新生兒常用藥物外滲后的處理

1、,刺激性藥物外滲后的處理 血液內(nèi)科 程龍霞,,新生兒科常用需防外滲藥物及預防外滲和處理方法 新生兒科,,新生兒輸液常見并發(fā)癥,靜脈炎滲出,靜脈炎,定義：局部靜脈壁的化學炎性反應或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線。靜脈炎評估標準：

2、美國靜脈輸液護理學會（INS）建議使用以下標準：0級——無臨床癥狀1級——紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可以有可無，皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物。2級——紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物。3級——紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上形成紅線，皮膚下能觸及條索狀物。,概念,藥物外滲是指藥物輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中導致引起滲漏性損傷的藥物包括一些直接或間接地損傷靜脈和周圍組織

3、，導致靜脈炎或軟組織損傷發(fā)生的藥物 。據(jù)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%~6%。,法律、法規(guī)?。?！,我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。,,+ +,,,藥物外滲分類,,血 管 收 縮 藥,血管刺激性藥物,,高 滲 性 藥 物,,,常見藥物外滲分類,10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣 、氯化鉀、濃氯化鈉,20%甘

4、露醇、10%NS、50%葡萄糖、脂肪乳劑、 復方氨基酸、碳酸氫鈉、營養(yǎng)液,多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等,藥物外滲的主要原因,理化因素,藥物外滲的主要原因,理化因素 包括輸液時環(huán)境的溫度，輸液中不溶微粒的危害，溶液輸入量、壓力、針頭對血管的刺激等都可能導致藥物外滲。,藥物因素 由于藥物刺激性大，PH值與血液不符，藥物濃度過高，以至于滲入血管，或是藥物輸注速度過快等原因，使得血管超出其自身承載能力，血管

5、壁變薄，藥物自血管滲出，造成局部潰爛。,患兒自身因素,由于新生兒無自主意識， 不能按需要制動，且血 管細小，充盈度差、尤 其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如 新生兒休克、硬水腫時，血管通透性增強。,醫(yī)護人員技術因素,1、靜脈穿刺技不熟練2、血管選擇不當。3、穿刺成功后，針柄固定不牢4、禁止同一部位反復穿刺,藥物外滲損傷的分期,,Ⅰ期局部組織炎性反應期,Ⅱ期靜脈炎性反應期,Ⅲ期組織壞死期,局部

6、皮膚 紅潤 腫脹 發(fā)熱 刺痛無水皰和壞死,滲漏后2～3天，沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅，疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱。,局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱 血管 外露或伴感染,滲出分級,,,,,,0度,Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,無任何臨床癥狀,皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛,皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛,皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直

7、徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕度-中度疼痛，可能伴麻木感,,Ⅳ度,皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于15厘米，循環(huán)障礙，中度-重度疼痛,,,,,,,,,,,防范于未然,預防措施,1 、在輸注刺激性藥物前一定要向患者說明注意事項，取得患者的配合。選擇比較粗直的血管，搶救病人時避免選擇下肢靜脈（循環(huán)差），化療、搶救時應使用靜脈留置針，以減少多種藥物同時用增加對血管的刺激，防止

8、藥物外滲 。2 、做到勤巡視注射部位，不能只看有無回血來判斷，曾有報道過因前期未引起重視導致壞死病例的 。,預防措施,3 、如何判斷是否外滲：首先觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性；對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。擠壓針管有無回血時，最好針頭保持水平位，切記不應針尖翹起擠壓針管 。4、只要出現(xiàn)藥物外滲，必須進行處理，但應根據(jù)正在輸入的藥物性質(zhì)采取措施，否則會造成更大的

9、傷害。,,外滲損傷發(fā)生的時間,藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時間差異，與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生,藥物外滲局部臨床表現(xiàn),高滲性的藥物外滲開始腫脹、疼痛 、 紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色 黑色,去甲腎上腺素外滲,血管活性藥 數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 刺痛 燒灼痛 約8-10h變性壞死,去甲腎上腺素外滲,藥物外滲我們該怎么

10、辦？,,輸液外滲的處理(一),緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑 刺激性藥物滲漏到 血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。,輸液外滲的處理(二),局部封閉方法用41／2 ~ 51／2 針頭，在紅腫皮膚的邊 緣呈點狀或扇狀封閉，邊推藥邊退針進針方法：與皮膚成15~20度為宜注射藥物量：以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進針長

11、以針尖最好在紅腫正中處，使藥物均勻地向四周擴散封閉次數(shù)：根據(jù)情況2~3天封閉1次，一般封閉3~5次,,局部封閉藥物,一般用利多卡因、地塞米松進行封閉治療 利多卡因有擴張血管、麻醉止痛，減少炎癥滲出和促進組織修復的作用；地塞米松有穩(wěn)定生物膜，減少炎性物質(zhì)的釋放，提高組織耐受性和特異性抗炎作用。局部注射解毒劑 多 巴 胺：酚妥拉明5mg+0.9%NS10~15ml 碳酸氫鈉：利

