷  長春新堿、柔紅霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、足葉乙甙外滲后（24 h）可選用 50% 硫酸鎂濕敷，以促進液體吸收。 解毒劑的選擇  1. 環(huán)磷酰胺、長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇  局部注射透明質(zhì)酸酶 300 u + 生理鹽水 2 mL，透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織

15、中的透明質(zhì)酸，從而使?jié)儼l(fā)生率減少了 50%。 2. 氮芥、順鉑、絲裂霉素、更生霉素、放線菌素  選擇皮內(nèi) / 皮下注射硫代硫酸鈉（其中絲裂霉素外滲可以局部涂抹二甲亞砜，可抑制炎癥反應(yīng)和預(yù)防組織壞死）。 3. 蒽環(huán)類  首選解毒劑右丙亞胺、右雷佐生（已批準用于治療蒽環(huán)類抗生素靜脈注射給藥時的外漏），此外并可局部涂抹二甲亞砜。 4. 阿霉素、長春花堿、長春新堿  可局部注射 8.4% 碳酸氫鈉 5 mL

16、 + 地塞米松 5 mg，減少藥物與 DNA 結(jié)合，減少炎癥反應(yīng)。,,提醒：冰敷、熱敷后，局部用 50% 硫酸鎂濕敷或喜療妥外涂及微波治療，也可局部黏貼水膠體敷料。對外滲部位應(yīng)持續(xù)觀察，按藥物外滲護理單內(nèi)容及時做好記錄。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可請外科或傷口小組會診，做清創(chuàng)處理。 外滲原因多  預(yù)防在先不可忘,,1. 發(fā)皰性：嚴重，滲漏后可引起局部組織壞死。 藥物：蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素類（柔紅霉素、

17、放線菌素 D、絲裂霉素、光輝霉素等）、生物堿類（長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。 2. 刺激性：中度，滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無組織壞死。 藥物：卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。 3. 非發(fā)皰性：輕度損害，無明顯發(fā)皰或刺激作用。 藥物：環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門冬酰胺酶等。 注：靜脈部位的疼痛或灼傷、紅腫、不能回血、輸液的

18、性質(zhì)改變，在不能肯定是其他原因所致時，任何一個這樣的主訴或體征都應(yīng)考慮為外滲的癥狀。,,一般處理 有時，患者在輸注當時并沒有外滲的表現(xiàn)，而在之后卻出現(xiàn)了紅腫疼痛并有水皰。下面通過一個病例來展示筆者的處理經(jīng)過。 患者男，78 歲。診斷：1. 急性淋巴細胞白血病復(fù)發(fā)；2. 腦膜白血??；3. 類固醇性糖尿?。?. 高血壓病。 2017.06.21 經(jīng)左前臂淺靜脈留置針輸注鹽酸伊達比星，局部無紅腫外滲。 2017.06.24 經(jīng)左前臂淺

19、靜脈留置針輸注長春地辛，局部無紅腫外滲。 2017.06.28 發(fā)現(xiàn)左前臂局部紅腫，范圍 2.5 cm*3.0 cm，且表面見兩個水皰。外滲傷口如下圖所示。自訴左前臂陣發(fā)性觸痛，NRS 評分 2 分。予以局部予聚維酮碘消毒、喜療妥軟膏外涂處理。 2017.06.29 責任護士評估時，發(fā)現(xiàn)局部水皰已破潰，紅腫面積達 5 cm*6 cm。,長春地辛,,,根據(jù)患者的病情（化療后，粒細胞缺乏，合并感染），筆者建議改用藻酸銀敷料 + 水膠體透明

20、貼換藥。 聚維酮碘消毒，待干后用生理鹽水棉球清洗。局部用藻酸銀敷料覆蓋，外用水膠體敷料（視滲出情況選用潰瘍貼或透明貼）固定，抬高患肢。如下圖。 2017-06-30 患者訴左前臂刺痛較前一天減輕。查體可見左前臂局部紅腫減輕，觸痛消失。傷口局部情況見下圖。 2017-06-30 復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù) 0.1×109/L，中性粒細胞百分比 15.9%，淋巴細胞百分比 55.7%，血紅蛋白 69 g/L，血小板計數(shù) 20