12、多卡因+VitC 脂肪乳劑：利多卡因+透明質(zhì)酸 甘 露 醇：利多卡因+地塞米松 化療藥物：不同類型解毒劑,輸液外滲的處理(三),熱敷：使局部血管擴張，血液循環(huán)速度加快，促進滲漏液的吸收，達到消除腫脹的目的。應用于對血管刺激性較小的一般普通液體的滲漏。如如抗生素類、葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、維生素類等。常用熱水袋和熱水毛巾熱敷，溫度 在50度左右，防燙傷注意：

13、（拔針4h后可行)滲漏超過24h以后，不可熱敷。因此時，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強、細胞耗氧量增加，可加速組織壞死,輸液外滲的處理(四),冷敷：可使局部血管收縮，減輕 局部水腫和藥物的吸收，滅活藥物毒性作用，從而減輕局部組織的損害。應用于血管刺激性較大的化學藥物的滲漏（局部產(chǎn)生無菌炎性反應）。如柔紅霉素、表阿霉素等。常用冰袋冷敷，滲漏后應早期用，防凍傷。,,輸液外

14、滲的處理(五),理療微波 15-30分鐘/次 ， 2次/天超短波 30 分鐘/次 1次/天， Ⅱ Ⅲ期傷口換藥后進行,輸液外滲的處理(六),50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。,輸液外滲的處理(七),0.5%的654-2溶液濕敷 如多巴胺的滲出 方法：654-2

15、10mg+0.9%NS10ml配制成654-2溶液外敷，一次的時間最好不超過半小時，因為血管長時間的過度的擴張會反射性的收縮，所以一般一次不超過半小時，每天3-4次敷。,輸液外滲的處理(八),馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,輸液外滲的處理(九),水泡的處理（小水泡）對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用

16、碘伏消毒，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）,脂肪乳外滲 -1,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸 注部位造成局部毛細血管或組織阻 塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引 起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等,,,,,,,,脂肪乳外滲-處理,局部用酒精擦敷皮膚部位，擴張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸?？纱偈蛊は戮植康臐B出液或血液加快擴散而利于吸收，為避免局部組織壞死。方法：用NS20ml+地塞米松10mg

17、+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。,,甘露醇外滲-1,甘露醇在快速滴入時易刺激局部 產(chǎn)生疼痛，嚴重者引起靜脈炎， 大量滲透至皮下則可引起局部組 織的壞死 。所以在 輸入甘露醇時 應先評估血管。盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在同一部位靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細胞浸潤和纖

18、維組織增生等病理改變。,甘露醇外滲-2,連續(xù)2天使用同一靜脈滴甘露醇其靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。在使用套管針靜滴甘露醇時，應同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預防和減少靜脈炎的發(fā)生。,甘露醇外滲的處理 -3,一般處理：一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時應選擇熱濕敷。用50 %硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組

19、織腫脹面積,2 h 更換1 次。將洗凈的馬鈴薯切成3 mm～5 mm 薄片外敷于液體外滲處,外敷面積稍大于組織腫脹面積,6 h 更換1 次。,,血管收縮藥,去甲腎上腺素,如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等,方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml， 取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕 敷30m in,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。 濕敷時間均為3~7d。(用654—2藥物熱敷或一般熱敷),,1. 多

20、巴胺注射液靜點后，小靜脈痙攣。    處理方法：用50℃左右的熱水袋熱敷靜脈輸液針頭上方，5例小靜脈痙攣患者均有不同程度的緩解。 2. 多巴胺注射液外滲皮下組織，局部出現(xiàn)紅腫。    處理方法：用酚妥拉明注射液左局部封閉，對如有較輕的水泡用龍膽紫圖涂于水泡處，暴露患處，1周左右治愈。,3. 護理  1 選擇合適的血管

21、 輸液前應充分評估患者的血管條件，避免上述藥物外滲的因素，如有可能應建立中央靜脈通道.或選擇彈性好、回流通暢的血管。勿在同一部位反復穿刺，避免使用血運莘或有病變部位的血管。如已發(fā)生滲漏，不應在該處遠端再行靜脈穿刺。  2 選擇合適靜脈 正確選擇靜脈，有計劃地使用靜脈，由遠端至近端，盡量使用留置針，選擇直、較粗、彈性好的血管  3 切忌在同一部位反復穿刺，以免因為血管受到損傷而導致藥液外滲。

22、  4提高穿刺技術 加強基本技能訓練，提高靜脈穿刺技術，避免穿破血管。對脆性血管可采用小力度、小角度、緩慢平行進針、見回血不再進針的方法。  5 穿刺針具的選擇 因金屬針不可彎曲，易刺破血管，故應盡可能使用靜脈留置針。   6 妥善固定 穿刺成功后用透明敷料覆蓋穿制處，以便于觀察，并妥善固定好穿刺肢體，避免因肢體移動導致針頭穿破血管。 