21、15;109/L。 CRP：C 反應(yīng)蛋白 1.88 mg/L。,,2017-07-03，第 2 次換藥，可見左前臂局部紅腫范圍縮小，創(chuàng)面新鮮，觸痛消失。繼續(xù)按第一次換藥方法處理，改用藻酸銀敷料 + 水膠體透明貼。患者自訴在用生理鹽水清潔創(chuàng)面時尚有疼痛感覺。 2017-07-05，第 3 次換藥。注意在去除藻酸銀敷料前先用生理鹽水濕潤，然后再慢慢去除，可用無菌剪刀去除皰皮。本次換藥方法及敷料同第 2 次?；颊咦栽V在用生理鹽水清潔創(chuàng)面時已

22、無疼痛感覺。 2017-07-07，第 4 次換藥。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，中間尚有約 0.5 cm*1 cm 大小創(chuàng)面未愈合?？紤]到患者皮膚出汗多，血小板低，如果單用水膠體敷料可能吸收滲液的效果欠佳。繼續(xù)按上述方法換藥。 預(yù)見該傷口在下次換藥時將愈合。,,,,,,,,,如何局部封閉？,方法 1：輸液外滲時的封閉，只需把麻藥注射到皮下及筋膜。,方法 2：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，適用于上肢大范圍液體外滲。,方法 3：用 12 號注射針刺破皮膚及筋膜，

23、打若干個孔，利于液體外滲，無菌敷料包扎防止感染。這也是最有效的方法。,護理干預(yù)措施,（1）輸注前告知輸注上述這些高危藥物時，要向患者及家屬說明注意事項，取得患方的配合。在血管選擇上，避開關(guān)節(jié)等易“跑水”的部位，化療、搶救時使用靜脈留置針或深靜脈置管，防止藥物外滲。（2）勤巡視勤觀察密切關(guān)注輸注部位，認真聽取患者主訴，不能單靠輸液管內(nèi)有無回血來判斷。（3）正確判斷有無外滲觀察注射部位有無腫脹，如外滲，按壓可有凹陷或有張力無彈性。

24、詢問患者有無脹痛。,護理干預(yù)措施,（4）藥物外滲的正確處理◎發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥！◎藥物對組織刺激性小、容易吸收的，可熱敷，50%硫酸鎂濕熱敷，促進擴散吸收。◎冷敷是為了抑制藥物在細胞內(nèi)代謝，但須在6h內(nèi)進行，24h后熱敷。但對長春新堿和血管活性藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患肢抬高，以利局部腫脹的吸收。,護理干預(yù)措施,◎局部封閉：0.9%Ns5ml+地塞米松+利多卡因，在紅腫皮膚邊緣呈點狀或扇狀封閉。邊退邊注射藥物，先把外滲區(qū)周

25、邊封閉起來，Qd,持續(xù)3-5天?！蜥槍π蕴幚恚貉苁湛s藥，應(yīng)用熱敷，從而促進藥物吸收，盡快消腫。高滲藥，立即停藥，冷敷，局部封閉?；熕幬?，根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗劑。,護理干預(yù)措施,◎水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，讓水皰自然吸收；大皰，應(yīng)在嚴格消毒后，用針頭在水皰邊緣穿刺，將水皰的液體吸收，情況嚴重的，應(yīng)由傷口造口?？谱o士會診，跟蹤處理?！蛲饪铺幚恚罕Ｊ丿煼o效者，潰瘍形成，請整形外科會診處理。圖

26、片中已然形成骨筋膜室綜合癥和張力性大皰，已經(jīng)到了外科住院治療的指證，如不正確做出處理，會給患者造成不可彌補的損害。,護理干預(yù)措施,骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開減壓術(shù)，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合?？捎梅彩苛旨啿妓伤商钊?，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應(yīng)用游離皮片移植閉合傷口