23、60; 7 拔針后用無菌干棉簽壓迫5—10分鐘，以免有藥物外滲。   8 對于肢端循環(huán)不良的病人，應該嚴密監(jiān)測，注意藥液外滲、外漏的可能性。,4.封閉時護理    在使用酚妥拉明注射液時，在對靜脈造成外滲，外漏封閉過程中，應注意一下幾點： 1 把握封閉時機，對使用多巴胺注射液的患者，護理人員對其注射部位應該嚴密觀察，若發(fā)現(xiàn)注射部位或者沿著穿刺靜脈走

24、向處皮膚蒼白，患者自訴疼痛，應該立即更換注射部位，對滲漏處進行封閉，最遲不得超過滲漏后的12小時。  2 講究封閉方法，一般用酚妥拉明注射液5mg，稀釋于10ml—20ml生理鹽水中，作局部浸潤注射，若用50%硫酸鎂行局部熱敷，效果更佳。  3 注意用藥的劑量對小范圍的滲漏，注射5mg酚妥拉明緩釋液即可對滲漏面積較大，范圍較廣的患者，可以加大劑量，或3-6小時局部浸潤注射一次，直至皮膚顏色

25、回復正常為止。  4 對于患者應該做好耐心細致的解釋工作，講解局部封閉的重要性，以取得患者合作。,4 總結(jié)    多巴胺是受體興奮劑，持續(xù)滴人多巴胺后，若局部血管藥物濃度>5/zg/(公斤體重·分鐘)，連續(xù)用藥時間較長，刺激局部血管收縮，可長時間發(fā)生痙攣，引起缺血缺氧，靜脈壁也可因缺血缺氧而通透性進一步增加，導致藥液滲漏。多巴胺滲漏后引起皮膚血管收縮，局

26、部組織血液循環(huán)障礙，導致組織缺血缺氧而發(fā)生皮膚蒼白，甚至局部組織壞死。當藥液濃度低，外滲藥物相對較少，藥物對局部皮膚血管的收縮作用較輕時，用熱敷的方法就可緩解血管收縮而引起的血液循環(huán)障礙，從而防止局部皮膚組織發(fā)生蒼白和壞死。而當藥液濃度大，血管細，針頭粗的情況下，藥液對血管的刺激相對較大，藥液外滲現(xiàn)象也易發(fā)生 ，藥液外滲后對皮膚血管的收縮作用也較重，從而使局部皮膚組織發(fā)生嚴重的血液循環(huán)障礙而導致皮膚蒼白甚至組織壞死。此時，僅用濕熱敷的方

27、法不能改善局部癥狀。酚妥拉明是短效的非選擇性受體阻滯劑，能夠拮抗多巴胺的收縮血管作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力，改善局部血液循環(huán)，能夠有效的對抗多巴胺收縮血管而引起的血液循環(huán)障礙。因此，用酚妥拉明作局部浸潤封閉可以防止因血液循環(huán)障礙而造成局部皮膚及組織的蒼白和壞死?？捎梅油桌?5~l0)mg加0.9 氯化鈉(5～10) ml在外滲區(qū)域作浸潤封閉，應在藥液外滲后12小時內(nèi)進行封閉處理，有效預防皮膚組織壞死。 

28、   總之，在臨床使用多巴胺的過程中，應該重視藥物外滲會引起的不良后果，以預防為主，加強觀察和護理，一旦發(fā)生滲漏現(xiàn)象，應及時采取有效措施，防止發(fā)生外滲部位皮膚及組織壞死，避免給患者造成不應有的痛苦。,注意：,不能用50%硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，注意：高滲液的外敷是不可用硫酸鎂和酒精的.因為硫酸鎂本身就是高滲液體,只能用于血管通透性高而引起的外敷.對于高滲液滲漏者,可加重組織脫水。對于持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺

29、時，應用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強的藥物。,鈣劑外滲,鈣劑外滲處理,（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙.（3）局部濕敷復方丹參注射液，為中醫(yī)活血化瘀能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強心、耐缺氧、鎮(zhèn)

30、靜、抗炎、抑菌等作用。（4）用50 %硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2 h 更換1 次。因此這些都是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。,,,大家有沒有注意到：高滲液的外敷是不可用硫酸鎂和酒精的.因為硫酸鎂本身就是高滲液體,只能用于血管通透性高而引起的外敷.對于高滲液滲漏者,可加重組織脫水。而甘露醇和鈣劑也屬于高滲液，為什么卻能用硫酸鎂濕敷？ 因為硫酸鎂外敷的主要機理是為了拮抗鈣離子，而鈣離子是平滑